LA CHIRURGIE PARDONTALE: BUTS-INDICATIONS- CONTRE-INDICATIONS

LA CHIRURGIE PARDONTALE: BUTS-INDICATIONS- CONTRE-INDICATIONS

L’accroissement d’intérêt envers la parodontologie, l’importance grandissante de la chirurgie parodontale dans le traitement de la maladie parodontale, la meilleure connaissance des processus biologiques au cours de la cicatrisation, font de la chirurgie parodontale une entité dynamique qui n’a cessé d’évoluer depuis le début du siècle.

Bien que les techniques soient nombreuses et que chaque cas nécessite des soins chirurgicaux spécifiques, il y a un certain nombre de principes communs à tout acte de chirurgie parodontale.

1. DEFINITION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :

La chirurgie parodontale est « tous les types de manipulations des tissus durs et/ou mous parodontaux incluant une incision avec ou sans élévation d’un lambeau » (BARRINGTON 1981).

2. BUTS ET OBJECTIFS :
   1. Surfaçage radiculaire et débridement à ciel ouvert :

La réclinaison d’un lambeau ou plus rarement l’élimination de la gencive par gingivectomie donne accès à la surface des racines dont les dépôts de plaque et de tartre peuvent être éliminés sous contrôle visuel, même au niveau des furcations et des concavités.

2. Elimination des niches favorisant les infections :

Les principales niches abritant la flore microbienne sous gingivale sont les poches parodontales elles-mêmes, ainsi que les atteintes de furcation, les concavités, les fusions et les rainures radiculaires ainsi que les autres structures buccales.

Les poches peuvent être éliminées par ouverture d’un lambeau ou gingivectomie ou par une intervention régénérative en particulier s’il s’agit de lésions infra-osseuses.

Les concavités, les fusions et les rainures radiculaires peuvent être réduites par odontoplastie en général après ouverture d’un lambeau.

3. Suppression de l’inflammation :

Les mesures de débridement radiculaire et de réduction des niches éliminent les causes de l’inflammation parodontale et par conséquent l’atténuation voir la disparition complète de ses symptômes (exsudation, saignement, suppuration) entrainant un affermissement et une rétraction des tissus gingivaux et donc une réduction plus ou moins importante des poches.

4. Régénération du tissu parodontal :

On attend d’une intervention chirurgicale non seulement une stabilisation de la maladie parodontale, mais également une guérison des poches par régénération du tissu parodontal à l’aide de matériaux de comblement osseux, la RTG, l’utilisation de protéines matricielles et bientôt des facteurs de croissance.

5. Elimination des tissus pathologiques (Traitement résectif) :

Les études de Slots (2000) ont montré que la profondeur des poches résiduelles était plus faible après les opérations résectives (chirurgie osseuse) qu’après une simple intervention avec

«Lambeau d’accès » et que la colonisation par les organismes pathogènes (anaérobies) était plus fortement réduite après une intervention relativement radicale.

6. Obtention d’une morphologie et d’une architecture physiologiques du parodonte marginal :

Au cours de la maladie parodontale il peut se produire des tuméfactions mais aussi des retraits de la gencive parfois chez le même patient.

La chirurgie doit donc rétablir l’harmonie de la ligne marginale par le choix des incisions, le modelage de l’os alvéolaire et le positionnement du lambeau. Cette mesure améliore l’esthétique et facilite le contrôle de la plaque.

7. Correction des lésions muco-gingivales, rétablissement de l’esthétique :

Les buts de la chirurgie muco-gingivale sont l’augmentation de la hauteur de la gencive attachée (kératinisée) généralement associée à un approfondissement du vestibule mais surtout la couverture des récessions et/ou correction des défauts de la crête.

3. INDICATIONS :
   1. Meilleur accès pour le surfaçage radiculaire :

Une persistance de l’inflammation après surfaçage (présence de saignement au sondage) dans certaines zones indique dans la majorité des cas la persistance des dépôts.

La chirurgie parodontale permettra d’avoir une vue directe sur les surfaces radiculaires et d’éliminer le tartre dans les zones concernées.

2. Zones d’accès difficile pour l’hygiène dentaire :

Certaines particularités gingivales (hyperplasies gingivales importantes et cratères gingivaux à la suite d’une GUN ou d’une parodontite) empêchent un bon contrôle de plaque par le patient, elles se feront corriger par chirurgie parodontale.

