La chirurgie parodontale Buts-Indications-contre-indications-Classifications
Plan
INTRODUCTION
- HISTORIQUE
- DEFINITION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE
- PLACE DE LA THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DANS LE TRAITEMENT PARODONTAL
- OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE
- INDICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE
- CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE
- CLASSIFICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE
7.1.CLASSIFICATION DE KRAMER 1966
7.2. CLASSIFICATION DE TECUCIANU 1976
7.3. CLASSIFICATION DE SATO 2002
8.PREPARATION DU MALADE POUR LA CHIRURGIEPARODONTALE
9.INSTRUMENTS ET MATERIELS POUR LA CHIRURGIE PARODONTALE
10.CONSEILS ET SOINS POSTOPERATOIRES
11.INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE
12.CICATRISATION
13.MAINTENANCE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
La chirurgie parodontale
Introduction :
Apres l’achèvement du traitement parodontal non chirurgical, qui consiste en une éducation du patient au contrôle du biofilm, une désinfection et un débridement approfondis des surfaces radiculaires, les zones parodontales concernées sont réévaluées. Parfois, un traitement supplémentaire sous la forme d’une intervention chirurgicale est nécessaire en deuxième phase du traitement parodontal, lorsqu’un meilleur accès pour un surfaçage radiculaire complet est requis, ou la correction des défauts anatomiques ou morphologiques est nécessaire. La pose d’implants dentaires peut faire partie de cette phase chirurgicale du traitement.
- La phase du traitement chirurgical :
Cette phase vise à améliorer le pronostic des dents et à améliorer l’esthétique. Dans de nombreux cas, différentes thérapies sont combinées pour atteindre ces objectifs, ou une thérapie peut atteindre plusieurs objectifs telle que la gingivectomie pour améliorer l’esthétique et réduire les profondeurs des poches.
- HISTORIQUE :
Dans le passé, les objectifs principaux de la chirurgie parodontale étaient la suppression des poches d’une profondeur supérieure à 3 mm, et la création de contours optimaux pour les procès alvéolaires et la gencive. Il a été prouvé que ces deux objectifs n’ont pas de valeur pour l’entretien futur des dents en bonne santé et en fonction normale. Ils compliquent le traitement parodontal par la mise à nu défavorable des racines et l’inconfort, et on ne peut plus les considérer comme des objectifs viables. La chirurgie parodontale en elle-même n’a pas de valeur si un contrôle de plaque adéquat ne lui fait pas suite.
De ce fait, l’histoire de la chirurgie parodontale peut être divisée en deux grandes périodes, toutes deux axées sur le symptôme de la maladie : la poche parodontale. La première fut dominée par l’élimination (ou la réduction) de la poche, avec l’utilisation des techniques résectrices. la seconde, est la tentative de régénération du support parodontal perdu fut l’idée essentielle.
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- DEFINITION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
La chirurgie est « une discipline médicale spécialisée dans le traitement par intervention manuelle et instrumentale sur l’organisme ».elle se définit également comme l’art de traiter les maladies ou les blessures à l’aide des mains.
Il apparaît donc que la quasi-totalité des traitements parodontaux pourrait être considérés, par définition, comme « chirurgicaux ». Cependant, la dénomination « chirurgie parodontale » semble définir tous les types de manipulations des tissus durs et ou mous parodontaux incluant une incision avec ou sans élévation d’un lambeau.
3- PLACE DE LA THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DANS LE TRAITEMENT
PARODONTAL :
La chirurgie parodontale ne constitue qu’une partie du traitement parodontal.
Si une intervention est nécessaire, elle n’est exécutée que dans une deuxième phase (corrective) du traitement, après une réévaluation des résultats obtenus. Le patient doit être motivé et un contrôle de plaque adéquat doit être assuré.
