Introduction à la prothèse collée

Introduction à la prothèse collée

1. Introduction

L’amélioration constante des matériaux et des techniques a permis d’étendre progressivement les indications des collages dans toutes les disciplines odontologiques. Cela a conduit au développement d’un aspect purement prothétique avec la mise au point du « bridge collé » proposé par Rochette et des facettes collées.

Le succès de ces restaurations repose sur une préparation dentaire aussi peu mutilante que possible, ce qui autorise, en cas d’échec, le recours à d’autres solutions prothétiques dans le futur.

2. Les bridges collés

2.1. Définitions

Un bridge collé est une pièce prothétique rigide qui s’apparente au bridge conventionnel. Cependant, au lieu de recouvrir totalement les dents bordant l’édentement (ancrage périphérique total), il se limite à coller des éléments d’appui sur les piliers pour remplacer une, voire deux dents absentes. Ces éléments d’appui sont :

• Ailettes, principalement situées sur les faces palatines des dents piliers.
• Appuis occlusaux, placés dans les zones non fonctionnelles des dents, après une étude des contacts occlusaux.

2.2. Données cliniques

Avant toute décision prothétique, une observation clinique précise est indispensable. Cette analyse doit être complétée par une étude des moulages montés sur un articulateur semi-adaptable pour évaluer :

• La hauteur de couronne disponible.
• La dimension de l’espace libre (édentement).
• La valeur de l’indice de Le Huche.
• Les contacts occlusaux des cuspides d’appui et de guidage, en statique et en dynamique.
• Les points de contact proximaux.
• La position des angles proximo-vestibulaires.

Cette observation suit les principes classiques de la prothèse conjointe, avec une attention particulière à ces points spécifiques.

2.3. Indications

Les bridges collés sont indiqués dans les cas suivants :

• Remplacement d’une seule dent.
• Contention parodontale ou post-orthodontique.
• Restaurations mixtes.
• Rapports occlusaux favorables.
• Surface amélaire de bonne qualité pour le mordançage.

2.4. Contre-indications

Les bridges collés sont contre-indiqués dans les situations suivantes :

• Remplacement de plusieurs dents (trois ou plus).
• Piliers inesthétiques (dents malformées ou en malposition) ne pouvant être améliorés esthétiquement par un collage sur la face linguale (facettes collées).
• Émail sain insuffisant, notamment en cas de lésions carieuses ou d’obturations volumineuses limitant la surface de collage.
• Supra-occlusion (overbite).
• Dents courtes.
• Bruxisme et parafonctions.
• Dents très mobiles.
• Présence de diastèmes.
• Indice de Le Huche défavorable.

2.5. Avantages

Les avantages des bridges collés incluent :

• Réduction dentaire minimale, évitant d’affaiblir un élément pour en remplacer un autre.
• Limites supra-gingivales, moins agressives pour les tissus parodontaux.
• Respect des points de contact.
• Absence de complications pulpaires.
• Pas d’anesthésie, réduisant l’angoisse des patients.
• Esthétique améliorée en évitant le collier métallique, particulièrement en cas de ligne de sourire haute.
• Coût réduit.

2.6. Inconvénients

Les inconvénients des bridges collés sont :

• Risque de décollement, pouvant nécessiter un autre type de prothèse en cas d’échec.
• Indications limitées.
• Visibilité du métal dans les zones antérieures, où l’armature mordancée peut apparaître par transparence au niveau des bords incisifs fins, réduisant l’éclat de la dent.
• Nombre limité de dents à remplacer.
• Nécessité de dents bien positionnées.

2.7. Les différents types de bridges collés

Selon la préparation, on distingue :

• Bridges collés sans préparation.
• Bridges collés avec préparation.

