INTRODUCTION A LA PROTHESE COLLEE

INTRODUCTION A LA PROTHESE COLLEE

Depuis deux décennies, le concept d’adhésion a considérablement bouleversé la pratique de l’art dentaire et le mode de pensée du praticien. Libérées des impératifs liés à la rétention, les formes de préparations se font moins mutilantes

2. Définitions :
   1. Le gradient thérapeutique :

2. La dentisterie invasive à minima (invasive à optima/ non invasive/ mini – invasive/préventive/micro—dentisterie) :

la préservation des tissus tout en privilégiant la prévention sur toute forme de thérapeutique

: connaissance du processus carieux, l’utilisation des systèmes adhésifs et de nouveaux outils : ozonothérapie, inserts soniques et ultrasoniques, etc. afin d’améliorer le diagnostic pour certains et minimiser les formes de préparations pour d’autres.

Pour les risques carieux nuls à faibles, toutes les thérapeutiques à minima sont applicables en première intention

Pour les risques carieux moyens à élevés : les techniques préventives de la dentisterie à minima (améloplastie partielle, stérilisation des sillons, etc.). Les préparations à minima qu’en deuxième intention, une fois le risque carieux contrôlé et minoré.

3. No Post, No crown : concerne les dents pulpées :

Même si la couronne périphérique unitaire a encore sa place dans l’arsenal thérapeutique, son indication en première intention s’est considérablement limitée au profit des restaurations moins mutilantes. A chaque fois que cela est possible, il faut privilégier une restauration sans ancrage radiculaire plus économe, c’est ce que Pascal Magne appelle la

« No Post, No crown » dentistry

🡪Remarque : le concept « no prep » : consiste en la restauration de la dent par collage sans réduction amélaire. Il est applicable pleinement pour certains types de facettes notamment les hémi-facettes, et légèrement pour les chips (effeuillage recommandé).On lui

reproche une mauvaise qualité d’adhésion et l’absence de la limite cervicale (rôle dans la protection parodontale).

4. Biomimétisme:

🡪Biomimétisme : la dent naturelle, une source d’inspiration :

le concept “Biomimétique” ou “Bioémulation”, qui trouve son origine dans l’étude histo anatomique des tissus naturels de la dent est un véritable synonyme d’intégration naturelle des biomatériaux mimant ou émulant au plus proche le comportement physiologique de la dent naturelle. Ce concept permet d’associer deux paramètres fondamentaux au cœur des thérapeutiques actuelles : la préservation tissulaire et l’adhésion.

Selon Magne et coll. (2003) [1], le concept biomimétique actuel peut être résumé en trois points : – observer la dent naturelle ;– respecter la dent naturelle ;– copier la dent naturelle grâce aux techniques adhésives et à l’évolution des biomatériaux.

Les matériaux utilisés actuellement comme substitus dentinaires sont :

• Le composite à faible viscosité (flow) ou de moyenne viscosité (conventionnel, hybrides, bulk).
• Les Ciments Verres Ionomères renforcés ou Modifiés par Adjonction de Résine, HV et CVI.
• Les biocéramiques : famille des Silicates Tricalciques : Biodentine et MTA.
• Les alliages métalliques non précieux (amalgame, NiCo, CrCo) et précieux (or). Les substitus amélaires :

-les céramiques

-Les composites indirects

🡪 Dents pulpées : Lorsque la préservation biologique du complexe dentino-pulpaire prédomine, l’utilisation des matériaux biocéramiques est indispensable(L’intérêt de Biodentine® et Total Fill® BCRRM Putty).

Dans de nombreux autres cas de réintervention ou progression carieuse lente, les fonctions pulpaires auront développé des barrières naturelles par l’intermédiaire de formation de dentine tertiaire, réactionnelle ou sclérotique. Dans ces situations, on pourra considérer le facteur biologique comme naturellement pris en charge et un champ de matériaux plus large sera à notre disposition (Composite, céramique, alliage, etc..).

🡪Dents dépulpées : l’objectif biologique n’est plus de conserver la vitalité pulpaire mais d’assurer une étanchéité du réseau endodontique sur le long terme par l’intermédiaire d’une adaptation parfaite du matériau d’obturation à la dentine.

