Interventions à lambeaux

Interventions à lambeaux

I. Définition

Le lambeau parodontal est une portion de gencive et/ou de muqueuse qui a été détachée chirurgicalement des tissus sous-jacents afin de procurer la visibilité et l’accès direct nécessaires au traitement. Le lambeau peut inclure l’épithélium, le chorion et le périoste.

II. Classification

1. Le lambeau d’épaisseur totale (muco-périosté)

Réclinaison de tout le tissu mou, y compris le périoste.
Exposition de l’os sous-jacent.
Accessibilité si une chirurgie osseuse est envisagée.

Technique : Le lambeau d’épaisseur totale est récliné au moyen d’une dissection émoussée en utilisant un élévateur pour séparer le muco-périoste de l’os.

2. Le lambeau d’épaisseur partielle (muqueux)

Inclut l’épithélium et une couche du tissu conjonctif sous-jacent.
L’os reste recouvert d’une couche de tissu conjonctif et de périoste.
Indiqué lorsque le praticien ne souhaite pas exposer l’os.
Utilisé dans la chirurgie mucogingivale.
Repositionné apicalement si nécessaire.

Technique : Le lambeau d’épaisseur partielle est récliné au moyen d’un scalpel chirurgical (n°15 ou 11).

3. Le lambeau non repositionné

Placé à sa position pré-chirurgicale ou apicalement.

4. Le lambeau repositionné

Repositionné après l’intervention chirurgicale.

III. Objectifs

Accessibilité des instruments aux surfaces radiculaires.
Élimination de l’inflammation.
Évaluation du degré de la lyse osseuse.
Création d’un environnement buccal permettant un contrôle efficace de la plaque.
Élimination des poches parodontales.
Mise en évidence des défauts osseux afin d’adopter le meilleur traitement (comblement, régénération osseuse guidée, etc.).

IV. Avantages

L’épithélium de la poche est entièrement enlevé par l’incision à biseau interne.
La vision directe permet un surfaçage et un curetage jusqu’au fond de la poche.
À la fin de l’intervention, le lambeau peut être repositionné.
Absence de plaie ouverte après l’intervention.

V. Indications et contre-indications

1. Indications

Accessibilité insuffisante aux surfaces radiculaires en raison :
De la profondeur des poches.
De la superficie des surfaces dentaires.
De la présence de fissures radiculaires, concavités ou furcations.
Poches actives de plus de 4 mm de profondeur ne répondant pas suffisamment au traitement initial.
Poches dont le fond est au-delà de la ligne mucogingivale.
Poches infra-osseuses.
Exposition des furcations pour un traitement approprié (hémisection pour faciliter l’accès des instruments chirurgicaux et d’hygiène à l’espace inter-radiculaire).
Épaississement accentué du rebord osseux.
Extraction dentaire avec traitement des structures parodontales adjacentes.

2. Contre-indications

Absolues :

Absence de motivation et de coopération du patient.
Présence d’une pathologie générale grave mettant en jeu le risque vital :
Maladie cardiaque à risque majeur.
Leucémie aiguë.
Anémie grave.
Agranulocytose et lymphogranulomatose.
Sclérose en plaques.
Maladie de Parkinson.
Patients irradiés ou séropositifs (HIV).

Relatives :

Hypertension artérielle (HTA).
Angine de poitrine.
Patients sous anticoagulants.
Diabète.

VI. Principes généraux des interventions à lambeau

1. Épaisseur

Lambeau d’épaisseur totale :
Les incisions de décharge sont franches et recherchent le contact osseux.
Lambeau d’épaisseur partielle :
Les incisions sont très légères.

VII. Les différentes techniques de lambeaux

1. Lambeau de Widman modifié

Inconvénient : Cette technique peut provoquer des récessions gingivales post-opératoires et une déshabitation des secteurs interdentaires.

2. E.N.A.P (Excisional New Attachment Procedure)

C’est une technique qui consiste en un curetage parodontal effectué avec la lame de bistouri.

