LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
- INTRODUCTION :
Les défauts muco gingivaux représentent un motif de consultation assez fréquent en raison de l’apparition des signes cliniques ou d’un préjudice esthétique ,même si le plus souvent la pérennité des dents sur l’arcade n’est pas remise en cause, d’ou la nécessité d’une thérapeutique pour y remédier. Le but de cette thérapeutique est de recréer des conditions de santé parodontale.
- DEFINITION DE LA CHIRURGIE MUCCO GINGIVALE :
- Selon l’Académie Américaine de Parodontologie en 1977 :
C’est l’ensemble des techniques de chirurgie plastique destinées à corriger ou à modifier des défauts de morphologie, position et la qualité du tissu gingival entourant la dent.
- Elle est définie comme étant « l’ensemble des techniques chirurgicales parodontales visant à corriger les défauts de morphologie, position et/ou la quantité de gencive ».
La chirurgie muco gingivale intéresse les relations entre la gencive adhérente et la muqueuse alvéolaire, C’est-à-dire la jonction muco gingivale, les freins et l’os alvéolaire.
- LES DIFFERENTES LESIONS MUCO GINGIVALES :
- Absence de gencive attachée :
Il s’agit d’un défaut anatomique que d’une lésion muco gingivale. Pendant de nombreuses années, la gencive attachée a été considérée comme un élément fondamental au maintien de la santé parodontale.
Si la hauteur gingivale s’apprécie à l’aide d’une sonde parodontale, la qualité d’un tissu et en particulier son épaisseur sont plus difficilement quantifiables.
Pour caractériser cette épaisseur, on peut avoir recours à l’un des 4 types décrits par Maynard et Wilson (1980) :
- Type 01 : procès alvéolaires épais, gencive kératinisée épaisse et large (03-05mm)
- Type 02 : procès alvéolaires minces, gencive kératinisée fine et réduite (moins de 02mm)
- Type 03 : procès alvéolaires minces, gencive kératinisée épaisse et large
- Type 04 : procès alvéolaires minces, gencive kératinisée fine et réduite
LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
- Hypertrophie gingivale :
C’est un signe d’inflammation gingivale caractérisée par une augmentation de volume (épaisseur ou en hauteur) d’étiologie locale directe (biofilm bactérien) ou systémique.
- Les récessions :
C’est une dénudation radiculaire de telle sorte que le sommet de la gencive se situe apicalement par rapport à la jonction amélo cémentaire,ce retrait apparait le plus souvent sur la face vestibulaire,plus rarement sur la face buccale et se caractérise fréquemment par un état clinique non inflammatoire.
- LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE MUCCO GINGIVALE :
- Redonner une architecture gingivale déflectrice en préservant ou créant une hauteur adéquate de gencive attachée.
- Supprimer les freins ou brides au niveau des bords gingivaux
- Combattre les hypersensibilités dentinaires
- Tenter le recouvrement radiculaire (les récessions)
- Faciliter l’hygiène en donnant au vestibule une profondeur normale
- INDICATIONS DE LA CHIRURGIE MUCCO GINGIVALE :
- Avant le traitement d’ODF : si celui peut modifier la position vestibulaire des dents et si une anomalie muco gingivale existe déjà
- Dans le cas d’une insertion pathologique d’un frein ou bride qui entraverait l’hygiène
- Persistance malgré un contrôle de plaque bactérienne optimale de la part du patient d’une inflammation avec une destruction évolutive du système d’attache entrainant une récession gingivale
- Lorsque le préjudice esthétique ou la douleur occasionnée par la lésion sont intolérables
- LES CONTRE INDICATIONS DE LA CHIRURGIE MUCCO GINGIVALE :
Ce sont les contre indications de toute chirurgie : contre indications absolues : patient non motivé ; contre indications relatives : patient présentant une maladie générale.
