LA CICATRISATIOIN PULPO-DENTINAIRE
Introduction :
Il est actuellement acquis que l’organe dentaire plus précisément le complexe pulpo-dentinairea d’importantes capacités de défense (potentiel dentinogénétique), qui nous permettent de garder la organe dentaire vivant.
L’évolutiondes matériaux et des techniques(les coiffages) rend actuellement possible en cas d’agression (carie, traumatisme, exposition iatrogénique) une réparation et un scellement étanche du complexe pulpodentinairequi minimise la percolation bactérienne afin de maintenir la vitalité pulpaire.
1)Rappels
–Le complexe pulpo-dentinaire
Le complexe pulpo-dentinaire comporte deux parties:
– l’une minéralisée : la dentine
– l’autre non minéralisée : la pulpe dentaire.
La dentine et la pulpe ont la même origine mésenchymateuse. Mais en plus de leur relation
embryologique, elles ont également des relations histologique et fonctionnelle. Ainsi, la principale fonction de la pulpe est la production de dentine qui, quant à elle, joue un rôle de protection pour les tissus pulpaires.
La dentine entoure la pulpe et contient les prolongements cytoplasmiques de certaines cellules pulpaires : les odontoblastes. Du fait de leur proximité anatomique, la dentine et la pulpe réagissent de façon interdépendante aux influences de l’environnement : tout ce qui affecte la dentine se répercute au niveau de la pulpe, et inversement.
2)facteurs étiologiques de l’agression pulpaire
La pulpe peut être endommagée ou se nécroser à cause de trois processus :
2.1. Caries dentaires
la pulpe dentaire pourra s’enflammer, puis se nécroser à la suite de la progression d’un processus carieux. Cette évolution peut être stoppée par des traitements adéquats (coiffages, traitements de restaurations).
2.2. Les traumatismes
Certaines cellules pulpaires notamment les odontoblastes peuvent être détruites par :
1-un traumatisme direct,
2-un échauffement au cours du fraisage de la dent,
3- l’exposition de la pulpe en cours de préparation.
Il est rare que la pulpe soit entièrement détruite par ces agressions, et même si des douleurs sont présentes, la pulpe pourra habituellement cicatriser dans les semaines qui suivent, tant que les bactéries et leurs toxines ne sont pas susceptibles d’atteindre le tissu pulpaire endommagé. Comme pour tous les autres tissus conjonctifs du corps humain, la réponse pulpaire face aux agressions est l’inflammation. La pulpe a cependant une particularité, comparée aux autres tissus conjonctifs, qui est d’être totalement entourée par de la dentine y compris les prolongements odontoblastiques. Des agressions telles que le processus carieux ou les restaurations dentaires vont agir à la fois sur la dentine et la pulpe.
LA CICATRISATIOIN PULPO-DENTINAIRE
3) Capacités de défense du complexe pulpo-dentinaire
Les capacités défensive du complexe pulpo-dentinaire face aux différents irritants physiques, chimiques ou bactériens sont représentées par:
1- la pression intra-pulpaire, qui est d’environ 14 cmH_O, est supérieure à la pression extérieure de la dent. Cette surpression interne tend à repousser le fluide vers l’extérieur et limite ainsi l’entrée de bactéries et des toxines.
2- la couche des odontoblastes dans la pulpe représente la deuxième ligne de défense. Les stimuli externes augmentent à la fois l’apposition de dentine péritubulaire dans les tubules et
l’apposition de couches dentinaires supplémentaires, ce qui réduit la perméabilité et augmente
la distance jusqu’à la pulpe.
3- sous la couche odontoblastique se trouve une zone richement vascularisée qui permet la
fonction d’élimination des substances pénétrant dans la pulpe, via les tubules dentinaires,
ces substances sont éliminées des tissus interstitiels par la micro-circulation. Ce processus permet d’éviter une accumulation toxique de ces substances dans le tissu pulpaire.
4) Mécanismes de défense de l’organe pulpo-dentinaire
4.1.face à la carie
Lors du processus carieux, la déminéralisation du tissu dentinaire s’accompagne d’une libération initialementde molécules dans la dentine (parmi ces molécules, se trouvent de nombreux facteurs de croissance et notamment ceux de la famille TGF-).
Ces facteurs libérés pourraient cheminer à travers les tubuli vers le parenchyme pulpaire, et stimuler les cellules odontoblastiquesqui se mettent à sécréter la dentine tertiaire.
Si la carie progresse lentement, une couche de dentine réactionnelle sera synthétisée par les odontoblastes primaires au niveau de la jonction dentine-pulpe.
Si la carie progresse rapidement, la lésion provoque la mort desodontoblastes, dans ce cas la pulpe se défend par formation d’une dentine réparatrice secrétée par desnéo-odontoblastes, issus de la différenciation des cellules souches de la pulpe dentaire.
Mais cette dentine est synthétisée tardivement (après quelques dizaines de jours) et de façon lente.
NB : L’inflammation pulpaire augmente significativement lorsque la lésion est située à moins de 0,5 mm de la pulpe. Plus les bactéries parviennent en grand nombre dans la pulpe, plus les mécanismes de défense risquent d’être débordés.
En effet, la vascularisation limitée de la pulpe ne peut plus apporter un nombre suffisant d’éléments inflammatoires. Les bactéries prolifèrent et deviennent trop nombreuses par rapport au système de défense.