4-OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
Avec Sato (2002), on peut résumer ainsi les objectifs de la chirurgie parodontale:
• accessibilité des instruments aux surfaces radiculaires et à l’os sous-jacent
• élimination de l’inflammation ;
• création d’un environnement buccal permettant un contrôle de plaque efficace :
– par l’élimination des poches parodontales ;
– par la correction des défauts gingivaux et de la morphologie osseuse pouvant entraver le contrôle de plaque
– par la réalisation d’amputations radiculaires ou de traitements susceptibles de faciliter la maintenance ;
– par la création d’embrasures accessibles à l’hygiène ;
• régénération des lésions induites par la maladie parodontale.
5-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
-Eliminer ou réduire les poches parodontales.
-Corriger les anomalies muco-gingivales : frein, brides, insuffisance ou absence de gencive attachée.
-Corriger les anomalies esthétiques : hypertrophie gingivale, récessions.
-Eliminer les lésions inter-radiculaires.
-Préparation de l’environnement tissulaire en vue d’une insertion prothétique exemple allongement coronaire..
6-CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
- Contre-indications absolues :
-Chez les patients atteints de cardiopathie sévère, ou d’une hémophilie maligne.
-Chez les patients ayant un risque hémorragique : patient sous anticoagulant ou ayant des troubles hémorragiques sévères (hémophilie, maladie de WILLBRAND)
-Chez les patients ayant leur mécanisme de défense diminué face à l’infection bactérienne (sida, leucémie aigue ……)
-Radiothérapie cervico-faciale.
- Contre-indications relatives:
-Refuser toute intervention chez les patients présentant une hygiène buccale absente, défectueuse ou insuffisante.
-Chez la femme enceinte, il faut éviter la chirurgie pendant le 1er trimestre (risque d’avortement) et dernier trimestre (risque d’accouchement prématuré).
-Chez les sujets souffrant de diabète, néphrite chronique, il faut solliciter l’accord du médecin traitant et pratiquer l’intervention sous couverture antibiotique après stabilisation.
-Lorsque les dents présentent une destruction avancée due à une carie (coronaire ou radiculaire) une parodontolyse avancée nécessitant l’extraction.
Il faut solliciter l’accord du médecin traitant .Dans le cas où la maladie présente un risque infectieux, l’intervention doit se faire sous couverture d’antibiotique.
Les zones tissulaires critiques dans la thérapie de la poche :
Le choix de la technique chirurgicale parodontale en thérapie de poche dépend de l’évaluation de quatre zones tissulaires critiques différentes qui composent la poche parodontale :
. Zone 1 : paroi de la poche des tissus mous
. Zone 2 : surface de la dent
. Zone 3 os sous-jacent
. Zone 4 : gencive attachée.
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7-CLASSIFICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
7.1*CLASSIFICATION DE KRAMER 1966:
-En fonction des tissus concernés :
Zone kératinisée :
*curetage parodontal
*gingivectomie
*gingivoplastie
Zone muqueuse:
*Frénectomie
*Lambeaux
*Greffes gingivales
Zone osseuse :
*Ostéotomie/ostéotomie
*ostéoplastie
*greffe d’os
*substitutions
-En fonction du type de la chirurgie :
*Réparatrice par incision
*Réductrice par excision
-En fonction de la chronologie thérapeutique :
*Intervention immédiate à chaud (abcès)
*Intervention après traitement étiologique
-En fonction du type de cicatrisation :
*Réattache par réparation:
Epithélium jonctionnel long
Adhésion épithéliale ou conjonctive
Pas de néo-cément, néo ligament, peut être un nouvel os
SGD plus profond que la normale
*Nouvelle attache par régénération:
Epithélium jonctionnel court
Néo-cément, néo-ligament, un nouvel os
SGD court.
7.2* CLASSIFICATION DE TECUCIANU 1976 :
-Techniques réductrices :
-tissu gingival gingivectomie
-tissu muqueux frénectomie
-tissu gingival et muqueux les lambeaux muco-periostés.
-tissu osseux ostéotomie
-tissu gingival, muqueux et dentaire traitement des lésions pulpo-parodontales.