Une conséquence fréquente des parodontites qui affectent les dents pluriradiculées est une atteinte interradiculaire profonde empêchant également le contrôle de plaque seront aussi traitées chirurgicalement.

3. Préparations parodontales avant restauration dentaire  (OC, Prothèse) :

La présence de restaurations prothétiques ou de dentisterie opératoire en sous gingival entraine fréquemment des problèmes gingivaux et parodontaux. La chirurgie permettra dans certains cas de corriger la situation en plaçant le sillon gingivo-dentaire à distance des restaurations. La chirurgie parodontale préprothétique prépare les dents et les crêtes en vue de restaurations prothétiques.

4. Correction de certains actes iatrogènes :

Dans certains cas la recherche des orifices canalaires, les traitements endodontiques ou la préparation d’un canal en vue d’un tenon radiculaire entrainent des perforations au niveau de la racine, si ces dernières ne sont pas trop apicales, la chirurgie parodontale permettra d’éviter l’extraction.

Les perforations du plancher pulpaire seront traitées comme des atteintes interradiculaires.

5. Problèmes muco-gingivaux :

En cas de récession évolutive, la chirurgie parodontale par greffe gingivale permet d’en stopper l’évolution.

En cas d’hygiène difficile la greffe gingivale autorise l’approfondissement du vestibule.

4. CONTRE-INDICATIONS :
   1. Coopération du patient :

Un patient qui ne peut coopérer au cours de la thérapeutique étiologique ne devrait pas subir de traitement chirurgical.

Le patient doit détenir la responsabilité à long terme du maintien d’une bonne hygiène bucco- dentaire.

2. Maladies cardio-vasculaires :

• L’HTA n’interdit normalement pas la réalisation d’interventions chirurgicales. On devrait utiliser des anesthésiques locaux sans ou faiblement dosés en adrénaline, une seringue munie d’un dispositif d’aspiration devrait être employée afin de se prémunir contre une injection intra-vasculaire.
• L’angine de poitrine :pas de contre-indications mais il faut une prémédication sédative et l’emploi d’un anesthésique local faiblement dosé en adrénaline.
• Les patients ayant un passé d’infarctus du myocarde ne devraient pas subir d’intervention dans les mois qui suivent l’hospitalisation sauf en cas d’urgence et en collaboration avec le médecin traitant.
• Un traitement anticoagulant entraine une tendance accrue au saignement, la collaboration avec le médecin traitant est obligatoire et il faut éviter la prescription des salicylés en postopératoire parce qu’ils majorent le risque hémorragique.
• La présence d’endocardite rhumatismale, de lésions cardiaques congénitales, de prothèses valvulaires et vasculaires implique des risques de greffe bactérienne au niveau du tissu cardiaque et des prothèses valvulaires au cours de la bactériémie transitoire à la suite de la manipulation des poches parodontales. Les patients porteurs de ces lésions doivent se soumettre à une antibiothérapie commencée quelques heures avant l’intervention, cette dernière sera précédée par un rinçage de la cavité buccale avec une solution de chlorhexidine 0,2%.

3. Troubles hématologiques :

• Des patients souffrant de leucémie aiguë, d’agranulocytose et de lymphogranulomatose ne doivent pas être soumis à un traitement chirurgical.
• Les formes modérées d’anémie n’interdisent pas la réalisation d’un traitement chirurgical tandis ce que les formes les plus sévères peuvent entrainer une baisse de résistance à l’infection et une augmentation de la tendance au saignement, dans ce cas la coopération du médecin traitant est impérative.

4. Troubles hormonaux :

• Le diabète sucré entraine une baisse de résistance à l’infection, un retard de cicatrisation et une prédisposition à l’artériosclérose. Les patients équilibrés peuvent subir des interventions chirurgicales à condition que des précautions soient prises afin de ne perturber ni le régime alimentaire ni le besoin en insuline.
• La fonction surrénalienne peut être bloquée chez les patients prenant de fortes doses de corticoïdes depuis une longue période, ceci implique une diminution de la résistance au stress physique et psychique, il faut diminuer les doses de corticoïdes pendant la période du traitement chirurgical et le médecin traitant doit être consulté.

4.3. Troubles neurologiques :

• Les patients épileptiques peuvent subir un traitement chirurgical sans restrictions particulières.
• La sclérose en plaque et la maladie de Parkinson peuvent pour des formes sévères rendre impossible le traitement chirurgical ambulatoire.