LA CICATRISATIOIN PULPO-DENTINAIRE
4.2.face à un traumatisme
Lors d’un traumatisme entraînant une exposition pulpaire, la première manifestation observée est une hémorragie accompagnée d’une inflammation locale. L’exposition pulpaire est ensuite rapidement recouverte d’une couche de fibrine. Il peut y avoir un bourgeonnement capillaire au niveau de la partie superficielle, puis une prolifération de leucocytes et d’histiocytes. Cette réponse pulpaire permet d’éviter une contamination de la plaie par la salive.
Quarante-huit heures après le traumatisme, l’inflammation pulpaire se limite à 2 mm de profondeur.
Plus l’inflammation progresse, et plus le risque de contamination bactérienne augmente. Il ne
peut y avoir de guérison spontanée de la pulpe.
5) Le mécanisme cellulaire de la cicatrisation pulpo-dentinaire
Les mécanismes impliqués dans la cicatrisation pulpaire spontanée ou après un coiffage sont complexes. Les évènements faisant suite à une exposition pulpaire peuvent être divisés en phase d’inflammation, de prolifération et de remodelage.
a) L’exposition du tissu pulpaire induit une inflammation passagère. Au début, le tissu pulpaire adjacent à l’exposition est caractérisé par des quantités variables d’éléments nécrosés, de cellules de défense et d’hématies extravasées.
b) l’œdème inflammatoire est résorbé par drainage dans le système lymphatique.
c)Les macrophages vont éliminer par phagocytose les résidus nécrotiques et les cellules inflammatoires ayant terminé leur fonction.
d) L’ancien foyer inflammatoire va ensuite être le siège d’une prolifération de nouveaux fibroblastes. Ces cellules synthétisent du collagène et de la fibronectine.
e) les fibres de collagène attirent les sels minéraux nécessaires à la minéralisation de cette matrice extracellulaire, et forment une couche tissulaire minéralisée de structure irrégulière, appelée fibrodentine, qui estnécessaire à la différenciation des odontoblastes de remplacement et à la formation de dentine réparatrice.
Suite à l’arrivée de ces « néo-odontoblastes », de multiples foyers minéralisés vont apparaître et se développer sous forme d’ostéodentine.
L’ostéodentine, appelée ainsi car elle a une structure proche de celle de l’os, contient des inclusions cellulaires et vasculaires. Par la suite, ces foyers de minéralisation à l’intérieur de la pulpe vont fusionner pour former un pont dentinaire.
La dentine réparatrice est synthétisée de façon tardive et lente. Elle apparaît après la différenciation des néo-odontoblastes qui prend environ 20 jours chez l’homme.
Le pont dentinaire est ainsi élaboré en quelques semaines après le coiffage pulpaire direct. Après 3 mois, ce pont dentinaire est visible à la radiographie (Naulin-Ifi, 2005).
6) Vitesse de formation de la dentine réparatrice
Les résultats de Stanley et al. ont montré :
– une dentine tertiaire qui apparait peu avant le 13ème jour post-opératoire,
- un taux de formation le plus élevé entre le 27ème et le 48ème jour. raison de 3,5 um/jour et qui baisse à partir du 48ème jour jusqu’à 0,74um/jour et jusqu’à 0,23 um/jour entre le 72ème et le 132ème jour (4mois et demi)
- Ainsi chez l’homme, deux semaines s’écoulent avant la formation de la première couche de dentine tertiaire.
- A partir du 27ème jour, quand l’activité enzymatique est redevenue normale, commence le maximum d’activitédentinogénétique. Un mois et demi environ aprés l’intervention, la dentinogénése ralentit nettement pour reprendre progressivement sa vitesse normale.
Nb : la réparation pulpaire est possible uniquement en l’absence de processus inflammatoire aigü, c’est-à-dire irréversible, et en présence d’une pulpe ayant un apport sanguin suffisant pour favoriser la guérison.
Conclusion :
Toute irritation de l’organe pulpo-dentinaire entraîne inévitablement une réponse pulpaire dont l’évolution ultérieure dépend non seulement de l’intensité et de la durée de la réaction, mais également de l’état préalable de la pulpe. Quand le stimulus n’excède pas la capacité de guérison de la pulpe, des modifications peuvent apparaître dans le complexe pulpo-dentinaire, incluant la réparation (Pashley,1996).
Comme nous l’avons vu précédemment, la caractéristique anatomique essentielle de la pulpe dentaire est qu’elle est enfermée dans une cavité close rendue inextensible par les parois dentinaires minéralisées. De plus, la vascularisation pulpaire est de type terminale : les vaisseaux entrent et sortent du canal radiculaire par un ou plusieurs orifices étroits au foramen apical. Ces deux particularités confèrent à la pulpe une fragilité accrue vis-à-vis des agressions qu’elle peut subir (Kaqueler et Le May, 1998).
En cas d’irritation, la pulpe dentaire va réagir en développant une réaction inflammatoire appelée« pulpite ». Mais la réparation et la cicatrisation, qui constituent normalement la dernière étape de l’inflammation d’un tissu conjonctif, sont, dans le cas de la pulpe, très inconstantes et toujours limitées (Kaqueler et Le May, 1998).
Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.
Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
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Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.