2.7.1. Bridges sans préparation

Ce concept, imaginé par Rochette, intègre la notion de réversibilité grâce à l’absence de préparation, hormis les traitements de surface. Cependant, les nombreux échecs rencontrés ont terni la réputation de ce type de réhabilitation. Il reste indiqué comme prothèse d’attente, mais nécessite un suivi clinique rigoureux en raison du risque carieux élevé au niveau des zones de décollement.

Rétention :
La rétention est assurée uniquement par le joint de collage, ce qui impose une surface d’ailettes la plus étendue possible. Cette surface est toutefois limitée par :

• Les impératifs esthétiques.
• La forme des dents (indice mésio-distal de Le Huche).
• Les contraintes occlusales.
• L’axe d’insertion choisi pour optimiser la surface de collage.

Indications :

• Dents piliers indemnes de caries.
• Indice de Le Huche favorable.
• Rapports occlusaux antérieurs favorables avec un léger recouvrement, un contact bout-à-bout, et absence de parafonctions.

Limites :

• Cervicalement : La limite est située sur l’émail, à au moins 1 mm de la gencive marginale pour limiter les surcontours cervicaux néfastes. Cette position supra-gingivale facilite la mise en place de la digue, indispensable pour un collage optimal.
• Occlusalement : Les ailettes sont positionnées à 1 ou 2 mm du bord libre pour éviter d’interférer avec la transparence de l’émail et en deçà des trajets fonctionnels.
• Proximalement : Les surfaces de collage doivent être équilibrées de part et d’autre de l’édentement. La surface varie de 30 mm² pour une incisive centrale à 1 cm² pour une molaire maxillaire. Les faces proximales adjacentes à l’édentement sont exploitées au maximum pour stabiliser le bridge par un effet de ceinturage.

2.7.2. Bridges avec préparation

Cette évolution du concept de Rochette répond aux problèmes occlusaux, parodontaux et biomécaniques des bridges sans préparation. Les principes clés sont :

• Une préparation amélaire de toute la surface de collage, avec encastrement des ailettes sur les piliers sans altérer la morphologie dentaire initiale.
• Des préparations spécifiques pour stabiliser et soutenir le bridge, supprimant la réversibilité.
• Une réduction pelliculaire peu mutilante, préservant les tissus dentaires.

2.7.2.1. Préparation des dents piliers

Les bridges collés permettent de solidariser ou remplacer des dents avec une modification supra-gingivale minimale, laissant ouvertes toutes les autres options thérapeutiques en cas d’échec.

2.7.2.1.1. Principes généraux de préparation

Les bridges collés doivent répondre à trois impératifs :

• Rétention : Assurée par le parallélisme des parois modifiées, la surface couverte par les ailettes, et le matériau de collage.
• Sustentation : Obtenue par des appuis occlusaux préparés sur les dents.
• Stabilisation : Fournie par le ceinturage des ailettes autour de la dent (préparation des faces proximales), maximale lorsque l’ailette enveloppe plus de 180° de la dent.

2.7.2.1.2. Préparations dentaires

Avant toute préparation, il faut :

• Analyser l’anatomie des dents piliers et choisir un axe d’insertion optimal, en respectant l’émail (le collage est quatre fois plus efficace sur l’émail que sur la dentine) et l’esthétique.
• Marquer les contacts occlusaux.
• Délimiter la zone de collage attribuée à chaque ailette.
• Effectuer les corrections occlusales.

A. Choix de l’axe d’insertion du bridge collé

L’axe d’insertion est déterminé en fonction des impératifs esthétiques, occlusaux et de rétention.

B. Préparation amélaire

La préparation utilise la technique de la pénétration contrôlée, permettant une réduction uniforme d’environ 0,6 mm. Cette réduction localise les limites prothétiques et garantit des ailettes suffisamment rigides.