5.  PRINCIPES GENERAUX:

Il existe un certain nombre de principes communs à tout acte de chirurgie parodontale :

• L’acte chirurgical doit toujours être replacé dans le contexte du traitement global
• On choisira toujours la technique la plus simple permettant d’obtenir le meilleur résultat.
• Chercher les contre-indications temporaires ou définitives, locales ou générales à la chirurgie par un examen clinique complet.
• Nécessité de certaines conditions opératoires particulières:
  • Patient confortablement installé et mis en  confiance.
  • Accès et visibilité les meilleurs possibles.
  • Lumière du scialytique doit être précise.
  • Aspiration chirurgicale indispensable.
  • Champ opératoire doit être régulièrement rincé avec du sérum physiologique.
  • Tissus manipulés avec soins.
  • Contrôler le saignement per opératoire et hémostase complète avant la pose du pansement chirurgical.
  • Instrumentation affutée, stérilisée et adaptée à l’intervention.

6.  CLASSIFICATION : Classification de KRAMER (1966)

Elle a le mérite de faire une synthèse sur les techniques, l’anatomie et les buts :

En fonction des tissus concernés
Zone de gencive kératinisée	Zone muqueuse	Zone osseuse
Gingivectomie-plastieE.N.A.P (Excisional new attachement procedure)Curetage	Lambeau repositionné apicalementLambeau pédiculé:Déplacé latéralementDéplacé obliquementGreffe gingivaleFrénectomie-frénotomie	Ostéotomie-plastieGreffe d’os (ou substituts d’os)Curetage parodontalCuretage à ciel ouvert (WIDMAN)

En fonction du type de chirurgie
Réductrice (avec excision)	Réparatrice (avec incision)
GingivectomieGingivoplastie	Lambeau d’épaisseur totale ou partielleIncisions postérieures (WEDGES)

En fonction du type de cicatrisation
Réattache par réparation (avec ou sans préparationcémentaire)	Nouvelle attache par régénération
Techniques sans greffe:WIDMANE.N.A.PCuretageTechniques avec greffe:Insertion d’os ou substituts ou tissu conjonctif.	Techniques sans greffe:WIDMANTechniques avec greffe:Comblement d’os ou substituts

En fonction de la chronologie thérapeutique
Intervention immédiate à chaud	Intervention après la thérapeutique initiale à froid

7.  INSTRUMENTATION :

Comme pour toutes les chirurgies buccales, l’ensemble de l’instrumentation devra être stérile et présenté de préférence dans des boîtes prêtes à l’emploi. Il conviendra de disposer d’instruments de rechange stériles pour remplacer les instruments défectueux ou souillés accidentellement.

1. Le plateau d’instruments :

• Précelles
• Pinces à dissection
• Miroir à bouche
• Sonde exploratrice
• Sonde parodontale graduée
• Manches pour bistouris à lames jetables (Bard-Parker)
• Bistouris de WEARHAUG (N°1 et 2)
• Curettes (Goldman Fox- Gracey- CK6)
• Ciseau à suture
• Ciseau à gencive
• Spatule de bouche
• Pince hémostatique
• Pince porte-aiguille
• Seringue pour irrigation
• Canule d’aspiration

2. Instruments de chirurgie :
   1. Bistouris :

Bistouris à lame fixe pour la réalisation des gingivectomies.

Bistouris à lame jetable pour la réalisation des incisions de décharge au cours des interventions à lambeau, la chirurgie muco-gingivale et les incisions à biseau interne.

2. Détartreurs et curettes
3. Instruments pour la résection osseuse :

Ciseaux à os ou pinces gouges:

• Les plus employés lorsque l’accès le permet.
• Provoquent le moins de dégâts tissulaires. Fraises chirurgicales et limes en cas d’accès réduit.

Les fraises devraient être employées à basse vitesse et sous une irrigation abondante au sérum physiologique stérile assurant à la fois le refroidissement et l’élimination des débris tissulaires.

4. Instruments pour la manipulation des lambeaux :

Décolleurs: nécessitent une précaution dans leur utilisation lors de la réclinaison de lambeau.

Spatules de bouches pouvant être utilisées en tant que décolleurs et écarteurs.

Précelles chirurgicales et écarteurs (transpercent les tissus) ne devraient pas être appliqués au niveau de la partie marginale des lambeaux.

5. Instruments d’électrochirurgie : Avantages du bistouri électrique :

• Hémorragie moindre lors de l’incision.
• L’angle entre l’aiguille tranchante et le manche peut être ajusté par pliage.