-Techniques conservatrices :
-tissu gingival curetage parodontal
-tissu gingival et muqueux lambeaux repositionnés
-tissu osseux curetage des lésions osseuses à 1 à 2 parois et des furcations.
-Technique correctrices :
-tissu gingival gingivoplastie
-tissu muqueux frénectomie
-tissu osseux ostéoplastie
-Technique reconstructrices :
-tissu muco-gingival : lambeau de glissement, greffe gingivale.
-tissu conjonctivo-periosté-osseux lambeau de rotation, greffe osseuse, implants.
7.3* CLASSIFICATION DE SATO 2002 :
1. Curetage à l’aveugle.
2. Gingivectomie.
3. Lambeau:
a. Curetage ouvert.
b. Résection osseuse:
* Ostéoplastie.
* Ostéotomie.
c. Greffe osseuse.
d. régénération tissulaire guidée (RTG):
* RTG avec greffe osseuse.
* RTG sans greffe osseuse.
4. Chirurgie mucogingivale:
a. Augmentation de la hauteur de gencive attachée:
* Autogreffes gingivales libres.
* Greffes gingivales pédiculées.
* Lambeau déplacé apicalement.
b. Recouvrement radiculaire.
* Greffes gingivales pédiculées.
* Lambeaux en croissant déplacés apicalement.
* Autogreffes gingivales libres.
* Greffes de conjonctif enfoui
*RTG.
c. Chirurgie des freins.
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5. Combinaison de plusieurs approches chirurgicales.
8-PREPARATION DU MALADE POUR LA CHIRURGIE
PARODONTALE :
Toute chirurgie est précédée :
*d’un examen clinique et radiologique ;
*des examens de laboratoire habituels (FNS, TP, glycémie) ;
*d’une préparation initiale qui comprend les étapes suivantes :
-Motivation à l’hygiène et enseignement des soins parodontaux personnels ;
-Détartrage et polissage des surfaces dentaires ;
-Extraction des dents jugées irrécupérables ;
-Soins des caries dentaires ;
-Dépose des obturations et des prothèses iatrogènes ;
-Confection des prothèses provisoires fonctionnelles prophylactiques ;
-Traitement de l’occlusion.
*d’une préparation médicamenteuse qui consiste en la préparation d’une prémédication sédative surtout chez les sujets émotifs.
9-INSTRUMENTS ET MATERIELS POUR LA CHIRURGIE PARODONTALE :
L’instrumentation utilisée en chirurgie parodontale est spécifique, elle doit être affutée, stérilisée et adaptée à l’intervention.
Les instruments dont la liste figure ci-dessous sont souvent retrouvés dans un plateau :
*precelles
*miroir à bouche
*sonde exploratrice
*sonde parodontale graduée
*instruments à détartrer (curettes, grattoir……..).
*manche pour bistouris à lames jetables.
*Bistouri : On distingue deux types :
Manuels : avec différents types de lames (11, 12,15)
Electriques : pour plastie gingivale
-lames de bistouri :
- N°15 et N°15c, les plus utilisées
- N°12, pour les régions tuberositaires ou les faces distales de dents postérieures.
- N°11, recommandé pour le drainage d’abcès, elle est utile pour prélever un greffon conjonctif
*ciseaux à gencive.
*pince hémostatique.
*ciseaux à suture.
*fils de suture : 3/0, 4/0, 5/0, 6/0.
-les fils : pour rappel, il existe plusieurs catégories de fils de suture ; résorbables ou non résorbables, monofil ou tressé
Les fils résorbables, quel que soit le matériau, se résorbent par hydrolyse. Ils existent soit à résorption normale (environ 35 jours, ce qui nécessite leur dépose) soit à résorption rapide (entre 10 et 14 jours).
-les aiguilles :la courbure de l’aiguille sera choisie selon l’accessibilité du site .
*pince porte-aiguille.
*les sutures : les sutures sont le dernier temps opératoire de notre acte chirurgical, qui est capital pour la pérennité de tout ce qui a précédé.
*compresse
*sérum physiologique.
