La chirurgie endodontique

La chirurgie endodontique

1. Introduction :

La chirurgie endodontique est une discipline indissociable d’une bonne connaissance de la pratique de l’endodontie orthograde. En effet, un certain nombre de situations cliniques

nécessitent le recours à cette dernière la pose de l’indication de l’acte chirurgicale et le

respect du protocole opératoire conditionnent le succès et l’évolution vers la guérison des lésions initiales.

2. Définitions :

La chirurgie endodontique ne peut être qualifiée de chirurgie orale au sens traditionnel du terme elle se définit plutôt comme un authentique « traitement endodontique par réflexion d’un lambeau chirurgicale ».

• On peut définir la chirurgie apicale comme étant l’accès à l’apex par voie chirurgicale dans un but thérapeutique.

3. But de la chirurgie endodontique :

Le but de la chirurgie endodontique est de sceller l’endodonte, à quelque niveau accessible que ce soit de la racine d’une dent, et de le compléter, le cas échéant, par le curetage du

périapex et/ou d’une zone latéroradiculaire, de façon à les débarrasser d’un corps étranger, d’un fragment d’apex, d’un tissu granuleux ou kystique.

4. Indications et contre-indications de la chirurgie endodontique :
5. Indications :

La chirurgie endodontique est essentiellement indiquée dans les cas :

• de persistance de symptômes (chirurgie d’exploration)
• d’échec radiologique d’un traitement orthograde adéquat
• de perforation iatrogène- instruments fracturés non accessibles par voie conventionnelle
• de dépassement iatrogène avec persistance de la symptomatologie
• de canaux imperméables avec LIPOE b- Contre-indications :

1. Contre-indications locales :

Elles sont liées à la valeur intrinsèque de la dent. Les critères défavorables sont :

• un délabrement coronaire total
• un mauvais état du parodonte
• une longueur insuffisante de la racine résiduelle
• une fracture verticale et horizontale haute

2. Contre-indications régionales :

Les conditions essentielles étant l’accessibilité et la visibilité, tout événement qui pourra gêner ces deux impératifs est une contre-indication Cela comprend :

• au niveau cutané : cicatrice… ;
• au niveau musculaire : tonicité excessive des orbiculaires, microstomie
• au niveau pathologique : chéilite chronique, sclérodermie ;
• au niveau osseux : importante épaisseur des corticales (palais osseux, ligne oblique externe) ;
• au niveau buccal : amplitude d’ouverture buccale limitée, défavorable à l’accès des racines.

3. Contre-indications générales :

• Pour les patients rentant dans la catégorie des contres indication médicales strictes
  • patient a risque d’endocardite infectieuse de catégorie A,
  • patient ayant subi une irradiation cervico-faciale,
  • patient prenant des biphosphonates,
  • hypertension artérielle maligne)

La chirurgie est formellement contre indiquée, au risque de mettre en danger leur santé générale.

• Pour les contres indications médicales Relative : En pratique le risque sera évalué par le dentiste lors de la consultation et en accord avec les médecins concernés La plupart du temps la chirurgie peut être réalisée chez ces patients avec des précautions particulières à chaque situation (antibioprophylaxie)

5. chirurgie périapicale :

Protocole opératoire :

1. Anesthésie :

L’anesthésie ne présente qu’une seule particularité, elle est périapicale et sous-périostée de façon à faciliter l’étape suivante : le décollement du lambeau de pleine épaisseur :

• la solution anesthésique contient un vasoconstricteur (adrénaline au 1/100 000) ;
• la carpule est tiédie avant usage
• l’injection est lente
• l’infiltration est traçante pour les lésions importantes

2. L’incision :

Les règles à respecter sont :

• le type d’incision est choisi en fonction :
  • du siège et de la nature de l’intervention
  • de l’état de la fibromuqueuse (épaisseur, kératinisation)
  • de l’état du parodonte
  • des possibilités de suture
• le bistouri est orienté perpendiculairement, ou légèrement oblique par rapport à la table osseuse ; il garde toujours le contact osseux
• il faut éviter de revenir sur une incision
• l’incision doit être réalisée de préférence dans la gencive kératinisée
• il faut suivre un trajet dans une dépression (entre deux racines) et non sur une éminence osseuse (relief de la racine, fenestration)
• l’incision doit pouvoir être modifiée en cours d’intervention

3. Tracé d’incision :

Incision triangulaire :

Le tracé est composé de deux traits

• une incision horizontale, qui peut être intra- ou extrasulculaire
• une incision de décharge verticale, entre les reliefs de deux acines, et en respectant la papille.