B.1. Préparation de la face proximale

• Côté édentement, sur le pilier le moins épais : Pour des raisons esthétiques, la préparation s’arrête derrière le point de contact, mais aussi près que possible de celui-ci (sans le franchir), pour optimiser le ceinturage et la stabilisation.
• Côté occlusal : La limite proximale émerge derrière le bord incisif des antérieurs ou dans la pente linguale des cuspides vestibulaires (recouvrement occlusal) pour les postérieurs.
• Côté cervical : La limite proximale forme un arc de cercle s’approchant de la gencive, où elle devient la ligne de finition cervicale.

B.2. Préparation de la ligne de finition

La ligne de finition définit l’étendue du collage et conditionne la rétention par adhésion. Elle englobe un maximum d’émail tout en respectant les impératifs esthétiques et occlusaux.

B.2.1. Préparation de la ligne de finition cervicale

• En forme de congé, pour permettre à l’armature de se terminer avec une épaisseur suffisante sans surcontour, nuisible à la santé parodontale.

B.2.2. Préparation de la ligne de finition occlusale

• Dents antérieures :
• La ligne doit minimiser l’interférence avec les zones de haute transparence, restant à distance du bord libre.
• Elle forme un congé léger, réalisé avec une fraise boule diamantée de 1,5 mm, reliant les lignes proximales à 1-2 mm du bord libre (2 mm pour les dents supérieures, 1 mm pour les inférieures), sans toucher le bord libre.
• Dents postérieures :
• Située sur le versant vestibulaire de la cuspide linguale, avec recouvrement de la pointe cuspidienne.

C. Préparation spécifique

Ces préparations incluent des artifices complémentaires pour créer des surfaces géométriques résistantes aux forces de déstabilisation biomécaniques, en trois étapes :

• Préparation des parois axiales (rétention).
• Préparation des butées d’enfoncement (sustentation).
• Préparation des systèmes de verrouillage (stabilisation).

C.1. Préparation des parois axiales

• Réalisée avec un instrument diamanté cylindrique à congé en quart de rond, pour mettre les parois axiales en dépouille, parallèles à l’axe d’insertion.

C.1.2. Préparation des butées d’enfoncement

• Dents antérieures :
• Le cingulum, peu étendu, nécessite des méplats en demi-lune ou des encoches cingulaires en forme de V, orientées mésio-distalement, réalisées avec un instrument diamanté cylindrique à épaulement.
• Dents postérieures :
• Les surfaces occlusales, incluant les cuspides linguales, fournissent un premier plan de sustentation.
• Ce plan est complété par des logettes d’appui proximales ou des tranchées occlusales dans l’émail, situées dans les fosses marginales ou sillons principaux, en forme de cuillère.

C.1.3. Préparation des systèmes de verrouillage

• Ces systèmes incluent des rainures ou tenons dentinaires, offrant une stabilisation en s’opposant aux mouvements de rotation.

2.8. L’empreinte

L’empreinte semble simple en raison des préparations supra-gingivalessives, voire absentes (bridges sans préparation), mais les contre-dépouilles et embrasures rétentives peuvent compliquer l’enregistrement. Pour éviter les déchirures :

• Les embrasures sont comblées avec un ciment temporaire.
• Les effets de tirage sont minimisés par des matériaux à faible viscosité mouillant bien les surfaces dentaires.
• Matériaux préférés :
• Hydrocolloïdes réversibles et hydroalginates.
• Polyéthers en technique monophase avec porte-empreinte individuel.
• Polyvinylsiloxanes hydrophiles en double mélange.
• L’enregistrement des logements de tenons dentinaires est facilité par des préformes.

2.9. Le protocole de collage

Traitement de l’intra-dos prothétique :

• Métaux non précieux : Sablage à l’alumine (50 ou 250 μm), suivi d’une attaque chimique.
• Alliages précieux (or ou palladium) :** Sablage suivi d’une oxydation.

