Introduction à la thérapeutique fixe / ODF

Introduction à la thérapeutique fixe / ODF

Introduction

Ce qui constitue l’une des grandes richesses de l’orthodontie, c’est la multiplicité des procédés dont dispose le praticien pour corriger une malocclusion dentaire ou une dysmorphose squelettique. Une des classifications possibles de ces dispositifs consiste à distinguer les appareils amovibles, qui peuvent être ôtés de la bouche par le patient, des appareils fixes, par définition figés (scellés ou collés) sur les arcades dentaires pendant toute la durée du traitement. L’évolution de l’orthodontie fixe a permis le passage du multi-bague au multi-attache.

Les différents constituants des dispositifs orthodontiques fixes

Les thérapeutiques orthodontiques fixes comportent :

• Des moyens de fixation : éléments fixes
• Des moyens d’action : éléments amovibles

1. Éléments fixes

1.1. Supports

Les supports permettent de rendre les attachements orthodontiques solidaires des dents. On distingue deux types :

• Les bagues scellées
• Les bases collées

1.1.1. Les bagues scellées

Les bagues peuvent être confectionnées ou préfabriquées.

• Bagues confectionnées : Ces bagues étaient confectionnées sur les dents elles-mêmes à l’aide d’une bande métallique en acier inoxydable, puis des attachements vestibulaires et linguaux y étaient soudés électriquement.
• Bagues préfabriquées : La plupart des orthodontistes préfèrent les bagues préfabriquées portant déjà leurs attachements pour des raisons de commodité et de rapidité. Il existe actuellement un assortiment de tailles de bagues.

Ces bagues sont porteuses d’attachements :

• Tube molaire pour arc
• Tube molaire de section ronde pour FEB (force extra-orale)
• Crochet en direction distale

Qualités requises des bagues préformées :

• S’adapter aussi intimement que possible à la morphologie dentaire
• Permettre une sertissure des bords cervicaux et occlusaux
• Être stables : résister à tout mouvement de bascule ou d’enfoncement avant même d’être scellées
• Avoir le minimum d’épaisseur inter-proximale, tout en ayant suffisamment de rigidité pour résister aux forces occlusales
• Éviter sur tout leur pourtour de léser l’attache gingivale

Les bagues munies de leurs attachements sont scellées sur les dents au moyen :

• D’un ciment à l’oxyphosphate
• Ou à base de verre-ionomère avec relargage de fluor

1.1.2. Les bases collées

Ce sont des bases métalliques directement collées sur les dents par leurs faces internes, qui portent des micro-alvéoles ou un treillis métallique soudé.

Avantages des bases collées :

• Quelques formes de bases (6 à 8) suffisent pour une bonne adaptation à toutes les dents
• Une seule taille par dent, ce qui évite de gérer un gros stock
• Les faces proximales ne sont pas recouvertes, donc pas de perte de place due à l’épaisseur des bagues
• La surface dentaire recouverte étant plus petite, l’hygiène buccale est plus aisée et une éventuelle carie proximale plus facile à dépister
• Un attachement décollé ne passe pas inaperçu, et les risques de dommage pour les tissus dentaires sont moins importants qu’avec une bague descellée
• La phase de séparation des dents est inutile

1.2. Attachements principaux

1.2.1. Bracket classique (métallique)

Le bracket classique est un bloc d’acier inoxydable portant une gorge transversale en son milieu. Cette gorge se présente comme une glissière à lumière rectangulaire de dimension 0.22 (hauteur) x 0.28 (profondeur), destinée à recevoir des arcs rectangulaires dont la dimension maximale est de 0.215 x 0.28.

Le dessin du bracket peut varier selon les utilisateurs et leur méthode :

• Simple plots (Tweed)
• Doubles plots
• Avec ailettes (Lewis)

Il existe deux dimensions de lumière :

• 0.022″ x 0.028″
• 0.018″ x 0.025″

1.2.2. Brackets esthétiques

Les brackets esthétiques, dits transparents, sont fabriqués en :

• Céramique
• Composite
• Fibre de verre

1.2.3. Bracket auto-ligaturant (Damon System)

Le bracket Damon System représente la nouvelle génération de brackets auto-ligaturants, offrant une plus grande facilité d’utilisation clinique et une plus grande fiabilité. Il contient :

• Une partie fixe, comme celle de l’Edgewise
• Un élément mobile vestibulaire (glissière) qui remplace la ligature et assure le maintien de l’arc dans la gorge

Positionnement des brackets :
Collés au centre de la face vestibulaire de la dent dans le sens mésio-distal pour les deux arcades.

	Ic	II	C	1ère PM	2ème PM
Maxillaire	4	3,5	4,5	3,5	3,5
Mandibulaire	3,5	3,5	4	3,5	3,5

Technique de collage des brackets (avec un composite photopolymérisable) :

• Nettoyage des surfaces amélaires
• Déminéralisation de l’émail (mordançage) en utilisant l’acide orthophosphorique à 37 % pendant 15 à 30 secondes
• Rinçage abondant à l’eau
• Séchage
• Application de l’adhésif sur la surface de l’émail
• Application de l’adhésif et du composite sur l’intrados grillagé du bracket
• Centrage du bracket dans le plan horizontal, utiliser une jauge pour le positionnement vertical
• Polymérisation par une lampe à photopolymériser

Méthodes de collage des attachements :

• Collage direct : Placement direct en bouche des attaches sur les dents préparées selon les protocoles décrits.
• Collage indirect : Les attachements sont positionnés sur un modèle au laboratoire et pris dans une gouttière de transfert en matériau souple (silicone ou thermoplastique).