Les particularités de l’incision intrasulculaire sont les suivantes:

• elle permet de corriger une légère récession gingivale
• elle permet de régulariser un contour crestal alvéolaire
• elle permet d’initier une régénération tissulaire guidée (RTG).

Les particularités de l’incision extrasulculaire Lambeau de Luebke-Oshenbein sont :

• elle respecte les limites cervicales prothétiques éventuelles, quand elles sont correctes

; lorsque les embrasures sont insuffisantes entre les dents prothétiques unitaires.

• Ce type d’incision est délicat et demande un examen parodontal minutieux afin

d’évaluer la profondeur du sulcus et la présence de poches, révélatrices de déhiscences pathologiques

• L’incision horizontale est située au moins à 1 mm du sulcus, dans la gencive

kératinisée et est festonnée, c’est-à-dire qu’elle suit un trajet parallèle au contour gingival au

4. Décollement du lambeau :

Tous les décolleurs utilisés en chirurgie sont adaptés

5. Prise en charge du lambeau

Le lambeau est chargé sur un écarteur. Il en existe de nombreux, variables dans leurs formes et leurs dimensions. Tout dépend de l’importance du lambeau à maintenir. Tous ces écarteurs dérivent de l’écarteur de Farabeuf, plus ou moins miniaturisés.

6. Trépanation trans-osseuse :

C’est l’étape la plus délicate sur le plan de l’économie de tissus et des risques d’erreur de cible.

1. Où trépaner ?

• Concernant les repères pathologiques :
• lorsque la lésion a entamé la perforation de la table osseuse, interne ou externe, le

repérage de cette lésion s’en trouve facilité souvent, la lésion amincit la corticale qui prend une coloration sombre.

• Concernant les repères anatomiques :
• la corticale peut révéler le relief de la racine, un report de longueur de la racine concernée sur l’os détermine l’apex
• lorsque La corticale osseuse est intacte

Cette situation rend, de toute évidence, l’abord plus difficile.

La radiographie permet d’estimer la longueur de la dent et permet d’estimer :

• la position des apex ;
• le niveau de résection nécessaire des apex.
• La trépanation peut se faire à la fraise ronde perforante, dont la taille est fonction de l’importance de la lésion, sous irrigation de sérum physiologique et aspiration simultanée. Une fraise Zeckreya chirurgicale, à extrémité active, montée sur turbine peut aussi être utilisée.

Une série de fraise à usage chirurgical peuvent être utilisées : Les trois fraises principalement utilisées sont :

• la fraise boule, montée sur pièce à main (fraise chirurgicale diamètre 06 ou 08, en carbure de tungstène,)
• la fraise 1171 montée sur pièce à main chirurgicale
• les fraises L 151 et L 151-L qui permettent à la fois l’ostéotomie et la résection apicale.

7. Curetage de la lésion :

Il existe de nombreux types de curettes, de forme et de taille différentes. Il est préférable d’utiliser les curettes plates, plutôt que les curettes creuses (Hemingway).

Les curettes de Gracey et les excavateurs de dentisterie, de forme et de taille différentes, permettent d’accéder à des endroits difficiles

8. Section de l’apex : résection apicale

• L’apex peut être soit sectionné à la hauteur souhaitée, à l’aide d’une fraise Zeckrya, soit réduit à partir de l’apex jusqu’au niveau prévu, à l’aide de la fraise Zeckrya ou d’une fraise ronde de diamètre approprié.
• Toujours sous irrigation et aspiration simultanées.
• Le plan de section, pour des raisons biomécaniques, est le plus perpendiculaire possible à l’axe de la racine

1. Inspection de la cavité osseuse :

• L’absence d’apex : permet de vérifier les éléments suivants :

• l’absence de tissu pathologique résiduel ;
• l’absence de débris (minéral, métallique, organique)
• la présence d’un ou de plusieurs foramina
• la présence d’un isthme
• permet de contrôler l’hémorragie

9. Cavité d’obturation apicale :

La forme de la cavité apicale dépend du matériau inséré, de l’accessibilité à l’apex, de la possibilité technique de réaliser cette cavité et de l’obturer.

1. Matériel nécessaire :

des inserts, de forme, de diamètre et de longueur variés permettant de faire face à un grand nombre de situations. Leur état de surface peut être lisse, présenter des rugosités ou être recouvert de particules de diamant

2. Méthode :

Les foramina, les isthmes droits ou courbes (canal en C) sont abordés selon trois mouvements

:

• un mouvement axial, le long du canal sur 3-4 mm en prenant appui sur les parois de celui-ci
• un mouvement de va-et-vient dans le cas des isthmes
• un mouvement circulaire.

