LA CHIRURGIE PARODONTALE

LA CHIRURGIE PARODONTALE

Introduction

Les maladies parodontales sont des maladies cycliques, indolores, progressant dans le temps. Les épisodes aigus, conséquence de l’action conjuguée des produits bactériens et de la réponse de l’hôte, provoquent la destruction progressive de l’alvéole, du cément et de l’appareil d’attache conjonctif. Ceci aboutit à l’approfondissement des poches parodontales et l’apparition des défauts mucogingivaux.

Les thérapeutiques initiales, à elles seules, ne peuvent, dans certains cas, suffire à les traiter et à éviter leur récidive. La chirurgie parodontale demeure le grand chapitre thérapeutique permettant de guérir ou de stabiliser la maladie parodontale. Elle a aussi évolué vers des techniques dominées par deux notions désormais fondamentales :

• L’économie tissulaire
• La reconstruction des structures amoindries ou détruites.

Historique

La chirurgie parodontale a évolué depuis la gingivectomie (l’acte le plus ancien) jusqu’à la chirurgie plastique (concept actuel de la chirurgie parodontale plus esthétique) en passant par les chirurgies des poches (lambeaux), des freins et du vestibule, la chirurgie osseuse et la chirurgie interceptrice (GA).

Définition

Le terme chirurgie désigne “l’acte et l’art de traiter les lésions ou les maladies par opération manuelle”. La chirurgie parodontale est une thérapeutique qui se propose en vue de corriger les conditions gingivales ou osseuses qui sont une entrave à une bonne hygiène bucco-dentaire.

Place de la chirurgie parodontale dans le plan de traitement parodontal

La chirurgie parodontale se fait lors de la phase correctrice pour renforcer le résultat de la thérapeutique étiologique.

Objectifs

Objectifs généraux

Contribuer à la préservation du parodonte en facilitant l’élimination de la plaque et son contrôle, la chirurgie parodontale peut remplir ce but en :

• Garantissant l’efficacité du détartrage et du surfaçage radiculaire.
• Rétablissant l’esthétique et l’architecture gingivale optimale pour le contrôle de plaque exercé par le patient.
• La régénération de l’ancrage parodontal détruit par la maladie.

Objectifs spécifiques

• Créer une voie d’accès (en rendant accessibles les surfaces radiculaires) pour la réalisation du détartrage et du surfaçage radiculaire et d’établir une situation plus favorable au contrôle de plaque : certaines situations peuvent empêcher le contrôle de plaque, telles que les hypertrophies gingivales et les récessions.
• La résolution des problèmes muco-gingivaux.
• Amélioration de l’esthétique.
• L’élimination radicale des poches.
• Réalisation d’amputation radiculaire pouvant améliorer la morphologie, aménagement d’un environnement parodontal compatible avec les actes de la dentisterie restauratrice et des traitements prothétiques.
• Aménagement tissulaire péri-implantaire permettant ainsi une intégration tissulaire optimale.
• Faciliter la régénération des tissus parodontaux.

Classifications

Classification de Kramer 1966

En fonction des tissus concernés

• Zone kératinisée : Curetage, Gingivectomie, Gingivoplastie, ENAP
• Zone muqueuse : Freinectomie, Freinotomie, Lambeaux repositionnés, Greffes gingivales
• Zone osseuse : Ostéotomie/Ostéectomie, Ostéoplastie, Greffes osseuses, Curetage parodontal à ciel ouvert

En fonction du type de chirurgie

• Réductrice avec excision : Gingivectomie, Gingivoplastie
• Réparatrice avec incision : Lambeau d’épaisseur partiel ou total, Incisions postérieures (distal WEDGES)

En fonction du type de cicatrisation

• Réattache par réparation : Est à l’origine d’un épithélium jonctionnel long caractérisé par une adhésion épithéliale ou conjonctive, pas de néo-cément, ni de néo-ligament, peut-être une néoformation osseuse, un sillon gingivo-dentaire un peu plus profond que la normale. Approximativement la même position de l’attache qu’avant l’intervention, souvent apicalement à la position marginale antérieure. La réparation est un processus biologique au cours duquel la continuité des tissus lésés est rétablie par des néoformations tissulaires restaurant incomplètement l’architecture et la fonction du tissu détruit.
• Nouvelle attache par régénération : Est à l’origine d’un épithélium jonctionnel court caractérisé par (néo-cément, néo-ligament, nouvel os, sillon gingivo-dentaire court), approximativement la situation de l’attache la plus coronaire possible (JE\c). La régénération est un processus biologique par lequel la morphologie et la fonction des tissus détruits au cours d’un processus pathologique sont complètement restaurés.

En fonction de la chronologie thérapeutique

• Intervention immédiate : À chaud (abcès)
• Intervention à froid : Après thérapeutique initiale

Note : Les techniques de chirurgie parodontale peuvent être classées comme suit :

• Chirurgie gingivale : GBE, GBI, ENAP, et le curetage parodontal
• Chirurgie de la poche : « les interventions à lambeaux »
• Chirurgie muco-gingivale ou chirurgie plastique
• Chirurgie osseuse : chirurgie osseuse soustractive, chirurgie osseuse additive
• Chirurgie inductive : RTG, EMDOGAIN

Indications

• Accès difficile pour réaliser un détartrage – surfaçage.
• Zones inaccessibles à l’hygiène bucco-dentaire.
• Préparation avant restauration dentaire ou prothétique.
• Problème muco-gingival.
• Avant traitement ODF chez l’enfant.
• Corriger certains problèmes cariogènes.