Indications :

Poche parodontale supra-osseuse ne dépassant pas la ligne mucogingivale.
Région incisivo-canine supérieure, car elle limite les récessions.

Protocole : Non détaillé dans le document.

3. Lambeau déplacé apicalement

Cette technique est utilisée pour éliminer la poche parodontale. L’incision est à biseau interne, et le lambeau est déplacé apicalement par rapport à sa position initiale.

Facteurs influençant la position du lambeau :

Épaisseur du bord marginal dans le secteur à traiter.
Hauteur de la gencive attachée.
Longueur de la couronne clinique nécessaire pour un pilier prothétique.

Indications :

Diminuer la poche parodontale.
Augmenter la hauteur de la gencive attachée.
Allonger la couronne clinique.
Atteinte de furcation.

Contre-indications :

Gencive fine.
Secteur esthétique.
Défauts intra-osseux profonds.
Patient à risque élevé de caries.
Hypersensibilité sévère.
Mobilité dentaire et perte d’attache importante.
Rapport corono-radiculaire défavorable.

4. Lambeau d’accès palatin (lambeau esthétique d’accès)

C’est une variante du lambeau de Widman modifié, prenant en compte l’esthétique et conservant les papilles du côté vestibulaire. Indiqué en cas de diastème.

5. Lambeau déplacé latéralement

Également appelé greffe pédiculée, cette technique ancienne consiste à utiliser un lambeau d’épaisseur partielle disséqué sur une dent voisine présentant une hauteur de gencive attachée suffisante, pour le transposer sur le site atteint d’une récession.

Objectifs :

Recouvrir une récession localisée.
Augmenter la hauteur de tissu kératinisé grâce à un lambeau pédiculé depuis un site adjacent à la récession. La gencive est déplacée (mouvement de rotation) et suturée sur la zone à traiter.

Indications :

Site donneur :
Possède une épaisseur et une hauteur gingivales importantes pour permettre une dissection en épaisseur partielle.
Absence de lyse osseuse.
Les zones édentées ou les dents en position linguale sont de bons sites donneurs, car ils disposent souvent d’un tissu gingival épais.
Augmentation de la hauteur du tissu kératinisé.

Technique :

Le lit receveur doit être large, du double de la taille de la zone à recouvrir.
Le tissu épithélial est éliminé, et un lit périosté est préparé au-delà de la ligne de jonction mucogingivale.
Le tracé d’incision latérale est réalisé en biseau pour permettre une bonne coaptation avec le lambeau déplacé et une cicatrisation de première intention au niveau du site receveur.
Au niveau du site donneur, deux incisions verticales de décharge sont réalisées. Le lambeau est disséqué en épaisseur partielle, tout en conservant une épaisseur suffisante pour éviter une récession secondaire lors de la cicatrisation.
Une fois libéré, deux incisions complémentaires au niveau de la muqueuse sont réalisées dans le sens du déplacement pour permettre la rotation du lambeau sans tensions musculaires excessives.
Le greffon est suturé au niveau du site receveur et du périoste sur le site donneur.
Mise en place d’un pansement chirurgical au niveau de la zone opératoire (site donneur et site receveur).

Avantages :

Exécution relativement aisée et rapide.
Bonne intégration tissulaire après cicatrisation.
Une seule zone opératoire, le site donneur et le site receveur étant contigus.
Vascularisation par la base apicale, favorisant une cicatrisation optimale et limitant la morbidité.

Inconvénients :

Limité au traitement d’une récession unitaire.
Nécessite une quantité tissulaire importante à proximité de la lésion, ce qui restreint les indications aux cas de malpositions dentaires.

Avantages esthétiques :

Bonne intégration esthétique avec de bons résultats cliniques.

6. Lambeau bipapillaire

Technique décrite par Nelson en 1987, associée ou non à l’emploi d’un greffon conjonctif.

Objectif :

Permettre le recouvrement d’une récession unitaire avec un seul site opératoire.