*pansement parodontal pour protéger la plaie chirurgicale.
N.B : la chirurgie parodontale mini-invasive est rendue possible grâce à un équipement plus spécifique qui comprend :
*des instruments microchirurgicaux
*des microscopes
*des loupes.
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10-CONSEILS ET SOINS POSTOPERATOIRES :
En chirurgie parodontale, les prescriptions et les recommandations postopératoires sont les
suivantes :
Prendre un antalgique de classe 1 toutes les 4 heures pendant 48 heures puis en fonction
de la douleur.
Faire des bains de bouche à base de chlorhexidine. Les débuter 24 heures après l’intervention et poursuivre matin, midi et soir pendant 7 jours.
Appliquer de la glace sur la face en regard de la zone de chirurgie pendant 20 minutes en
Postopératoire immédiat ce qui permet de sidérer la réaction inflammatoire.
Ne pas interrompre le brossage.
Masser la zone de chirurgie avec une brosse à dent postopératoire avec des poils de
7/100e.
S’abstenir de fumer pendant au moins une semaine.
Préférer une alimentation tiède et molle et éviter tout aliment acide tel que le citron ou le
vinaigre.
L’antibiothérapie n’est pas indiquée à moins que le patient ne présente des indications d’un point de vue médical.
11-INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
-Hémorragies :
Les hémorragies de petite quantité cèdent à la simple pression digitale.
Les hémorragies importantes nécessitent la dépose du pansement et la plaie est saupoudrée de thrombase avant la remise d’un autre pansement.
-Œdème :
Il n’est pas inquiétant, il disparait spontanément en quelques jours, il peut être prévenu par l’application de glace dans les 6 heures qui suivent l’opération.
-Sensibilité à la pression :
elle cède spontanément en quelques jours.
-Complications cellulaires et fièvre postopératoire :
Commandent une antibiothérapie, la dépose du pansement sera exclusivement réservée au drainage éventuel.
-Hyperesthésie dentaire :
après dépose du pansement, elle est fréquente, ce n’est pas une complication mais une simple réaction au curetage cémentaire.
-Préjudice esthétique :
Récession gingivale post-chirurgicale, espace inter-dentaire déshabité, doivent être prévus et contrôlés.
12- CICATRISATION :
-la cicatrisation entraine la guérison d’une plaie.
-elle est présentée par la restauration par régénération sous forme de réattache ou de nouvelle attache.
-la cicatrisation est différente en fonction de l’état pathologique ou physiologique des tissus concernés et en fonction de la nature des interventions pratiquées.
13-MAINTENANCE :
Il est important que le patient sache que le résultat à long terme de la thérapeutique parodontale dépend surtout de sa coopération.
En effet, cette maintenance consistera donc en des réévaluations systématiques, une motivation renouvelée du patient, un renforcement auprès du patient des méthodes d’hygiène bucco-dentaire.
L’absence de traitement d’entretien mènera à l’échec de toute thérapeutique parodontale.
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CONCLUSION :
La place de la chirurgie parodontale dans le traitement des parodontopathies augmente parallèlement à la meilleure connaissance de la pathogénie et des phénomènes cicatriciels.
La chirurgie parodontale trouve son intérêt dans un traitement complet où le parodontologiste et le prothésiste et le patient conjuguent leurs efforts pour un succès réel et durable.
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BIBLIOGRAPHIE :
- Newman.M.G. Newman and Carranza’s Essentials of Clinical Periodontology. Elsevier. 2022.
- Glickmann Parodontologie clinique. Editions Cdp Paris 1983.
- Lindhe.J ; Manuel de parodontologie clinique.EditionsCdp ; 1986
- Bercy.Tenenbaum ;Parododntologie du diagnostic à la pratique De Boeck.Université
- Mattout.p et Mattout.c : les thérapeutiques parodontales et implantaires ; Quintessence International, .2003.
- Sato.N.Atlas clinique de chirurgie parodontale,Quintessence international ;2002.
- Waite-Strahan.Atlas de parodontologie.
Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.