Ces trois mouvements permettent d’obtenir une cavité homothétique de la cavité initiale (ronde, en forme de 8, ovalaire, rectiligne ou courbe)

3. Mise en évidence du système canalaire :

Après avoir réséqué la portion apicale de la dent, le système canalaire est mis en évidence. La surface de la résection est examinée sous microscope opératoire à l’aide d’une sonde 17 et d’un micro miroir

10. Hémostase :
    1. Par des procédés chimiques :

• le tamponnement de la cavité osseuse à l’aide d’un vasoconstricteur (l’anesthésique adrénalinée au 1/100 000).
• A l’aide d’une solution contenant du sulfate ferrique qui assure une meilleure hémostase, mais nécessite un nettoyage de la cavité osseuse

2. Par des procédés mécaniques, telles :

• la compresse imbibée de vasoconstricteur laissée in situ,
• la cellulose avec ou sans fibrine,
• la cire chirurgicale (Bone Wax®),
• Le Coalgan® composé d’alginate de calcium.

11. Matériau d’obturation :

La mise en place d’un matériau d’obturation est une étape primordiale en chirurgie endodontique. Il est en effet indispensable de placer une barrière physique pour empêcher le passage des bactéries et de leurs endotoxines vers le péri-apex.

l’IRM® (De Trey), le Super-EBA® (Bothworth) et le MTA (ProRoot MTA®, Dentsply Maillefer ; MTA Angelus®, Angelus) qui semblent mieux répondre que lui aux exigences de la chirurgie endodontique moderne.

1. IRM® et Super-EBA® :

• L’IRM® est composé d’une poudre (oxyde de zinc + 2° % de polyméthacrylate et d’hydroxyapatite) et d’un liquide (eugénol et acide acétique).
• Le Super-EBA® est également le mélange d’une poudre (oxyde de zinc renforcé par de l’oxyde d’aluminium et des résines naturelles) et d’un liquide (eugénol et acide éthoxybenzoïque).

2. MTA :

Le MTA (ProRoot MTA® et MTA Angelus®) est une poudre dont la composition rapportée est proche de celle du ciment de Portland.

• Elle est constituée de fines particules hydrophiles d’oxydes minéraux et d’oxyde de bismuth pour améliorer sa radio-opacité.
• Les principaux composants sont des silicates tricalciques, des aluminates tricalciques, des oxydes tricalciques et des oxydes silicates.

3. Mise en place de l’obturation :
   1. Pour le MTA :

la mise en œuvre est plus délicate et le protocole diffère dès la préparation du matériau :

• lors du mélange, les proportions liquide/poudre doivent être précises ;
• le temps de trituration doit être plus long, 2-3 minutes
• le mélange obtenu manque de consistance, il prend l’aspect de sucre ou de sable mouillé ;
• le temps de durcissement est très long ;
  • la mise en place du produit dans la cavité est faite à l’aide du missing gun, qui se comporte comme un porte-amalgame
  • le MTA est ensuite foulé puis surfacé à l’aide d’une boulette de coton humectée de sérum physiologique
• le nettoyage de la cavité osseuse est délicat et doit être minutieux car le matériau, qui durcit en plusieurs heures , peut facilement être éliminé lors du toilettage.

2. Root Repair Material(RRM)Putty:

• Les RRM Putty utilisés en chirurgie endodontique depuis2007 , se composent principalement de silicate de calcium, de phosphate de calcium et d’oxyde de zirconium
• L’hydroxyapatite, produit de la réaction de prise, forme des liaisons chimiques avec la dentine garantissant l’élimination de tout espace résiduel entre le ciment et les parois dentinaires.
• L’hydratation du matériau lors de la pénétration des nanoparticules hydrophiles à

l’intérieur des tubuli dentinaires permet une expansion de prise de l’ordre de 0.2%à l’origine d’un scellement étanche.

