Irrigation canalaire

Irrigation canalaire

Introduction :

D’après l’article de Peters et al. Près de 45% des parois des canaux ne sont jamais en contact avec les instruments et ne sont donc soumis à aucune action mécanique, c’est pourquoi la mise en forme doit permettre aux solutions désinfectantes d’atteindre l’intégralité du système  canalaire et de créer un couloir de circulation pour les solutions d’irrigations afin de leur permettre d’atteindre les zones les plus difficiles, voire inaccessibles du réseau canalaire et doit leur permettre d’y être renouvelées pour assurer leur action antiseptique et solvante.

L’action mécanique des instruments de préparation canalaire permet l’élimination de la majorité des débris organiques et inorganiques, mais elle ne peut pas garantir à elle seule une antisepsie canalaire optimale.

En effet, la complexité de l’anatomie endodontique rend impossible l’action des instruments sur certaines surfaces canalaires. 

L’association de solutions d’irrigation tout au long des étapes de préparation canalaire est donc une condition indispensable à la réussite du traitement endodontique.

Définition :

L’irrigation canalaire constitue la partie chimique de la préparation canalaire, seule arme efficace devant la complexité de l’anatomie endodontique. Elle implique l’emploi de solutions d’irrigation et de moyens d’irrigation pour porter cette solution dans les canaux radiculaires.

La préparation canalaire doit donc être considérée comme une préparation chimio-mécanique où les limites des instruments manuels et mécaniques seront complétées par les solutions d’irrigation.

L’irrigation est une étape essentielle du traitement endodontique. Elle est donc mise en place dès l’ouverture de la chambre pulpaire et jusqu’à l’obturation canalaire.

Objectifs :

• Eliminer l’ensemble des micro-organismes et leurs toxines présents dans le système canalaire: afin d’empêcher toute recolonisation microbienne ultérieure (Infection endodontique secondaire et/ou persistante).

• Dissolution des débris organiques et inorganiques (minéraux) et de la boue dentinaire (Smear layer): afin d’empêcher toute recontamination canalaire microbienne et pour assurer une meilleure adhésion du produit d’obturation canalaire.

• Lubrification des instruments endodontiques: afin d’améliorer le cathétérisme, la pénétration et l’effet de coupe des instruments endodontiques, diminuant ainsi leur risque de fracture.
• La boue dentinaire ou smear layer :

Il est important de garder à l’esprit que le système canalaire  est un environnement caractérisé par une anatomie complexe avec  la présence de substances organiques et inorganiques comprenant des biofilms bactériens, du tissu pulpaire et dentinaire. L’action  mécanique des instruments au cours de la 

mise en forme canalaire  génère  une couche amorphe et irrégulière appelée boue dentinaire ( smear layer )  qui est composée  de matière organique et minéral adhérant sur les parois canalaires sur une profondeur  allant jusqu’à 40 µm  à l’intérieure des  tubulis  dentinaires.

• Elle se forme suite à la préparation canalaire (manuelle ou mécanique). 

• La boue dentinaire est composée de débris de la préparation:

Collagène dénaturé, eau d’origine dentaire, cristaux d’hydroxyapatite, salive, sang et micro-organismes.

• De nombreuses études sont en faveur de son élimination car:

– Elle contient des bactéries, qui se trouvaient au sein du système canalaire.

– Elle va obturer les tubulis dentinaires et ainsi :

• Protéger les bactéries qui s’y trouvent en empêchant la pénétration et l’action des solutions d’irrigation.
• Empêcher la pénétration du produit de l’obturation canalaire au sein des tubulis dentinaires.

Irrigation canalaire

Les irrigants canalaires :

  Les propriétés d’un irrigant idéal :

• Elimination des débris.

• Bactéricide: avec un large spectre d’action, qui permettrait d’éliminer la majorité des bactéries présentes dans le système endocanalaire. 
• Chélatante = Solvante :

• Sur les substrats organiques : pour supprimer les résidus tissulaires.
• Sur les substrats minéraux : pour empêcher la formation de la smear-layer pendant l’instrumentation ou pour supprimer celle-ci une fois formée.