- LES DIFFERENTES TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE MUCCO GINGIVALE
- Principes généraux :
La chirurgie muco gingivale ne peut être réalisée qu’après une séquence de thérapeutique étiologique visant à supprimer l’inflammation et à abaisser la charge bactérienne
B-La freinectomie –frénotomie :
- Définition du frein :
un frein est un repli de muqueuse contenant des fibres musculaires qui rattachent les lèvres et les joues à la muqueuse alvéolaire et ou à la gencive et au périoste sous jacent .un frein est considéré pathologique ,lorsqu’il possède une insertion haute ou basse ; il peut alors tirer ou exercer une traction sur le rebord gingival sain et favoriser l’accumulation d’irritants, il peut décoller la paroi d’une poche et en aggraver la sévérité ou il peut gêner la cicatrisation post thérapeutique, empêcher la bonne adaptation de la gencive et entrainer la formation de poches, ou même un brossage dentaire correct.
- Definition de la freinectomie : la freinectomie représente l’ablation complète du frein y compris son attache à l’os sous jacent, telle qu’elle peut être nécessaire pour la correction d’un diastème inter incisif supérieur.
- Definition de la frénotomie : la frénotomie représente l’ablation partielle du frein (sans désinsertion fibrillaire) cette dernière suffit pour déplacer l’attache du frein pour créer une zone de gencive attachée entre la gencive marginale et le frein et donc satisfaire les impératifs parodontaux.
- Buts de la freinectomie :
- But orthodontique : à éliminer l’étiologie des anomalies et malformation secondaire et prévenir la récidive
- Créer une zone de gencive attachée entre la gencive marginale et le frein
- Améliorer l’hygiène
- Favoriser la cicatrisation et cela pour une meilleure adaptation de la gencive contre la paroi dentaire
- Esthétique
5- La technique
– Asepsie du champ opératoire
-Anesthésie du part et d’autre du frein.
– Etirement de la lèvre
– saisir le frein avec la pince hémostatique au fond du vestibule
-incision de part et d’autre de la pince en forme de V(coté gingivale et coté labial et la base du frein).
– enlever la partie triangulaire du frein, ce qui va mettre à nu l’attache fibreuse sous jacente à l’os.
-si le vestibule à ce niveau est peu profond il faut l’approfondir en utilisant des incisions latérales.
-désinsertion des fibres avec un décolleur.
-nettoyage de la plaie.
– hémostase.
-mise en place d’un pansement parodontal qui sera renouvelé après une semaine.
-conseils post opératoires
5- La cicatrisation :
- Au fond du vestibule : elle est dite de 1 ère intention où la mise en contact de la muqueuse sur le parodonte profond élimine presque la phase de détersion
- Au niveau du triangle :elle est de 2 ème intention où la phase de réparation est retardée par une détersion importante et sa durée est fonction des caractéristiques de la plaie : superficie,profondeur…
- L’épithélialisation se fait en 1 semaine
C-LA VESTIBULOPLASTIE/L’APPROFONDISSEMENT DU VESTIBULE :
1- Définition :
La vestibuloplastie consiste à augmenter la profondeur d’un vestibule peu profond afin de supprimer toute tension au niveau de la gencive marginale et d’obtenir une hauteur adéquate et suffisante de gencive adhérente facilitant alors le brossage et l’hygiène buccale.
2-Indications :
– brièveté vestibulaire
-présence d’un ou plusieurs freins ou muscles à insertion anormalement haute.
-absence de gencive attachée sur tout un secteur.
3-LA TECHNIQUE DE ROBINSON 1963 :
-Asepsie, anesthésie locale
-Réalisation d’un lambeau muqueux tracé à partir de la ligne muco gingivale avec la lame
n° 15 Laissant le périoste adhérent à l’os.
-la dissection s’effectue à l’aide d’un bistouri tenu parallèlement à la table externe.
-Refoulement des fibres apicalement à l’aide d’un décolleur
– Une fenestration périoste dénudera une bande d’os d’environ 0,5 mm.
-Le lambeau est suturé au fond du vestibule.