Contre-indications

D’ordre local

• Patient non coopérant

D’ordre général

Absolues

• Endocardite d’Osler, cardiopathie congénitale, prothèse valvulaire… (à risque infectieux)
• Leucémie aiguë, agranulocytose, lymphogranulomatose… (à risque hémorragique)
• Sclérose en plaque, maladie de Parkinson, radiothérapie cervico-faciale, SIDA, traitement prolongé à la cortisone, patients sous bisphosphonates

Relatives

Demander l’avis du médecin traitant et prendre des mesures de précaution :

• HTA
• Angine de poitrine
• Patient sous anticoagulants
• Diabète
• Grossesse
• Déficience nutritionnelle

Les principes généraux de la chirurgie parodontale

La chirurgie parodontale, pour être bien réalisée, nécessite des conditions opératoires particulières :

• Préparation du malade : Prescription médicamenteuse préventive ou sédative.
• Asepsie et champ opératoire.
• Anesthésie : Locale avec une administration lente et soigneuse.
• L’incision : Dépendra de :
• La hauteur de gencive kératinisée
• Technique de la chirurgie
• Profondeur des poches
• Épaisseur de la gencive et des procès alvéolaire
• Contraintes esthétiques
• Nécessité d’un traitement prothétique post-opératoire
• Hauteur de couronne clinique nécessaire pour le pilier prothétique

Et de ce fait, il existe plusieurs types d’incisions :

• Incision apico-coronaire : Incision à biseau externe (GBE)
• Incisions dirigées vers l’apex :
• Incision intra-sulculaire
• Incision à biseau interne (GBI)
• Incision à angle droit : Placée au même niveau que le fond de la poche parodontale
• Manipulation des tissus :
• Le polissage se fait seulement aux parties radiculaires ayant perdu leurs attaches fibreuses.
• Les lambeaux doivent se limiter à la surface minimale, nécessaire pour l’accès aux surfaces radiculaires exposées.
• Élimination parfaite des tissus de granulation.
• Décollement soigneux sans déchirer les tissus.
• Utiliser l’aspiration pour améliorer la visibilité.
• Utiliser une irrigation au sérum physiologique pour éviter la décalcification osseuse.
• Les sutures.
• Le pansement chirurgical :
• Le pansement traditionnel à base d’oxyde de zinc eugénol (à éviter après la chirurgie).
• Pansement sans eugénol auquel sont ajoutées des substances bactériostatiques, bactéricides (Coe-Pak, Perio-Pack).
• Le pansement présente plusieurs rôles (protection de la plaie, stabilisation du lambeau et des greffes).
• Conseils post-opératoires :
• Informer le malade des éventuelles suites post-opératoires (douleurs…), ainsi que l’importance du maintien en place du pansement.
• Éviter le régime riche en fibres et l’alimentation dure et épicée environ une semaine après l’intervention.
• Éviter les sources de chaleur et limiter les efforts physiques.
• Prescription de bain de bouche dilué, et continuer le brossage sans toucher le secteur opéré.
• Prescription d’antibiotiques, antalgiques, si cela s’avère nécessaire.
• Éviter l’aspirine.
• Soins post-opératoires :
• Retrait du premier pansement au bout de 7 jours.
• Nettoyage du site à l’aide de coton imbibé d’eau oxygénée.
• Si la plaie n’est pas complètement épithélialisée, on place un deuxième pansement.
• Programmer des séances de maintenance.

Instruments et matériels pour la chirurgie parodontale

Des instruments spéciaux existent pour le type de chirurgie projeté. Ils doivent être pré-conditionnés et stérilisés ainsi que les matériels utilisés pendant l’intervention de chirurgie parodontale. Nous présentons ci-dessous la liste des instruments d’une trousse type :

• Plateau d’examen :
• Précelles à coton
• Miroir à bouche
• Sondes exploratrices
• Sonde parodontale graduée
• Instruments à détartrer (grattoirs et curettes)
• Bistouris d’Orban 1 et 2
• Porte-bistouris Bard-Parker (2)
• Pince gouge de Friedman
• Ciseaux à os d’Ochsenbein 1 et 2
• Ciseaux Goldman Fox
• Ciseaux à suture
• Porte-aiguille
• Pinces à hémostase courbes
• Spatule
• Pièce à main et fraises rondes, petites pointes diamantées + fraises à polir
• Lames de bistouri Bard-Parker 11, 12B, et 15
• Fil de sutures 3/0, 4/0, 5/0, 6/0 avec aiguilles courbes atraumatiques, normales ou aiguilles à biseau inversé
• Compresses stériles
• Embout d’aspirateur
• Sérum physiologique et seringues jetables pour irrigation et lavage des lésions
• Les pansements parodontaux

Complications liées à la chirurgie parodontale

On prévient la plupart, mais pas toutes, les complications liées à la chirurgie parodontale par un diagnostic bien posé et les soins attentifs pré- et post-opératoires d’un chirurgien responsable et habile. Par conséquent, il est important de bien connaître les complications susceptibles de se produire et de savoir comment les éviter et les traiter si elles survenaient. Les plus significatives sont :

1. Le choc, la syncope.
2. L’hémorragie.
3. La douleur.
4. La tuméfaction, l’hématome.
5. Le retard de cicatrisation.
6. La réaction allergique au pansement.
7. La sensibilité dentaire.

Conclusion

L’importance des parodontopathies augmente dans les préoccupations des praticiens qui se doivent de diagnostiquer ces affections et de les traiter. La chirurgie parodontale n’est qu’une partie du plan de traitement global. Toute indication d’acte chirurgical doit être précédée par un examen clinique minutieux afin de recueillir des données cliniques précises et, en conséquence, déduire des objectifs précis à atteindre.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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