• Ce type de matériau a révolutionné la chirurgie apicale par son caractère fortement hydrophile qui lui permet d’adhérer aux parois radiculaires.
• De plus, les obturations sur plusieurs millimètres sont désormais possibles puisque le temps de prise est largement compatible, en débutant après 10 minutes et se terminant après 24 heures
• Ces matériaux sont commercialisés sous forme pré-mélangée en version pâte de haute viscosité,ce qui rend leur manipulation plus aisée que celle du MTA

3. Pour l’IRM et l’EBA
   • le matériau est préparé par mélange de la poudre et du liquide de manière à obtenir une pâte de consistance ferme
   • une petite portion de la pâte est modelée en forme de cône de 2-3 mm de hauteur ;
   • le cône est déposé sur une spatule de bouche, base contre la spatule
   • le cône est introduit, par la pointe, dans la cavité apicale puis appliqué avec la spatule
   • le matériau ainsi inséré est compacté à l’aide d’un micro fouloir une fois durci, au bout de 1-2 minutes, il est lissé avec un brunissoir
   • le plan de section de l’apex est surfacé à l’aide d’une fraise Zekrya, tournant à faible vitesse, afin d’obtenir une continuité de surface
4. Nettoyage de la cavité osseuse :

la cavité osseuse est nettoyée, écouvillonnée à l’aide d’une compresse imbibée de Bétadine®

• les parois osseuses qui ne saignent pas doivent être stimulées avant de suturer ;

13. Suture:

Par points séparées

14. Contrôle radiographique :

Il permet de vérifier la qualité de l’obturation

15. Soins postopératoires :

Les soins postopératoires comprennent :

• une antibiothérapie à large spectre en fonction du profil médical du patient
• un traitement anti-inflammatoire, à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont la posologie et l’indication varient toujours selon le profil médical du patient Les antalgiques ne sont pas nécessaires, les AINS à la dose prescrite sont antalgiques.
• Néanmoins, en cas de douleur persistante, le paracétamol peut être prescrit jusqu’à 1 à 3 g/j.
• Des bains de bouche sont prescrits, ainsi qu’une brosse à dent de type chirurgical.
• La dépose des sutures peut être effectuée du 8e au 10e jour après l’intervention. Il est préférable de ne pas déposer les sutures trop tardivement.
• Des visites de contrôle sont programmées et faites à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an afin de vérifier la bonne évolution vers la guérison du patient.

6. Processus de cicatrisation :

• Pendant l’intervention, les tissus mous et les tissus durs sont manipulés
• Les tissus mous (le périoste, la gencive, le ligament parodontale , et la muqueuse alvéolaire
• Les tissus durs (la dentine, le cément,, et l’os)

a)  La cicatrisation des tissus mous: englobe plusieurs mécanismes

• La coagulation sanguine: le mécanisme de coagulation est important parce qu’il est fondé sur la conversion du fibrinogène en fibrine sous une certaine pression le caillot se présente comme une couche fine
• l’inflammation
• La cicatrisation du tissu conjonctif aux qu’elles s’ajoutent la maturation et le remodelage : consiste a former une barrière constituée de couches de cellules épithéliales
• cette couche migre tout au long de la surface de fibrine jusqu’au contact avec les cellules épithéliales du bord opposé de la plaie formant ainsi un pont épithélial
• les composants du tissu conjonctif proviennent des fibroblastes qui résultent de la différenciation des cellules ecto-mésenchymateuses et sont attirés sur le site de la plaie
• les vaisseaux sanguins adjacents fournissent les nutriments aux fibroblastes et à leurs précurseurs pour fabriquer le collagène initialement du type III , suivi du collagène du type 1

b) La cicatrisation des tissus durs :

• La réponse des tissus durs est fondée sur la présence des cellules comme les fibroblastes, les ostéoblastes et les cémentoblastes qui produisent la substance fondamentale et contribuent à la formation de la matrice osseuse
• Le dépôt du néo cément par les cémentoblastes débute 12jours après l’intervention chirurgicale
• La dentine exposée agit comme une force inductrice de la formation du cément de la périphérie vers le centre
• La cicatrisation osseuse débute par la prolifération des cellules de l’endosteum à l’intérieur du coagulum du site de la plaie
• Après 12 à 14 jours, la trame trabéculaire et les ostéocytes apparaissent , conduisant à la maturation précoce de la matrice de collagène à 30 jours environs
• Ce processus se produit de l’intérieur vers l’extérieur et se termine par la formation de l’os lamellaire mature , qui est visible radiologiquement

7. Guérison en chirurgie endodontique :

La guérison, rappelons-le, est le retour à la normale de la fonction de la dent, silence clinique et image radiographique montrant la reconstruction des quatre structures (cément, desmodonte, lamina dura, et os), même si ces images, comme le pensent certains auteurs, ne reflètent pas une réalité histologique

Trois catégories permettent désormais de définir les critères d’un succès en se fondant sur une analyse radiographique mais également clinique :