-Mise en place d’un pansement chirurgical qui sera renouvelé après une semaine pour protéger la plaie.
D-LES INTERVENTIONS A LAMBEAUX :LAMBEAUX DE DEPLACEMENT :
1-Definition :
-un lambeau parodontal est une portion de gencive et/ou de la muqueuse qui a été détachée chirurgicalement des tissus sous jacentsafin de procurer la visibilité et l’accès direct qui sont nécessaires au traitement.
-les lambeaux parodontaux sont dits de pleine épaisseur ou muco périostés lorsqu’ils comportent le périoste décolléde l’os sous jacent et d’épaisseur partielle lorsqu’ils sont disséqués librement par-dessus, le périoste laissant celui-ci avec une partie du tissu conjonctif contigüe attachée à l’os
-le lambeau simple (lambeau non repositionné)qui est remplacé à sa position pré chirurgicale à la fin de l’intervention.
-le lambeau repositionné qui est replacé à une nouvelle position à la fin de l’intervention.
2- LAMBEAU DEPLACE CORONAIREMENT :
- Havey 1965
a-Indications :
– Récession en U, V, courte unitaire ou multiple au niveau du maxillaire supérieure de classe I et II de Miller.
b-Contre indications :
– insuffisance de gencive attachée
-Vestibule peu profond
-récession de classe III et IV de Miller
- Lambeau déplacé coronairement de BERNI MOULIN 1975 :
C’est une variante du lambeau de Harvey,elle est destinée à recouvrir une ou plusieurs récessions.
- Le lambeau semi lunaire (en croissant)
a-Indications :
Récessions de classe I de Miller, simple ou multiples ,il est impératif qu’il y ait un tissu kératinisé relativement épais ,apicalement à la récession à traiter.
b-contre indications :
Au niveau des dents antérieures mandibulaires, le lambeau ne peut pas être déplacé coronairement en raison de l’étroitesse du diamètre mésiodistal
c-la technique :
-lambeau d’épaisseur partiel en croissant, l’incision sera oblique et concave en direction coronaire située à quelques millimètres du rebord gingival
-décollement du lambeau.
-incision intra-sulculaire allant vers la première incision.
-déplacement coronaire du lambeau et son application intime sur surface dentaire.
-mise en place d’un pansement chirurgical.
3–LE LAMBEAU DE DEPLACEMENT LATERAL :
a-Définition :
Cette technique est décrite par GRUPE et WAREN en 1956, elle consiste à déplacer latéralement une portion de gencive kératinisée à condition qu’il existe de gencive kératinisée en quantité et qualité suffisante au niveau du site donneur.
b- objectifs :
Cette technique permet de recouvrir une récession localisée et d’augmenter la hauteur de tissu kératinisé grâce à un lambeau pédiculé depuis un site adjacent à la récession.La gencive est déplacée (mouvement de rotation) et suturée sur la zone à traiter.
c-Indications :
Lorsque le site donneur possède une épaisseur et une hauteur gingivale importante, afin de permettre une dissection en épaisseur partielle.
Les zones édentées ou les dents en position linguale sont de bons sites donneurs, car on y dispose le plus souvent d’un tissu gingival épais.
d-Contre indications :
-Gencive attachée proximale de mauvaise qualité
-Atteinte des septas inter dentaires.
e-La technique mixte :
Préparation du site receveur :
-élimination de l’épithélium sur environ 3mm du coté opposé au site au site donneur grâce à une incision à biseau externe.
-une incision à biseau interne du coté adjacent du site donneur.
-les deux incisions se rejoignent apicalement à la ligne muco-gingivale.
-surfaçage radiculaire mécanique et chimique.
Préparation du site donneur :
-Incision située à environ deux dents du site receveur, cette incision est verticale jusqu’à la ligne muco-gingivale ; elle est superficielle et parallèle à l’incision à biseau interne du site receveur en respectant l’intégrité des papilles gingivales et elle se poursuit dans la muqueuse alvéolaire par une incision angulaire et oblique du coté du déplacement.