• Biocompatibilité et Absence de cytotoxicité : il  ne devra pas être toxique pour les tissus péri-apicaux (en cas d’extrusion apicale) ni pour les muqueuses buccales.

• Lubrification des instruments.

• Effervescente: afin d’autoriser la remontée des débris.

• Eclaircissante: afin d’éviter les dyschromies post-opératoires.

   Les différents irrigants canalaires :

• L’eau et le sérum physiologique :

L’eau et le sérum physiologique ont  l’avantage d’être non agressif et parfaitement biocompatible. Ils peuvent  donc être utilisés à tout moment et en toute sécurité.

Avantage :

• Evacuation des débris.
• Biocompatibilité.

Inconvénients :

• Aucune action bactéricide.
• Aucune action chélatante.
• Hypochlorite de sodium (Eau de Javel) :

À l’heure actuelle, rien ne peut remplacer l’hypochlorite de sodium qui demeure la solution d’irrigation de choix, car c’est celle qui remplit au mieux les conditions requises. Cette solution est principalement utilisée pour son action antiseptique et solvante.

Formule chimique : NaOCl

Avantage:

• Action antibactérienne à large spectre: (à partir de 2,25% de concentration) efficace contre les bactéries, mais aussi contre les virus, les levures et les spores.

• Action solvante (protéolytique) sur les débris organiques: En plus de son action antiseptique, l’hypochlorite de sodium est la seule solution d’irrigation possédant un effet solvant sur les tissus organiques. L’acide hypochloreux (HOCl) en contact avec ces tissus organiques va agir comme un solvant et libérer des ions chlorures. Le chlore libéré va dissoudre les tissus pulpaires, les composés organiques de la boue dentinaire et les protéines. Cette action solvante va être augmentée avec la concentration, le temps de contact et le renouvellement régulier de la solution

• Action lubrifiante : limitant ainsi le risque de fracture instrumentale
• Action rapide.
• Action éclaircissante.
• Utilisation simple.
• Faible coût.

Inconvénients:

• Aucune action solvante sur les débris minéraux. Il doit donc être couplé avec un autre produit possédant une action solvante sur les débris minéraux.
• Il doit être renouvelé pour une meilleure efficacité : Son renouvellement fréquent est nécessaire pour une meilleure efficacité. En effet, les débris tissulaires ainsi que les micro-organismes vont rapidement consommer le chlore présent dans la solution et ainsi inhiber son efficacité. C’est pourquoi il est nécessaire de la renouveler régulièrement au cours du traitement endodontique pour en optimiser l’efficacité.
• Cytotoxicité: Il est donc nécessaire de prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter.L’hypochlorite de sodium projeté au-delà de l’apex va libérer de l’oxygène lors de sa dégradation. Cela peut causer un hématome et un emphysème sous cutané s’accompagnant généralement de forte douleur.

• Conservation difficile : le NaOCl est instable dans le temps. Il doit donc être stocké dans un endroit à l’abri de la lumière et de la chaleur.

• Goût désagréable et forte odeur.

• Comment éviter l’extrusion apicale du NaOCl?

• Un contrôle  de la longueur de travail.
• Une injection lente, continue et sans pression de la solution.
• Une vérification permanente du reflux de la solution d’irrigation dans le canal en direction coronaire.
• L’utilisation d’une aiguille d’irrigation à ouverture latérale.

*Quelle  concentration  doit-on  utiliser ?

Les solutions les plus couramment utilisées sont concentrées à 0,5 %, 1 %, 2, 5 % ou 5 %.

• Une solution plus concentrée est plus efficace mais très cytotoxique. 

• Une solution moins concentrée limite l’effet cytotoxique mais elle est moins efficace.

La concentration de 2,5 % ou de 3 % semble donc être un bon compromis.

Ethylene diamine tetraacetic acide (EDTA):

Bien que l’hypochlorite de sodium apparaisse comme une solution d’irrigation incontournable, elle reste inefficace sur la dissolution des débris minéraux et sur la prévention de la formation de la smear-layer.

L’EDTA est le composé principal des chélateurs. 

L’EDTA à usage dentaire est commercialisée sous deux formes: 

• Sous forme de solution (qui contient de l’EDTA concentré entre15 et 17%) : utilisée lors de la phase d’irrigation finale.