Indications :

Récessions de classes I et II de Miller avec présence de papilles volumineuses de part et d’autre de la récession.

Inconvénients :

Technique minutieuse, avec une suture des deux papilles délicate et présentant un risque de nécrose à la base.
Indications limitées, car elle nécessite des papilles volumineuses et épaisses.

7. Lambeau déplacé coronairement

Lambeau pédiculé décrit par Patur et Glickman en 1958.

Objectifs :

Recouvrement radiculaire de récessions de classe I lorsqu’utilisé seul.
Protection et fermeture du site opératoire en régénération parodontale (recouvrement de membrane ou protection de la racine recouverte de protéines dérivées de la matrice de l’émail).
Ne permet pas l’augmentation de la hauteur gingivale ni l’épaississement des tissus.

Indications :

Récessions simples ou multiples de classe I de Miller.

Technique :

Désépithélialisation des papilles sur une hauteur correspondant à la taille de la récession.
Deux incisions verticales de décharge.
Une incision horizontale située à la limite de la zone désépithélialisée des papilles, associée à un tracé intrasulculaire au niveau de la récession.
Décollement du lambeau, qui doit recouvrir entièrement la récession sans contraintes. Les incisions de décharge sont prolongées dans la muqueuse alvéolaire, et une dissection en épaisseur partielle limite les tractions musculaires.
Le lambeau, tracté coronairement, est suturé au niveau des papilles désépithélialisées et sur les côtés.

Avantages :

Technique simple avec un seul site opératoire.
Intégration esthétique satisfaisante.

Inconvénients :

Ne permet ni d’épaissir ni d’augmenter la hauteur de la gencive.
Les incisions de décharge verticales peuvent être visibles après cicatrisation dans les secteurs antérieurs maxillaires.

8. Lambeau semi-lunaire

Technique décrite par Tarnow en 1986, variante du lambeau déplacé coronairement.

Objectifs :

Recouvrement radiculaire de récessions étroites.

Indications :

Récessions de classe I de Miller, simples ou multiples.
Tissu kératinisé relativement épais apicalement à la récession.

Technique :

Incision intrasulculaire complétée par une incision arciforme au niveau de la ligne mucogingivale.
À partir de l’incision intrasulculaire, une dissection en demi-épaisseur est réalisée jusqu’à l’incision semi-lunaire.
Le lambeau pédiculé, vascularisé par ses bords latéraux (et non par sa partie apicale), est libéré.
Le lambeau est tracté coronairement, appliqué sur la récession et protégé par un pansement.

Avantages :

Technique simple et rapide, adaptée aux récessions de classe I modérées, unitaires ou multiples, principalement dans le secteur antérieur maxillaire.

Inconvénients :

Possibilité de brides cicatricielles dans la muqueuse alvéolaire à l’emplacement de l’incision semi-lunaire.
Nécessite des tissus épais.

9. Les conseils post-opératoires

Ne pas manger de plats chauds ou épicés.
Adopter une alimentation semi-liquide les premiers jours.
Éviter les bains chauds.
Ne pas enlever le pansement.
Éviter le brossage au niveau du site opéré.
Maintenir l’hygiène dans les autres régions buccales.
Éviter les activités sportives.
Prescription :
Bain de bouche.
Antibiotiques (ATB).
Antalgiques.

VIII. Cicatrisation

L’épithélialisation s’effectue à partir des cellules épithéliales des tissus recouvrant les berges de la plaie.
La gencive marginale kératinisée, repositionnée apicalement sur un lit périosté, se transforme en gencive attachée dans le lambeau déplacé apicalement. La cicatrisation intervient par première intention.
Au cours de la phase initiale de cicatrisation, une résorption d’intensité variable se produit presque toujours.
Lors de la phase de régénération et de maturation tissulaire, une nouvelle limite dento-gingivale se forme par migration coronaire du tissu conjonctif.
Un épithélium de jonction long est toujours interposé entre le tissu osseux et la surface radiculaire.

Voici une sélection de livres:

Interventions à lambeaux

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.

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