Tous les matériaux dans cette situation permettent d’assurer une étanchéité satisfaisante : les CVImar ou CVIHV, les techniques adhésives bien contrôlées associées au composite ou à la céramique, le scellement de pièce métallique.

L’amalgame a été souvent utilisé sur dent dépulpée avec ancrage screw-posts, plus rarement en tant que substitut dentinaire sur dent vivante sous une couronne. Les propriétés mécaniques de ces matériaux sont éloignées de nos exigences biomimétiques et nous choisissons de les écarter de nos choix.

Les alliages Ni-Co, Co-Cr sont utilisés comme onlay ou inlay, sur dent vitale. Lorsqu’ils remplacent un volume important et en profondeur de la dent, ils jouent en grande partie le rôle de substitut dentinaire. Leurs caractéristiques mécaniques ne les placent pas en bonne position « biomimétique ».Ces alliages non précieux sont surtout utilisés sur dent dépulpée avec forte perte de substance pour réaliser une reconstruction corono-radiculaire coulée (inlay-core).

5. Collage et adhésion :

L’émail est un tissu dur et cassant, alors que la dentine est souple et plus tendre. Cette dualité tissulaire confère à la dent une résistance mécanique très importante, cependant elle complique les processus d’adhésion

la dentine ne permet pas de créer un relief à sa surface par une attaque acide. la présence d’eau, dans les prolongements cellulaires n’est pas favorable à un bon contact entre la résine et la dentine. La clef de l’adhésion dentinaire réside dans la possibilité de pénétrer les tubuli dentinaires par l’adhésif. Ces prolongements intratubulaires (tags) vont ancrer mécaniquement la résine à la dentine. Une autre part importante de la rétention est obtenue par infiltration par l’adhésif des fibres de collagène de la surface préparée de la dentine. Il se crée ce que l’on nomme la couche hybride.

🡪Les colles :

🡪Agents de préparation :

-L’acide orthophosphorique

–Acide fluorhydrique

-Promoteurs d’adhésion :

les primaires : transformation d’une surface humide en surface hydrophobe

🡪Agents de couplage :

Ces agents sont composés de monomères avec deux pôles différents :

• une extrémité méthacrylate comme celles retrouvées dans les résines adhésives permettant une copolymérisation avec ces dernières
• une extrémité contenant soit des groupements sulfures, soit des groupements vinyles Agent de couplage silanique

Les particules d’alumine et de silicate ( traitement tribochimique (Cojet-SandTM, 3M EspeTM).

🡪Agents de liaison (adhésifs):

6. Principes des préparations modernes :

Plus récemment, plusieurs auteurs ont abandonné les conceptions traditionnelles de la réhabilitation orale étendue, en proposant une stratégie exclusivement adhésive et basée sur des principes biomimétiques, afin d’une part de préserver un maximum de tissus minéralisés, et d’autre part de maintenir systématiquement la vitalité des dents.

🡪Le continuum odontoprothétique

🡪Adéquation des structures résiduelles et des restaurations prothétiques

🡪Limite cervicale : forme, conicité et finition

🡪Adéquation des épaisseurs de réduction au projet thérapeutique

7. Les préparations assistées par guidage (PAG) : Les systèmes de CFAO imposent leurs critères techniques pour la conception et fabrication des prothèses. Les PAG sont des préparations conçues pour la chaine prothétique numérisée (CFAO). Elles sont caractérisées par des formes reproductibles à l’empreinte optique, réalisées par des fraises et mouvements spécifiques à la forme informatisée.

Dans la stratégie prothétique numérique, nous distinguons 5 types de préparations génériques : les facettes, V-prep, couronnes, endocouronnes et endo V-prep.

3. Les formes de préparations modernes :
   1. inlays/onlays/overlays collés : Revoir le cours (inlays/onlays/overlays collés) : 2-Facettes :

C’est une restauration partielle collée utilisée le plus souvent dans le secteur antérieur. Il

s’agit d’une fine épaisseur de céramique ou de résine composite venant recouvrir la surface vestibulaire dentaire.

Elle requiert une préparation dentaire minimale (0.3-0.8mm) pour obtenir une épaisseur suffisante de matériau du point de vue de la forme et de la couleur.