• Sous forme de pâte ou de gel (couplé ou non à un agent blanchissant comme le peroxyde de carbamide) : utilisée lors de la mise en forme canalaire.

Mode d’action :

La chélation est une réaction physico-chimique aboutissant à un complexe entre l’EDTA et un ion métallique. Cliniquement, l’EDTA va se lier avec les ions calcium (constituant les tissus minéralisés dentaires) et ainsi désorganiser la structure minérale dentaire.

Avantage:

• Action chélatante (action solvante sur les débris minéraux) :

• L’EDTA a une action chélatante sur les composants inorganiques de la smear-layer. 

Par conséquent, la combinaison séparée d’hypochlorite de sodium et d’EDTA permet l’élimination totale de la smear-layer.

Irrigation canalaire

• L’EDTA permet un élargissement de l’entrée des tubulis dentinaires. Cette augmentation de la perméabilité permet d’améliorer l’action des irrigants utilisés en association à lʼEDTA.

• Action lubrifiante.
• Action antibactérienne : l’action antibactérienne de l’EDTA est très limitée voire nulle  mais son utilisation combinée à celle de l’hypochlorite de sodium  possède un effet antibactérien supérieur à celui de l’hypochlorite de sodium seul.
• Action effervescente ; lʼEDTA (sous forme de gel) est couplé au peroxyde de carbamide. Cette  association a pour avantage de créer une réaction effervescente lorsque de lʼhypochlorite de sodium est ajouté.

Inconvénients :

• Pas d’action solvante sur les débris organiques : son utilisation en association avec l’hypochlorite de sodium est donc indispensable, mais ça nécessite quelques précautions d’emploi du fait de l’intéraction entre ces deux composés.
• Action néfaste sur la dentine : la dentine possède une certaine dureté. L’EDTA diminue fortement la valeur de cette dureté dentinaire. Il entraine alors une déminéralisation excessive fragilisant ainsi la structure interne de la dent.
• Interaction avec l’hypochlorite de sodium : l’EDTA réduit immédiatement la concentration en chlore de la solution, rendant ainsi l’hypochlorite de sodium inefficace sur les bactéries et les résidus nécrotiques. Il serait préférable que l’EDTA ne soit pas associé (mélangé) à l’hypochlorite de sodium sans précautions particulières :

– Les solutions d’EDTA et d’hypochlorite de sodium doivent être utilisées séparément après séchage des canaux à l’aide de pointes de papier.

–  Après l’utilisation d’EDTA, un rinçage abondant au NaClO est indispensable afin d’éliminer lʼEDTA qui pourrait subsister.

• Comme conclusion, on peut dire que l’action d’EDTA est complémentaire de la solution  d’irrigation principale (le plus souvent l’hypochlorite de sodium) et non indépendante. 

• La Chlorhexidine (CHX) :

Du aux effets indésirables de l’hypochlorite de sodium, le CHX fut utilisée (du fait de sa faible cytotoxicité).

Utilisée en endodontie à une concentration à 2 % (à 0,2 en parodontologie pour éliminer les bactéries de la plaque bactérienne, à 0,12% dans les bains de bouche).

Avantage :

• Action antibactérienne.
• Action antifongique  
• Elle s’est avérée plus efficace face aux C. albicans souvent retrouvés lors d’échecs endodontiques.
• Très faible cytotoxicité.

Inconvénients :

• Pas d’action solvante sur les débris organiques et minéraux.
• Interaction avec le NaOCl : son association avec le NaOCl provoque un changement de couleur. Cliniquement, ce changement de couleur peut entrainer des colorations dentaires.

Même si la CHX a été proposée comme irrigant afin de lutter contre les effets toxiques de l’hypochlorite de sodium. Mais l’absence d’action solvante et son efficacité inférieure au NaOCl ne permet pas de l’utiliser seule. Elle doit donc être utilisée (séparément) avec le NaClO et l’EDTA.

• L’acide citrique :

C’est un acide organique faible présent dans l’alimentation (agrumes) et donc non toxique pour l’homme. C’est un chélateur des ions calcium dont le mécanisme d’action est similaire à celui de l’EDTA. 

L’acide citrique est utilisé en endodontie, sous forme de solution à 6 à 40%. 