Traitement des surfaces dentaires :

1. Isolation : Mise en place d’une digue de caoutchouc sur les dents préparées et adjacentes.
2. Nettoyage : Brossage avec un mélange d’eau et de poudre de ponce, suivi d’un rinçage et séchage.
3. Mordançage : Application d’un gel d’acide orthophosphorique pendant 30 secondes par élément, suivi d’un rinçage équivalent.
4. Traitement dentinaire (si exposition) : Attaque acide avec un mélange d’acide citrique (10 %) et chlorure ferrique (3 %) pour créer une couche hybride.
5. Séchage : Air propre et sec, sans déshydrater la dentine.

Collage :

• Utilisation de la résine 4META (Super Bond), reconnue comme le meilleur adhésif.
• Préparation de la résine dans un bloc de céramique réfrigéré à 12 °C, selon le protocole.
• Application au pinceau sur l’intrados prothétique et les surfaces dentaires mordancées.
• Spatulation rapide du mélange et dépôt sur l’intrados.
• Mise en place du bridge sous pression.
• Retrait des excédents pâteux avec un instrument.
• Polymérisation sous pression, atteignant 80-90 % en 15 minutes.
• Après dépose de la digue, finition des limites avec un instrument diamanté à grains fins et polissage.

3. Les facettes en céramique

3.1. Définition

Une facette en céramique est une fine coque de céramique collée sur la face vestibulaire d’une dent pour corriger des défauts esthétiques ou fonctionnels.

3.2. Indications

• Anomalies ou irrégularités de couleur.
• Anomalies de forme : Microdontie, dents atypiques, incisives conoïdes.
• Anomalies de structure ou de texture : Dysplasie, dystrophie, érosion ou abrasion.
• Diastèmes.

3.3. Contre-indications

• Surface d’émail insuffisante.
• Dents dévitalisées.
• Rapport interarcades défavorable (supra-occlusion).
• Parafonctions.
• Morphologie coronaire inadéquate (dents trop courtes).
• Facettes unitaires.
• Caries ou obturations.
• Hygiène buccale mauvaise ou inefficace.

3.4. La préparation

1. Type I : Préparation sans retour lingual

• Réduction : 0,6 mm, limitée à l’émail de la face vestibulaire.
• Limites : Fin lisère d’émail en mésial et distal, sans franchir les contacts proximaux.
• Ligne cervicale : Congé fin, mourant au bord libre.

1. Type I modifié : Préparation encastrée sans retour lingual (« en fenêtre encastrée »)

• Réduction : 0,8 à 1 mm, pouvant atteindre la dentine.
• Ligne cervicale : Véritable congé.
• Bord libre : Préservation d’une bordure d’émail de quelques dixièmes de mm.
• Indications : Canines massives, prémolaires, premières molaires.
• Sans interférence avec la face proximale ou occlusale.

1. Type II : Préparation avec retour sur le bord libre

• Prolongation sur le bord libre avec un retour lingual.
• Réduction du bord libre : 0,6 à 1 mm, sans franchir les contacts proximaux.

1. Type III : Préparation en demi-jaquette

• Préparation épaisse (0,8 à 1,2 mm), équivalent à une jaquette supra-gingivale.
• Limites (cervicales, proximales, linguales) : Congés marqués.
• Contacts proximaux : Franchis, avec parallélisation des faces proximales.

3.5. Le protocole de collage

1. Nettoyage de la denture : Ponce + eau (mercryl).
2. Nettoyage de la facette.
3. Essai clinique.
4. Mordançage de la facette : Acide fluorhydrique, suivi d’une neutralisation dans un gel de bicarbonate de sodium (2 min).
5. Adhésif : Appliqué sur la dent et la facette, laissé 30 secondes, puis séché.
6. Mise en place : Composite photopolymérisable.
7. Élimination des excédents non polymérisés.
8. Photopolymérisation.
9. Finition.

4. Autres types de prothèses collées

• Inlays/onlays.
• Restaurations corono-radiculaires coulées (avec tenon en fibres de verre).
• Couronne périphérique céramo-céramique.

---

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Introduction à la prothèse collée