Hémi-facettes :

C’est une pièce prothétique restaurant la moitié d’une couronne dentaire sur toute sa hauteur ou sa hémi-hauteur , plus petite qu’une facette , épaisse d’environ 0.1-0.5mm. Elle remplace une partie de la couronne dentaire (face proximale, rebord incisal, sommet cuspidien)

A part les fluoroses, les hémi-facettes ne nécessitent pas de préparations et permettent la fermeture des diastèmes. Elles sont préférées aux composites au terme des colorations secondaires.

L’épaisseurs de la pièces est 3 fois plus que l’épaisseur de la colle pour éviter les fractures.

Chips :

En anglais, chip désigne un éclat ou copeau. Il s’agit d’une facette très fine (entre 0.3 et 0.7 mm d’épaisseur)

Elles permettent la fermeture des diastèmes et embrasures, en plus de la création de la pointe canine.La préparation consiste en un éffeuillage amélaire par stries irrégulières.

Formes des préparations des facettes :

Préparation fenêtrée (window preparation) :

C’est la forme de préparation la plus conservatrice des tissus parmi les trois modèles. Elle conserve le bord incisif, et n’intéresse que la face vestibuliare (réduction amélaire de 0.3-0.5 mm)

Préparation à bords plats (butt margin ou butt joint) :

Elle est située entre la préparation fenêtrée et à retour palatin. La réduction vestibulaire est associée à une réduction incisale (1.5-2mm). La limite est dite à bords plats (car réduite à 90° selon l’axe de la dent avec un angle droit arrondi externe)

Préparation à retour palatin (incisal overlap) :

C’est la forme la plus invasive : réduction vestibulaire + réduction incisale + préparation palatine nommée (retour palatin). La limite est un congé amélaire.

3. Préparations verticales non périphériques : V-prep et endo v-prep :

La couronne Vprep est une préparation pour les reconstructions tout céramique des faces occlusales des dents cuspidées vitales. Elle doit son nom à sa géométrie particulière en forme de « V » successifs convexes et concaves. La céramique recouvre la totalité de la surface occlusale et présente un joint dento-prothétique de type « crocodile ».

Indications :

• Atteintes carieuses
• Reprises d’anciens traitements
• Erosion
• Dent vivante ou dévitalisée

Contre-indications :

• Collage impossible
• Délabrement trop important

Avantages :

• Conservation de la vitalité pulpaire
• Augmentation de la surface de collage
• Réduction a minima
• Accommodation des contraintes
• Calage de la restauration grâce à la succession de « V » inversés

4. Préparations verticales sans réduction périphériques : endocouronnes :

L’endocouronne est une préparation occlusale avec une coupe coronale de la dent au voisinage de sa ligne de plus grand contour. Uniquement verticale, sans réduction périphérique, elle se caractérise par une préparation de type tenon-mortaise et par un trottoir cervical périphérique parallèle au plan d’occlusion.

Indications :

• Molaires traitées endodontiquement
• Lésions de stade 4 (classification SiSta)
• Lésions n’atteignant pas les zones cervicales

Avantages :

• Préparation facile et rapide
• Limites supra-gingivales
• Permet la conservation de l’émail périphérique
• Répartition des forces occlusales sur le bandeau périphérique limitant les contraintes au niveau de la furcation
• Technique « invasive optima » (sans invasion des canaux)

5. Préparations verticales sans lignes de finitions :

La préparation verticale sans ligne de finition est une technique dans laquelle la préparation de la dent est réalisée par l’introduction d’un instrument rotatif diamanté dans le sulcus dans le but d’éliminer la jonction amélo-cémentaire anatomique et d’en créer une nouvelle prothétique déterminée par le bord prothétique de la restauration. néanmoins des études cliniques seront nécessaires pour confirmer ces résultats et valider cette technique.

4. Bridges collés sur aillettes métalliques :

Le bridge collé est une restauration composée d’une ou deux ailettes collées sur les faces palatines ou linguales des dents bordant l’édentement et reliées à un intermédiaire. Il peut être réalisé aussi bien en composite (renforcé en fibres) qu’en céramique.

