LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
INTRODUCTION
Les défauts muco-gingivaux représentent un motif de consultation assez fréquent en raison de l’apparition de signes cliniques ou d’un préjudice esthétique. Même si, le plus souvent, la pérennité des dents sur l’arcade n’est pas remise en cause, il est nécessaire de mettre en place une thérapeutique pour y remédier. Le but de cette thérapeutique est de recréer des conditions de santé parodontale.
DÉFINITION DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE
Selon l’Académie Américaine de Parodontologie en 1977 :
C’est l’ensemble des techniques de chirurgie plastique destinées à corriger ou à modifier des défauts de morphologie, de position et de la qualité du tissu gingival entourant la dent.
Elle est définie comme étant « l’ensemble des techniques chirurgicales parodontales visant à corriger les défauts de morphologie, de position et/ou de la quantité de gencive ».
La chirurgie muco-gingivale intéresse les relations entre la gencive adhérente et la muqueuse alvéolaire, c’est-à-dire la jonction muco-gingivale, les freins et l’os alvéolaire.
LES DIFFÉRENTES LÉSIONS MUCO-GINGIVALES
Absence de gencive attachée
Il s’agit d’un défaut anatomique plutôt que d’une lésion muco-gingivale. Pendant de nombreuses années, la gencive attachée a été considérée comme un élément fondamental au maintien de la santé parodontale.
Si la hauteur gingivale s’apprécie à l’aide d’une sonde parodontale, la qualité d’un tissu, et en particulier son épaisseur, sont plus difficilement quantifiables.
Pour caractériser cette épaisseur, on peut avoir recours à l’un des 4 types décrits par Maynard et Wilson (1980) :
- Type 01 : Procès alvéolaires épais, gencive kératinisée épaisse et large (3-5 mm).
- Type 02 : Procès alvéolaires minces, gencive kératinisée fine et réduite (moins de 2 mm).
- Type 03 : Procès alvéolaires minces, gencive kératinisée épaisse et large.
- Type 04 : Procès alvéolaires minces, gencive kératinisée fine et réduite.
Hypertrophie gingivale
C’est un signe d’inflammation gingivale caractérisée par une augmentation de volume (en épaisseur ou en hauteur) d’étiologie locale directe (biofilm bactérien) ou systémique.
Les récessions
C’est une dénudation radiculaire de telle sorte que le sommet de la gencive se situe apicalement par rapport à la jonction amélo-cémentaire. Ce retrait apparaît le plus souvent sur la face vestibulaire, plus rarement sur la face buccale, et se caractérise fréquemment par un état clinique non inflammatoire.
LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE
- Redonner une architecture gingivale déflectrice en préservant ou en créant une hauteur adéquate de gencive attachée.
- Supprimer les freins ou brides au niveau des bords gingivaux.
- Combattre les hypersensibilités dentinaires.
- Tenter le recouvrement radiculaire (les récessions).
- Faciliter l’hygiène en donnant au vestibule une profondeur normale.
INDICATIONS DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE
- Avant le traitement d’orthodontie (ODF) : si celui-ci peut modifier la position vestibulaire des dents et si une anomalie muco-gingivale existe déjà.
- Dans le cas d’une insertion pathologique d’un frein ou bride qui entraverait l’hygiène.
- Persistance, malgré un contrôle optimal de la plaque bactérienne par le patient, d’une inflammation avec une destruction évolutive du système d’attache entraînant une récession gingivale.
- Lorsque le préjudice esthétique ou la douleur occasionnée par la lésion sont intolérables.
CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE
Ce sont les contre-indications de toute chirurgie :
- Contre-indications absolues : Patient non motivé.
- Contre-indications relatives : Patient présentant une maladie générale.
LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE
Principes généraux
La chirurgie muco-gingivale ne peut être réalisée qu’après une séquence de thérapeutique étiologique visant à supprimer l’inflammation et à abaisser la charge bactérienne.
La freinectomie – frénotomie
Définition du frein
Un frein est un repli de muqueuse contenant des fibres musculaires qui rattachent les lèvres et les joues à la muqueuse alvéolaire, à la gencive et/ou au périoste sous-jacent. Un frein est considéré comme pathologique lorsqu’il possède une insertion haute ou basse. Il peut alors :
- Tirer ou exercer une traction sur le rebord gingival sain et favoriser l’accumulation d’irritants.
- Décoller la paroi d’une poche et en aggraver la sévérité.
- Gêner la cicatrisation post-thérapeutique, empêcher la bonne adaptation de la gencive, entraîner la formation de poches, ou gêner un brossage dentaire correct.
Définition de la freinectomie
La freinectomie représente l’ablation complète du frein, y compris son attache à l’os sous-jacent, telle qu’elle peut être nécessaire pour la correction d’un diastème inter-incisif supérieur.