-incision intra-sulculaire suivant le bord marginal gingival.
-le décollement du lambeau : le lambeau sera mixte, la moitié adjacente à la récession sera un lambeau muco-périosté, tandis que l’autre sera d’épaisseur partielle.
La partie muco-périosté recouvrira le site receveur et la surface osseuse du site donneur restera protégée par le périoste.
-transfert et repositionnement du lambeau :
Le lambeau est plaqué contre la surface radiculaire et suturé du coté mésial et distal du périoste.
Toute la zone chirurgicale sera recouverte par un pansement parodontal qui sera renouvelée au bout de huit jours.
4-LE LAMBEAU BI-PAPILLAIRE (COHEN et ROSS 1968)
a-Définition :
C’est un double lambeau de translation latéral, il permet de déplacer et de suturer deux papilles situées de part et d’autre d’une récession si elles sont hautes et parfaitement kératinisées.
b-Indications :
Récession de classe I et II de Miller avec présence de papilles volumineuses de part et d’autre de la récession.
c-La technique :
-la préparation du site receveur :
–On réalise deux incisions : l’une à biseau externe, la seconde à biseau interne afin de superposer deux tissus conjonctifs avec une surface de contact suffisante au moment du rapprochement des deux papilles.
Ces deux incisions se prolongent jusqu’à la ligne muco-gingivale et restent superficielles (muqueuse).
-élimination du tissu de granulation
-surfaçage radiculaire.
– préparation du site donneur :
–deux incisions verticales, distales par rapport aux deux papilles adjacentes seront effectuées, elles se prolongent par deux incisions obliques qui diminuent toute tension au niveau des lambeaux.
-des lambeaux d’épaisseur partiel sont décollés laissant le périoste et du tissu conjonctif sur l’os alvéolaire.
-le rapprochement et la coaptation des lambeaux se fait sur la surface radiculaire à une hauteur légèrement plus coronaire que la limite osseuse.
-Les sutures.
-mise en place d’un pansement chirurgical qui sera renouvelé une semaine après.
3- la cicatrisation :
Grace à la double vascularisation obtenue avec ce type d’intervention, le temps de cicatrisation plus court que le lambeau de translation latéral.
LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
E- LA GREFFE GINGIVALE LIBRE (la greffe épithélio-conjonctive)
1-Définition :
C’est la transplantation autogène d’un tissu muqueux d’un site donneur à un site receveur (BJORN 1963, KINJ et PANNEL)
2-Indications :
-hauteur de gencive attachée insuffisante ou absente ,entrainant un manque de profondeur du vestibule,compliquée par une insertion anormale d’un frein ou brides créant ainsi une poche parodontale.
-présence d’un retrait gingival s’accompagnant d’une exposition plus ou moins importante de la surface radiculaire avec une hypersensibilité dentinaire et un préjudice esthétique.
-gencive attachée insuffisante ou trop mince avant la réalisation d’une restauration prothétique
-augmentation dans un premier temps de la hauteur de gencive attachée permettant dans un second temps de repositionner le lambeau coronairement ou latéralement (BERNIMOULIN 1975).
3- contre indications :
–d’ordre esthétique : dans le recouvrement radiculaire des dents antéro supérieures surtout s’il s’agit d’un sourire gingival
-d’ordre parodontal : en présence de poches parodontales
-d’ordre technique : au niveau des 2 ème molaires mandibulaires, la ligne oblique externe peut constituer une gène
Au niveau des secteurs molaires maxillaires, l’accès et la visibilité limités et la présence de la traction du muscle buccinateur
Dans les régions liguales des incisives mandibulaires ,la stabilisation et la vascularisation sont précaires
-les contres indications spécifiques sont :la mauvaise qualité du tissu donneurnrécession de classe III ou IV de Miller ; un diastème mésio-distal de la racine exposée supérieur aux dimensions horizontales des tissus interproximaux.