• guérison, soit absence de signes cliniques et disparition de la lésion sur la radiographie ;
• en voie de guérison, soit absence de signes cliniques accompagnée d’une diminution de la taille de la lésion ;
• échec, soit persistance de la lésion ou des signes cliniques

• Après 12 à 14 jours, la trame trabéculaire et les ostéocytes apparaissent, conduisant à la maturation précoce de la matrice de collagène à 30 jours environs
• Ce processus se produit de l’intérieur vers l’extérieur et se termine par la formation de l’os lamellaire mature , qui est visible radiologiquement

8. La Chirurgie correctrice :

Conçues pour corriger les situations pathologiques ou iatrogènes

• Indications:

1. perforation radiculaires (lors de la préparation de la cavité d’accès, d’un canal, ou la préparation d’un logement radiculaire
2. Perforations consécutives à une résorption

9. Amputation radiculaire, hémisection, et transformation de molaires en prémolaires
   1. L’amputation radiculaire :

• Est la résection d’une ou de plusieurs racines d’une dent pluri-radiculées
• La racine ou les racines concernées sont sectionnées à la jonction de la racine et de la couronne
• Elle est réalisée par section horizontale pour séparer la racine de la couronne
• L’intégrité de la couronne est conservée et le segment radiculaire est extrait

2. L’hémisection radiculaire :

• Est la division chirurgicale d’une dent multi- radiculée.
• La division des molaires mandibulaires est vestibulolinguale au niveau de la bifurcation radiculaire
• La division des molaires maxillaires est mésiodistale à la bifurcation avec la racine palatine
  • La racine ou les racines défectueuses ou celle dont le parodonte est affectée et la portion coronaire correspondante sont ensuite extraites
  • Elle consiste à sectionner verticalement la dent de la couronne jusqu’à la région inter-radiculaire ce qui aboutit à la séparation de deux hémidents (couronne et racine maintenues sur l’arcade.

3. Indications et contre-indications de l’amputation radiculaire ou de l’hémisection :
   1. Indications :

• Maladie parodontale entrainant une perte osseuse sévère autour des racines ou des zones inter-radiculaire qui ne peut être récupérée par la chirurgie parodontale
• Racine au traitement compromis abritant un instrument fracturé, présentant des perforations, des lésions carieuses, des résorptions, une fracture verticale de la racine ou des canaux calcifiés
• Préservation d’une (ou de plusieurs) racines avec leur couronne d’importance stratégique

2. Contre indications :

• Support osseux insuffisant
• Fusion ou proximité des racines empêchant toute séparation
• Nécessité d’un pilier de bridge résistant
• Impossibilité de réaliser un traitement de canal dans la ou les racines restantes

4. La transformation de molaire en prémolaire :

• Est typiquement la division chirurgicale d’une molaire mandibulaire en conservant les deux moitiés de la couronne et de la racine
• Elle consiste en une section verticale à travers la couronne jusqu’à la région inter – radiculaire au moyen d’une fraise fissure
• Le résultat obtenu est la séparation complète des racines et la création de deux couronnes séparées

1. Indications et contre indications de La transformation de molaire en prémolaire :
   1. Indications :

• Perforation de la région inter radiculaire
• Maladie parodontale dans la région inter-radiculaire
• Caries cervicales vestibulo-linguales ou fracture dans la région inter – radiculaire

2. Contre indications :

• La distance entre le plancher de la chambre pulpaire et la surface externe de la région inter-radiculaire est importante (plancher épais)
• Une hémi-dent ne peut être restaurée
• Maladie parodontale
• Impossibilité de réaliser un traitement canalaire dans chaque hémidents
• Fusion des racines
• maladie parodontale sévère

10. Conclusion :

L’extraction de la dent reste le recours ultime en cas d’échec des thérapeutiques Endodontiques , la chirurgie endodontique peut pallier aux cas d’échecs

Le processus de guérison et long mais la réussite conditionne le maintien de la dent sur l’arcade.

La chirurgie endodontique

  Les dents de sagesse peuvent provoquer des infections si elles ne sont pas extraites à temps.
Les couronnes dentaires protègent les dents fragilisées par des caries ou des fractures.
Les gencives enflammées peuvent être un signe de gingivite ou de parodontite.
Les aligneurs transparents corrigent les dents de manière discrète et confortable.
Les obturations dentaires modernes utilisent des matériaux biocompatibles et esthétiques.
Les brossettes interdentaires éliminent les débris alimentaires entre les dents.
Une hydratation suffisante aide à maintenir une salive saine, essentielle pour la santé dentaire.

La chirurgie endodontique