Définition de la frénotomie
La frénotomie représente l’ablation partielle du frein (sans désinsertion fibrillaire). Cette dernière suffit pour déplacer l’attache du frein, créer une zone de gencive attachée entre la gencive marginale et le frein, et ainsi satisfaire les impératifs parodontaux.
Buts de la freinectomie
- But orthodontique : Éliminer l’étiologie des anomalies et malformations secondaires et prévenir la récidive.
- Créer une zone de gencive attachée entre la gencive marginale et le frein.
- Améliorer l’hygiène.
- Favoriser la cicatrisation pour une meilleure adaptation de la gencive contre la paroi dentaire.
- Améliorer l’esthétique.
La technique
- Asepsie du champ opératoire.
- Anesthésie de part et d’autre du frein.
- Étirement de la lèvre.
- Saisir le frein avec une pince hémostatique au fond du vestibule.
- Incision de part et d’autre de la pince en forme de V (côté gingival, côté labial et la base du frein).
- Enlever la partie triangulaire du frein, ce qui met à nu l’attache fibreuse sous-jacente à l’os.
- Si le vestibule à ce niveau est peu profond, l’approfondir en utilisant des incisions latérales.
- Désinsertion des fibres avec un décolleur.
- Nettoyage de la plaie.
- Hémostase.
- Mise en place d’un pansement parodontal, renouvelé après une semaine.
- Conseils post-opératoires.
La cicatrisation
- Au fond du vestibule : Cicatrisation dite de première intention, où la mise en contact de la muqueuse sur le parodonte profond élimine presque la phase de détersion.
- Au niveau du triangle : Cicatrisation de deuxième intention, où la phase de réparation est retardée par une détersion importante. Sa durée dépend des caractéristiques de la plaie (superficie, profondeur, etc.). L’épithélialisation se fait en une semaine.
La vestibuloplastie / L’approfondissement du vestibule
Définition
La vestibuloplastie consiste à augmenter la profondeur d’un vestibule peu profond afin de supprimer toute tension au niveau de la gencive marginale et d’obtenir une hauteur adéquate et suffisante de gencive adhérente, facilitant ainsi le brossage et l’hygiène buccale.
Indications
- Brièveté vestibulaire.
- Présence d’un ou plusieurs freins ou muscles à insertion anormalement haute.
- Absence de gencive attachée sur tout un secteur.
La technique de Robinson (1963)
- Asepsie, anesthésie locale.
- Réalisation d’un lambeau muqueux tracé à partir de la ligne muco-gingivale avec une lame n°15, laissant le périoste adhérent à l’os.
- La dissection s’effectue à l’aide d’un bistouri tenu parallèlement à la table externe.
- Refoulement des fibres apicalement à l’aide d’un décolleur.
- Une fenestration périostée dénudera une bande d’os d’environ 0,5 mm.
- Le lambeau est suturé au fond du vestibule.
- Mise en place d’un pansement chirurgical, renouvelé après une semaine, pour protéger la plaie.
Les interventions à lambeaux : Lambeaux de déplacement
Définition
Un lambeau parodontal est une portion de gencive et/ou de muqueuse détachée chirurgicalement des tissus sous-jacents afin de procurer la visibilité et l’accès direct nécessaires au traitement.
- Lambeaux de pleine épaisseur ou muco-périostés : Incluent le périoste décollé de l’os sous-jacent.
- Lambeaux d’épaisseur partielle : Disséqués librement par-dessus le périoste, laissant celui-ci avec une partie du tissu conjonctif attachée à l’os.
- Lambeau simple (non repositionné) : Remplacé à sa position pré-chirurgicale à la fin de l’intervention.
- Lambeau repositionné : Replacé à une nouvelle position à la fin de l’intervention.
Lambeau déplacé coronairement (Harvey, 1965)
Indications
- Récession en U ou V, courte, unitaire ou multiple au niveau du maxillaire supérieur, de classe I et II de Miller.
Contre-indications
- Insuffisance de gencive attachée.
- Vestibule peu profond.
- Récession de classe III et IV de Miller.
Lambeau déplacé coronairement de Bernimoulin (1975)
C’est une variante du lambeau de Harvey, destinée à recouvrir une ou plusieurs récessions.
Lambeau semi-lunaire (en croissant)
Indications
Récessions de classe I de Miller, simples ou multiples. Il est impératif qu’il y ait un tissu kératinisé relativement épais apicalement à la récession à traiter.
Contre-indications
Au niveau des dents antérieures mandibulaires, le lambeau ne peut pas être déplacé coronairement en raison de l’étroitesse du diamètre mésio-distal.
La technique
- Lambeau d’épaisseur partielle en croissant. L’incision sera oblique et concave en direction coronaire, située à quelques millimètres du rebord gingival.