Avantage:

• Biocompatibilité.

• Action chélatante (action solvante sur les débris minéraux).
• Action antibactérienne: plus importante que celle de l’EDTA. Mais elle reste mineure par rapport à celle du NaOCl. L’acide citrique ne peut donc pas être utilisé seul 

Inconvénients :

• Action néfaste sur la dentine: comme l’EDTA.
• Le MTAD :

Le MTAD (Mixture of Tetracycline isomer, Acid and Detergent) est une solution associant de l’acide citrique avec de la doxycycline, qui est un antibiotique local. 

La doxycycline va apporter un pouvoir antimicrobien prolongé à la solution. Le détergent va lui en augmenter la mouillabilité et par conséquent faciliter la pénétration de la solution d’irrigation dans les tubulis dentinaires. Quant à l’acide, son rôle est l’élimination de la boue dentinaire

Avantages :

• Action antibactérienne : due surtout à la présence de la doxycycline. Mais cette action augmente lorsqu’on l’associe avec le NaOCl. 
• Elimination de la smear layer
• Effet de rémanence : car la doxycycline est absorbée par les tissus dentinaires.
• Action chélatante : encore plus efficace que l’EDTA.

Inconvénients :

• Allergies: dues à la présence de la doxycycline.
• Non indépendant: il doit être associé au NaOCl.
• Couteux.

Le QMIX :

 Est un nouvel irrigant, commercialisé depuis 2011, utilisé pour le rinçage final, pour améliorer le nettoyage et la désinfection du canal. Composé d’un agent chélatant : l’acide polyaminocarboxylique, d’un agent antimicrobien : le bis-biguanide, d’un agent tensioactif et d’eau désionisée.

Le QMIX combine les propriétés de la chlorhexidine (action antimicrobienne et rémanente) et de l’EDTA (élimination des boues dentinaires). Pour être pleinement efficace, la solution doit être utilisée au moins une minute par canal. Il est démontré que le QMIX est plus efficace pour élimination des lipopolysacharide contenus dans le canal, contrairement à l’hypochlorite, la chlorhexidine et l’EDTA. 

Le QMIX présente une cytotoxicité pour les cellules osseuses humaines mais celle-ci reste inférieure à celle de l’hypochlorite de sodium. Il est aussi moins toxique pour les tissus sous-cutanés que l’hypochlorite de sodium à 3% et l’EDTA à 17%. 

Par ailleurs, le QMIX est inefficace sur les composés organiques de la boue dentinaire et doit donc être couplé avec l’hypochlorite de sodium afin d’éliminer la totalité de cette boue dentinaire.

Les moyens d’irrigation :

Les techniques d’irrigations sont aussi importantes que les caractéristiques antibactériennes des irrigants. En effet, même le plus puissant des irrigants ne sera d’aucune utilité s’il ne peut pas pénétrer dans la partie apicale du canal radiculaire. L’activation va apporter un réel bénéfice à l’irrigation, elle disperse la solution partout dans le système canalaire et facilite sa pénétration dans les canaux latéraux dans un but de potentialiser les effets de ces solutions.

 Enfin, l’activation  améliore le nettoyage des canaux par son mouvement de déplacement en diluant les débris résiduels et en évacuant les débris de la zone apicale même si, en l’état actuel des connaissances, la stérilisation totale du réseau canalaire n’est pas possible . De plus, le stress généré par l’agitation va encourager l’élimination de matériaux  adhérant à la surface des parois canalaires  et  pour se faire, de nombreux systèmes d’irrigation sont mis à nos dispositions.

• Irrigation manuelle passive :

C’est la méthode d’irrigation la plus simple. Elle consiste à introduire l’irrigant dans les canaux radiculaires à l’aide d’une seringue et d’une aiguille appropriée (Système seringue-aiguille).

La solution d’irrigation doit être déposée de façon passive, sans pression, il est donc nécessaire de contrôler sa force tout en faisant des mouvements de va-et-vient (mouvements corono-apicaux) de faible amplitude, sans jamais bloquer l’aiguille à l’intérieur du canal. 

La pénétration de la solution d’irrigation va dépendre directement de la préparation canalaire ainsi que du diamètre de l’aiguille utilisée. 