Inconvénients du bistouri électrique :

• Récession du bord de la gencive libre et lyse de l’attache conjonctive associées à une migration de l’AE vers l’apex.
• Altération des surfaces cémentaire et osseuse par son contact.

6. Matériel pour sutures :

• Aiguilles.
• Pinces porte-aiguilles.
• Fil de suture.

7.  Matériel complémentaire :

• Champs.
• Gants de caoutchouc.
• Sérum physiologique / eau oxygénée.
• Seringue pour anesthésie locale.
• Compresses stériles.
• Plaque de verre + spatule.
• Pansement chirurgical.

8. PREPARATION PREOPERATOIRE ET SOINS POSTOPERATOIRES :
   1. Préparation préopératoire :

• Préparation psychologique du patient bien avant l’acte chirurgical, si besoin une prémédication sédative sera instaurée.
• Si des facteurs de risque ont été identifiés lors de l’interrogatoire (tabagisme), ils doivent être réduits au minimum.
• En cas de maladie générale, une concertation avec le médecin traitant pour s’assurer de la nécessité d’une antibioprophylaxie, de la modification de l’INR (temps de Quick) ou de l’arrêt d’un traitement anticoagulant.

2. Soins postopératoires :

• Vessie de glace immédiatement après l’intervention à appliquer sur la région concernée.
• Poursuite des bains de bouche à la chlorhexidine pendant une semaine.
• Le nettoyage mécanique de la zone opérée est proscrit pendant 10 à 14 jours (selon l’intervention).
• Prescription anti-inflammatoire et/ou antalgique.
• Eviter les aliments fibreux ou durs pendant environ 1semaine après l’intervention, insister sur l’apport suffisant en liquides.
• Abstention de fumer.

9. COMPLICATIONS LIES A LA CHIRURGIE PARODONTALE :
   1. Choc, syncope :

• Choc anaphylactique :

• Situation d’importance vitale pour le patient
• Survenant dans la demi-heure qui suit l’administration du produit responsable
• Manifestations: malaise, difficulté à respirer, nausées, pâleur puis cyanose, transpiration abondante et hypotension artérielle
  • Choc hypoglycémique.
  • Syncope :
• Perte de conscience totale pouvant interrompre le protocole opératoire, mais pas de risque vital.
• Prévention: préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention, maintenir les instruments et le sang hors de son champ de vision

2. Hémorragie :

À l’origine:

• d’une consommation excessive d’aspirine ou d’autres médicaments.
• d’une menstruation imprévue.
• d’une section accidentelle d’un gros vaisseau sanguin pendant l’intervention.

3. Douleur :

• Survenant les premiers jours après l’intervention.
• Habituellement consécutive au trauma mécanique, à la chirurgie osseuse, à l’assèchement de l’os ou à un pansement parodontal incorrectement posé.
• Elle peut être d’origine infectieuse (fièvre + lymphadénopathies).

4. Retard de cicatrisation : dû à l’infection du site opératoire.
5.  Réactions allergiques au pansement parodontal :

• Provoquées le plus souvent par l’eugénol contenu dans les matériaux de type oxyde de zinc- essence de girofle.
• Sensations de brûlures au niveau de la muqueuse buccale et de langue.
• Il convient de privilégier les pansements sans eugénol type Coepack ou Peripack.

6. Sensibilité des dents :

• Due à l’exposition des surfaces radiculaires bien assainies à l’environnement buccal.
• Les dents deviennent extrêmement sensibles aux variations thermiques et aux stimuli mécaniques et chimiques.
• Un contrôle de plaque optimal réduit cette sensibilité après quelques semaines ou quelques mois.

7. Tuméfaction, hématome :

• Font suite au traumatisme de la chirurgie parodontale.
• Dépendent de l’étendue de l’intervention, de sa localisation (région molaire mandibulaire) et de l’épaisseur du lambeau.

• CONCLUSION :

L’importance des parodontopathies grandit dans les préoccupations des praticiens qui se doivent de diagnostiquer ces affections et de les traiter.

La place de la chirurgie parodontale dans le traitement des parodontopathies augmente parallèlement à la meilleure connaissance que nous avons de la pathogénie et des phénomènes cicatriciels. Mais elle ne trouve son intérêt que dans un traitement complet où le parodontologiste et le patient conjuguent leurs efforts pour un succès réel et durable.

LA CHIRURGIE PARDONTALE: BUTS-INDICATIONS- CONTRE-INDICATIONS

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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