- Décollement du lambeau.
- Incision intra-sulculaire allant vers la première incision.
- Déplacement coronaire du lambeau et son application intime sur la surface dentaire.
- Mise en place d’un pansement chirurgical.
Le lambeau de déplacement latéral (Grupe et Warren, 1956)
Définition
Cette technique consiste à déplacer latéralement une portion de gencive kératinisée, à condition qu’il existe une quantité et une qualité suffisantes de gencive kératinisée au niveau du site donneur.
Objectifs
- Recouvrir une récession localisée.
- Augmenter la hauteur de tissu kératinisé grâce à un lambeau pédiculé depuis un site adjacent à la récession. La gencive est déplacée (mouvement de rotation) et suturée sur la zone à traiter.
Indications
- Lorsque le site donneur possède une épaisseur et une hauteur gingivale importantes, permettant une dissection en épaisseur partielle.
- Les zones édentées ou les dents en position linguale sont de bons sites donneurs, car elles disposent le plus souvent d’un tissu gingival épais.
Contre-indications
- Gencive attachée proximale de mauvaise qualité.
- Atteinte des septas interdentaires.
La technique mixte
Préparation du site receveur
- Élimination de l’épithélium sur environ 3 mm du côté opposé au site donneur grâce à une incision à biseau externe.
- Une incision à biseau interne du côté adjacent au site donneur.
- Les deux incisions se rejoignent apicalement à la ligne muco-gingivale.
- Surfaçage radiculaire mécanique et chimique.
Préparation du site donneur
- Incision située à environ deux dents du site receveur, verticale jusqu’à la ligne muco-gingivale, superficielle et parallèle à l’incision à biseau interne du site receveur, en respectant l’intégrité des papilles gingivales. Elle se poursuit dans la muqueuse alvéolaire par une incision angulaire et oblique du côté du déplacement.
- Incision intra-sulculaire suivant le bord marginal gingival.
- Décollement du lambeau : Le lambeau sera mixte, la moitié adjacente à la récession sera un lambeau muco-périosté, tandis que l’autre sera d’épaisseur partielle. La partie muco-périostée recouvrira le site receveur, et la surface osseuse du site donneur restera protégée par le périoste.
Transfert et repositionnement du lambeau
- Le lambeau est plaqué contre la surface radiculaire et suturé du côté mésial et distal du périoste.
- Toute la zone chirurgicale sera recouverte par un pansement parodontal, renouvelé au bout de huit jours.
Le lambeau bi-papillaire (Cohen et Ross, 1968)
Définition
C’est un double lambeau de translation latéral, permettant de déplacer et de suturer deux papilles situées de part et d’autre d’une récession, si elles sont hautes et parfaitement kératinisées.
Indications
Récessions de classe I et II de Miller avec présence de papilles volumineuses de part et d’autre de la récession.
La technique
Préparation du site receveur
- Deux incisions : l’une à biseau externe, la seconde à biseau interne, afin de superposer deux tissus conjonctifs avec une surface de contact suffisante au moment du rapprochement des deux papilles. Ces incisions se prolongent jusqu’à la ligne muco-gingivale et restent superficielles (muqueuse).
- Élimination du tissu de granulation.
- Surfaçage radiculaire.
Préparation du site donneur
- Deux incisions verticales, distales par rapport aux deux papilles adjacentes, prolongées par deux incisions obliques pour diminuer toute tension au niveau des lambeaux.
- Des lambeaux d’épaisseur partielle sont décollés, laissant le périoste et du tissu conjonctif sur l’os alvéolaire.
- Le rapprochement et la coaptation des lambeaux se fait sur la surface radiculaire à une hauteur légèrement plus coronaire que la limite osseuse.
- Sutures.
- Mise en place d’un pansement chirurgical, renouvelé une semaine après.
La cicatrisation
Grâce à la double vascularisation obtenue avec ce type d’intervention, le temps de cicatrisation est plus court que pour le lambeau de translation latéral.
La greffe gingivale libre (greffe épithélio-conjonctive)
Définition
C’est la transplantation autogène d’un tissu muqueux d’un site donneur à un site receveur (Bjorn, 1963 ; Kinj et Pannel).
Indications
- Hauteur de gencive attachée insuffisante ou absente, entraînant un manque de profondeur du vestibule, compliquée par une insertion anormale d’un frein ou de brides, créant une poche parodontale.
- Présence d’un retrait gingival s’accompagnant d’une exposition plus ou moins importante de la surface radiculaire, avec hypersensibilité dentinaire et préjudice esthétique.
- Gencive attachée insuffisante ou trop mince avant la réalisation d’une restauration prothétique.