Avantage:

• Manipulation simple.
• Permet de contrôler la profondeur de pénétration de l’aiguille (grâce à la présence de stops siliconés).
• Permet de contrôler le volume de la solution utilisée.

Inconvénients:

• Difficulté à désinfecter le tiers apical.
• Risque d’extrusion apical de l’irrigant.

Système seringue-aiguille :

• Les seringues : 

Selon le type d’embout, on a deux types de seringues:

– Les seringues Luer (ou non Luer-Lock) ont un embout conique, elles  ne disposent pas de système de verrouillage. 

– Les seringues Luer-Lock ont un embout conique mais disposent d’un système de verrouillage des aiguilles. L’aiguille ne peut donc pas glisser accidentellement hors de la seringue.

• Les aiguilles :

Le choix de l’aiguille est primordial pour optimiser la désinfection canalaire :

– Sa longueur doit être suffisante : le plus proche que possible de la longueur de travail.

– Son diamètre doit être suffisant pour pouvoir s’approcher de la zone apicale sans se bloquer.

– L’aiguille doit être assez rigide pour ne pas se plier dans le canal ou se fracturer.

– Elle doit aussi avoir une extrémité mousse  (fermée) et une ou deux sorties latérales afin de minimiser le risque d’extrusion apicale de la solution.

• Cette technique ne permet pas l’activation mécanique de la solution, elle devra donc être couplée à un autre système afin d’optimiser le nettoyage et la désinfection canalaire.

• Irrigation manuelle dynamique :

Après avoir déposé la solution d’irrigation à l’intérieur du canal radiculaire à l’aide d’un système seringue-aiguille.

Un cône de gutta-percha, de conicité et de diamètre équivalent à celle du canal, est utilisé pour activer la solution d’irrigation par des mouvements de va-et-vient rapides et de faible amplitude (2-3 mm) permettent une meilleure circulation et renouvellement du liquide.

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• Irrigation ultrasonique :

Irrigation ultrasonique passive (PUI) consiste à activer le liquide par la mise en place d’une lime non coupante vibrante à une fréquence de 20 000 Hz. 

La PUI permet une vibration nette de la lime avec l’apparition d’un courant acoustique (un mouvement rapide de fluide en tourbillons autour de la lime en vibration) et d’une cavitation (la formation de petites bulles gazeuses en mouvement au sein du liquide d’irrigation).

L’efficacité de la PUI est d’autant plus importante que le canal est large et que l’instrument en mouvement y est libre.

L’activation ultrasonique va provoquer une augmentation de la température des solutions d’irrigation, augmentant ainsi leur efficacité.  

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• Activation sonique :

L’Endoactivator est un dispositif d’activation de la solution d’irrigation grâce à une pièce à main sonique sans fil, couplée à des embouts en nylon lisse et non coupant vibrant à  1000 à 6000 Hz. Il génère un fluide hydrodynamique grâce à la vibration de l’insert dans le canal.

• Quelle que soit la méthode choisie (sonique ou ultrasonique), des cycles d’activation successifs de 30 à 60 secondes, seront réalisés en renouvelant abondamment la solution d’irrigation jusqu’à l’obtention d’une solution parfaitement claire.
• Laser :

En sachant la chaleur importante provoquée par les lasers et pour éviter une température trop élevée, le laser est couplé avec une solution d’irrigation. 

Après la mise en forme canalaire mécanique, il va activer les solutions d’irrigation en leur transférant une énergie pulsée. Il est utilisé pour améliorer la préparation et la désinfection du canal notamment dans le tiers apical.

Sa durée d’utilisation dans le canal est de 30 secondes (après une préparation bio-mécanique du canal): 15 secondes avec l’EDTA à 17% puis 15 secondes avec l’hypochlorite de sodium à 2,5%. 

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Le Protocole / séquence d’irrigation (proposé) :

Conclusion :

Le succès du traitement endodontique repose donc sur l’action conjointe des instruments de préparation canalaire (action mécanique) et des solutions d’irrigation (action chimique). 

La désinfection obtenue ne saurait être durable sans une obturation canalaire complète suivie de la réalisation d’une restauration coronaire étanche dans les plus brefs délais.

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