4-La technique :
-Préparation du site receveur : incision à biseau interne est pratiquée au niveau du rebord gingival sur tout le pourtour de la récession afin d’éliminer l’épithélium, la portion superficielle du tissu conjonctif et les fibres musculaires.
– choix du greffon : le prélèvement peut se faire partout où il existe du tissu kératinisé notamment au palais ou sur les crêtes édentées.
– préparation du site donneur :
-il faut utiliser un patron constitué d’une feuille d’étain plaqué sur le site receveur et transféré au site donneur.
– le greffon sera prélevé soit avec la lame n°15 soit à l’épitome de KLEWANSKY soit au mucotome en fonction du choix du praticien.
-la hauteur du patron doit être plus grande que celle du greffon pour compenser la contraction tissulaire post chirurgicale greffon.
-son épaisseur doit être de 2 à 3 mm ou plus mince selon la zone prélevée et la zone adjacente au site receveur.
– il est préconisé d’utiliser des sutures sur le greffon avant que celle-ci ne soit séparé du site donneur étant donné que celle-ci peut faciliter son transfert sur le site receveur afin d’immobiliser le greffon.
– les points de sutures doivent être placés dans le périoste ou dans la gencive attachée adjacente.
– une feuille d’étain est placée sur le greffon avant la mise en place du pansement chirurgical.
– il faut renouveler le pansement après une semaine qui sera enlevé la semaine qui suit avec les sutures.
Note:
Pour La technique de BERNIMOULIN ou la greffe gingivale en deux temps:
Il s’agit de commencer par une greffe libre au niveau du fond de vestibule, puis après cicatrisation il faut faire un lambeau déplacé coronairement.
F- LA GREFFE DU CONJONCTIF ENFOUI :
Cette technique a été déjà mise au jour depuis 1985 par RAETZKE,LANGER mais la plus utilisée est celle de NELSON (1987),c’est une greffe de conjonctif recouverte par un lambeau bipapillaire de telle sorte que la partie de tissus conjonctif qui recouvre la dénudation radiculaire soit vascularisée par pontage et reçoit en plus un apport vasculaire par le lambeau de recouvrement.
1-Avantages :
-Résultats très prévisibles.
-Le greffon est très fortement vascularisé par la face interne du lambeau et les tissus périoste-tissu conjonctif du lit receveur.
-Le site palatin donneur du conjonctif est fermé après le prélèvement. L’hémostase donc facile et la cicatrisation est rapide. La cicatrisation se déroule avec moins de gêne et moins de réactions douloureuses pour le patient.
-Le greffon est très bien adapté aux tissus environnant et les résultats esthétiques sont meilleurs.
-Méthode applicable à plusieurs récessions adjacentes.
2-Inconvénients :
-Technique difficile.
-Le greffon est épais, donc le tissus greffé aussi ; une gingivoplastie peut être nécessaire pour améliorer l’aspect esthétique du site opératoire.
3-Indications :
Recouvrement de racines dénudées par des récessions parodontales de classe I et II de Miller
4-Contre-indications :
-Epaisseur de tissu donneur insuffisante :
-Le greffon de conjonctif pour un recouvrement radiculaire doit être épais de 1,5- 2 mm, et l’épaisseur du lambeau palatin doit être de 1,5-2 mm après le prélèvement du greffon pour éviter la nécrose.
Il faut donc disposer d’au moins 3 mm d’épaisseur de tissu mous palatin sur le site donneur.
LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
LA CHIRURGIE MUCO GINGIVALE
G- La RTG
IL s’agit d’interposer une membrane de régénération entre le greffon et la racine dénudée, quelque soit la technique de recouvrement radiculaire (lambeau de translation latéral, lambeau déplacé coronairement etc.) Et ceci pour augmenter les chances de régénération de tous les tissus parodontaux.
VIII- CONCLUSION :
Le but de la chirurgie réside dans la rectification de la morphologie de la position et/ou de la qualité du tissu gingival d’où son indication et dans le traitement des récessions et des retraits gingivaux.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.