- Augmentation dans un premier temps de la hauteur de gencive attachée, permettant dans un second temps de repositionner le lambeau coronairement ou latéralement (Bernimoulin, 1975).
Contre-indications
- D’ordre esthétique : Dans le recouvrement radiculaire des dents antéro-supérieures, surtout en cas de sourire gingival.
- D’ordre parodontal : En présence de poches parodontales.
- D’ordre technique :
- Au niveau des 2èmes molaires mandibulaires, la ligne oblique externe peut constituer une gêne.
- Dans les secteurs molaires maxillaires, l’accès et la visibilité sont limités, et la traction du muscle buccinateur peut poser problème.
- Dans les régions linguales des incisives mandibulaires, la stabilisation et la vascularisation sont précaires.
- Contre-indications spécifiques :
- Mauvaise qualité du tissu donneur.
- Récession de classe III ou IV de Miller.
- Diastème mésio-distal de la racine exposée supérieur aux dimensions horizontales des tissus interproximaux.
La technique
Préparation du site receveur
- Une incision à biseau interne est pratiquée au niveau du rebord gingival sur tout le pourtour de la récession afin d’éliminer l’épithélium, la portion superficielle du tissu conjonctif et les fibres musculaires.
Choix du greffon
- Le prélèvement peut se faire partout où il existe du tissu kératinisé, notamment au palais ou sur les crêtes édentées.
Préparation du site donneur
- Utilisation d’un patron constitué d’une feuille d’étain plaquée sur le site receveur et transférée au site donneur.
- Le greffon sera prélevé soit avec une lame n°15, soit à l’épitome de Klewansky, soit au mucotome, selon le choix du praticien.
- La hauteur du patron doit être plus grande que celle du greffon pour compenser la contraction tissulaire post-chirurgicale.
- L’épaisseur du greffon doit être de 2 à 3 mm, ou plus mince selon la zone prélevée et la zone adjacente au site receveur.
- Il est préconisé d’utiliser des sutures sur le greffon avant qu’il ne soit séparé du site donneur, car cela facilite son transfert et son immobilisation sur le site receveur.
- Les points de suture doivent être placés dans le périoste ou dans la gencive attachée adjacente.
- Une feuille d’étain est placée sur le greffon avant la mise en place du pansement chirurgical.
- Le pansement est renouvelé après une semaine et enlevé la semaine suivante avec les sutures.
Note : Technique de Bernimoulin ou greffe gingivale en deux temps
Il s’agit de commencer par une greffe libre au niveau du fond du vestibule, puis, après cicatrisation, de réaliser un lambeau déplacé coronairement.
La greffe du conjonctif enfoui
Cette technique, développée depuis 1985 par Raetzke et Langer, est particulièrement utilisée dans sa version de Nelson (1987). Elle consiste en une greffe de tissu conjonctif recouverte par un lambeau bi-papillaire, de telle sorte que la partie de tissu conjonctif recouvrant la dénudation radiculaire soit vascularisée par pontage et reçoive un apport vasculaire supplémentaire par le lambeau de recouvrement.
Avantages
- Résultats très prévisibles.
- Le greffon est fortement vascularisé par la face interne du lambeau et les tissus périoste-tissu conjonctif du lit receveur.
- Le site palatin donneur est fermé après le prélèvement, rendant l’hémostase facile et la cicatrisation rapide, avec moins de gêne et de douleur pour le patient.
- Le greffon s’adapte bien aux tissus environnants, offrant de meilleurs résultats esthétiques.
- Méthode applicable à plusieurs récessions adjacentes.
Inconvénients
- Technique difficile.
- Le greffon est épais, ce qui peut nécessiter une gingivoplastie pour améliorer l’aspect esthétique du site opératoire.
Indications
Recouvrement de racines dénudées par des récessions parodontales de classe I et II de Miller.
Contre-indications
- Épaisseur de tissu donneur insuffisante :
- Le greffon de conjonctif pour un recouvrement radiculaire doit être épais de 1,5 à 2 mm, et l’épaisseur du lambeau palatin doit être de 1,5 à 2 mm après le prélèvement pour éviter la nécrose.
- Il faut donc disposer d’au moins 3 mm d’épaisseur de tissu mou palatin sur le site donneur.
La régénération tissulaire guidée (RTG)
Il s’agit d’interposer une membrane de régénération entre le greffon et la racine dénudée, quelle que soit la technique de recouvrement radiculaire (lambeau de translation latéral, lambeau déplacé coronairement, etc.), pour augmenter les chances de régénération de tous les tissus parodontaux.
CONCLUSION
Le but de la chirurgie muco-gingivale réside dans la rectification de la morphologie, de la position et/ou de la qualité du tissu gingival. Elle trouve son indication principale dans le traitement des récessions et des retraits gingivaux.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.