1.2.4. Tubes Edgewise

Des tubes ou attachements peuvent être collés sur les molaires :

• Un tube molaire simple à l’arcade inférieure
• Un tube molaire double à l’arcade supérieure

1.3. Attachements accessoires

• Tube de force extra-orale : Lumière ronde (0.045″)
• Crochets à ouverture distale : Soudés sur la face vestibulaire des dernières molaires baguées, contre la paroi gingivale du tube Edgewise, ils servent à l’accrochage d’anneaux élastiques
• Boutons ou crochets linguaux : Très utilisés pour la correction ou le contrôle des rotations ou des inversions d’articulé
• Caillets (eyelets) : Peuvent être soudés à divers endroits de la bague

2. Éléments amovibles

2.1. Les arcs

Les arcs sont fabriqués à partir de fil d’acier de sections différentes en fonction des phases du traitement :

• Section ronde
• Section carrée
• Section rectangulaire

Propriétés requises des fils :

• Conserver la forme qu’on leur donne
• Se laisser travailler sans se casser
• Résister aux forces de mastication

Propriétés élastiques des fils orthodontiques :

• Elasticité : Propriété d’un métal déformé momentanément par une force de retrouver sa forme initiale dès que la force cesse.
• Limite élastique : Plus grande contrainte à laquelle un fil peut être soumis sans subir une déformation permanente.
• Elasticité en traction : Allongement d’un fil sous l’effet d’une force parallèle à l’axe du fil, reprenant sa forme dès que la force cesse.
• Elasticité en torsion : Propriété d’un fil tordu de reprendre sa forme initiale en se détordant.
• Elasticité en flexion : Propriété d’un fil encastré à une extrémité de reprendre sa forme initiale quand la force qui le fléchit cesse.

Propriétés plastiques :
Une grande capacité plastique permet de donner la forme souhaitée au fil (boucles, etc.) sans qu’il se fracture.

Principaux alliages utilisés :

• Alliages à base d’or
• Acier inoxydable
• Elgiloy
• Fil australien
• TMA
• Alliages de nickel-titane

2.2. Les ligatures

Les ligatures sont utilisées pour maintenir l’arc dans les brackets. Elles peuvent être :

• Métalliques
• Élastomériques

Ligatures métalliques

• Doivent se courber dans l’espace inter-dentaire sous l’arc pour ne pas blesser la muqueuse buccale
• Mise en place dans le même sens (de gauche à droite) pour éviter d’avoir deux torons dans le même espace inter-dentaire
• Peuvent solidariser une ou plusieurs dents (pour éviter la réouverture d’un espace ou renforcer l’ancrage)
• Avantages : Moins chères, exemptes de déformation et de dégradation, peuvent être appliquées de manière serrée ou lâche sur l’arc
• Inconvénients : Temps nécessaire pour les placer et les retirer, risques de blessures et traumatismes de la muqueuse

Ligatures élastiques (Alastik)

• Se présentent sous forme de petits anneaux
• Avantages :
  • Rapidité de mise en place et de dépose
  • Ne blessent pas la muqueuse
  • Translucides
• Inconvénients :
  • Prix de revient excessif
  • Charge de rupture assez faible
  • Diminution de la mémoire élastique avec le temps
  • Résistance ne dépassant pas 3 à 4 semaines en bouche

Alastik en chaînette

• Petits anneaux de plastique sous forme de chaînette, joints les uns aux autres selon différents espacements
• Tendent à rapprocher les dents le long de l’arc pour fermer les diastèmes

2.3. Les ressorts (coil spring)

Ce sont des ressorts en spirale, ouverts ou fermés, qui travaillent en compression ou en traction pour ouvrir ou fermer un espace.

2.4. Les élastiques intermaxillaires

Il s’agit d’élastiques de différents diamètres et forces, tendus entre les deux arcades :

• TIM de classe II
• TIM de classe III
• TIM croisés (criss cross)
• Élastiques EVA (élastiques antérieurs verticaux)
• Élastiques en diagonal
• Élastiques verticaux postérieurs d’intercuspidation

2.5. Les forces extra-orales (FEO)

Deux systèmes de FEO peuvent être utilisés avec l’appareillage fixe :

• Arc facial (Kloehn Head Gear) :
  • Composé de deux arcs (externe et interne) solidaires
  • L’arc interne pénètre par ses extrémités dans les tubes prévus sur les bagues des dernières molaires maxillaires
  • L’arc externe est relié par une force élastique à un appui cervical ou péri-crânien
• Arc à crochet en J (Hickham ou Lee) :
  • De plus en plus utilisé dans les méthodes directionnelles
  • Composé de deux crochets en forme de J reliés par une force élastique à un appui cervical ou péri-crânien
  • Peut être appliqué en différents points de l’arc maxillaire, mandibulaire, ou les deux, en fonction de la combinaison de forces souhaitée

2.6. Les arcs linguaux et palatins

• Arc de Nance
• Arc trans-palatin
• Arc lingual

Bibliographie

1. A. Kerner et al, Techniques multi-attache, EMC 23-490-C-10, 2011
2. Marie-José Boileau, Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte Tome 1, Elsevier Masson, 2011
3. Y. Attia, Edgewise, EMC ODF 23-490-D-10, 1985

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