Contrairement au bridge conventionnel, le bridge collé répond à des règles de préparation propres au collage afin d’assurer le maximum de rétention. Ainsi le grand axe des racines des dents piliers ne représente plus une contre-indication, et il n’y a plus d’impératif mécanique.

De par sa préparation peu mutilante, le bridge collé présente de nombreux avantages :

• C’est un traitement qui se veut à la fois conservateur et réversible
• La prothèse réalisée est ainsi moins couteuse
• Sa fabrication n’en est que plus rapide, surtout de nos jours grâce à la technologie CAD/CAM

.

Bridge de Rochette : La ligne de finition de la préparation est supra-gingivale et consiste en un congé ovale peu marqué. Sur la face linguale au niveau des crêtes marginales, des surfaces planes et horizontales peuvent être taillées pour servir d’appui, rappelant la forme d’un épaulement droit.

Le bridge de Maryland : est un bridge collé dont les éléments de retenue sont aussi des ailettes métalliques mais qui ne présentent plus de perforations rétentives. La surface

interne des ailettes, ou intrados, est mordancée avant d’être collée sur les dents préparées.

La ligne de finition, que ce soit en proximal, en cervical ou en occlusal, est un congé en quart de rond. Comme pour le bridge de Rochette, des petites logettes planes et horizontales type épaulement droit peuvent être creusées au niveau des crêtes marginales. Ces appuis ont pour but principal de limiter l’enfoncement vertical du bridge, et par là même de participer à la rétention.

Avantages des bridges collés :

Pas d’anesthésie Limites supragingivales

Préparation à minima des dents Recollage possible Inconvénients :

Irréversible

Aucune correction d’espace

Pas de correction de l’alignement Temporisation difficile Indications :

Dents piliers saines (sans lésion carieuse) Remplacements de l’incisive mandibulaire Remplacements des incisives maxillaires Attelles parodontales (de contention)

Remplacement d’une dent postérieure unitaire Solution transitoire

Contres indications :

Caries étendues Sensibilité au nickel Recouvrement important Gestion de l’humidité

5. Bridges collés sur inlays/onlays/overlays :

Réunissant économie tissulaire, esthétique préservée et recul clinique, les inlays/onlays moyens d’ancrage de bridge permettent de remplacer des dents absentes lorsque la solution implantaire est écartée, tout en évitant les préparations périphériques totales beaucoup plus mutilantes des bridges classiques

Les principes de préparation pour inlays/onlays moyens d’ancrage de bridge (IMAB) et pour inlays/onlays classiques sont semblables en de nombreux points. Ce qui va différer est le fait que pour les MAB, il est impératif d’obtenir des axes d’insertion parallèles entre eux, ce qui peut nécessiter de modifier la géométrie habituelle des préparations et demande ainsi une plus grande exigence dans la conception et la réalisation de ces préparations.

Il sera contre-indiqué de réaliser un inlay/onlay MAB si la dent ne répond pas à des critères précis :

 Qu’elle soit intacte, ou du moins que les pertes de substance ou les restaurations présentes puissent être de taille suffisamment réduite pour pouvoir servir de rétention annexe

 Qu’elle soit en normoposition sur l’arcade

 Que la chambre pulpaire soit suffisamment éloignée de la préparation pour ne pas

risquer une atteinte pulpaire

 Que son indice de Le Huche soit faible

Indice de Le Huche : Il s’agit de la différence en millimètres entre le plus grand diamètremésio-distal de la dent (au niveau des points de contact anatomiques) et le diamètre mésiodistal au niveau cervical de la préparation.

6. Bridges Cantilever :

7. Le bridge cantilever sur facettes collées :

Le collage ici depend de la face vestibulaire Mais ça reste des études cliniques qui necessitent . Des échantillons plus vastes, des périodes d’évaluation allongées, de même que des examens à long terme des conséquences parodontales doivent être étudiés avant que de telles restaurations puissent être considérées comme une procédure standard de restauration minimalement invasive.

VII-CONCLUSION :La prothèse collée était la solution de temporisation de choix pour l’implantologie, mais qui peut etre définitive si l’implant est écarté.

INTRODUCTION A LA PROTHESE COLLEE

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

INTRODUCTION A LA PROTHESE COLLEE