Interrelation parodontie-prothèse

Interrelation parodontie-prothèse

Introduction

L’environnement de la dent, le parodonte, est concerné par la plupart des actes posés en dentisterie opératoire et en prothèse. Une approche purement mécaniste, négligeant l’aspect biologique, est souvent rencontrée. Cependant, un certain nombre d’impératifs doivent être respectés pour éviter d’induire une parodontopathie sur un terrain initialement sain. Le traitement prothétique ne peut être initié qu’en parfaite connaissance du pronostic individuel de chaque dent après un traitement parodontal.

Les restaurations dentaires et la santé parodontale sont étroitement liées. La santé parodontale est nécessaire à la fonction correcte de toutes les restaurations, et la stimulation fonctionnelle fournie par les restaurations dentaires est essentielle à la préservation du parodonte. Le terme « restauratrice » dans l’expression « dentisterie restauratrice » se rapporte avant tout à la restauration de l’occlusion, non seulement pour les dents à restaurer et leurs antagonistes, mais aussi pour le reste de la denture. Ainsi, les restaurations dentaires font autant partie du traitement des parodontopathies que le détartrage, le curetage et les procédés chirurgicaux.

Définition de la prothèse

Le dictionnaire Le Robert définit le mot « prothèse » comme suit : remplacement d’un organe ou d’un membre (en tout ou en partie) par des appareils artificiels. Une prothèse dentaire n’est autre qu’un « appareil artificiel » à intégrer dans un organisme. Cet élément artificiel devra remplir sa propre fonction tout en respectant au mieux l’organisme qui le reçoit.

Buts de la restauration prothétique

La prothèse dentaire a deux vocations principales : rétablir la fonction masticatoire et assurer l’esthétique. Outre ces objectifs fonctionnels et esthétiques communs à toutes les restaurations fixées, la prothèse dento-portée sur un parodonte réduit devra spécifiquement :

Respect de l’environnement tissulaire

Les parodontites entraînent des pertes d’attache et une altération significative des structures anatomiques péri-dentaires. Le traitement parodontal vise à arrêter la perte d’attache et, éventuellement, à optimiser le gain d’attache, tandis que le suivi parodontal cherche à éviter les récidives et à maintenir à long terme le niveau d’attache post-traitement. Compte tenu de l’importance d’un bon contrôle de la plaque individuel lors du suivi parodontal, un des premiers objectifs prothétiques sera de permettre un accès à 360° de la jonction tissus mous-tissus durs autour de chaque dent.

Contention

La rigidité apportée par l’armature prothétique permet de distribuer les contraintes exercées sur la prothèse à l’ensemble des racines résiduelles et de réduire les micromouvements des racines dentaires dans un parodonte affaibli. Cette dissipation des contraintes améliore le confort des patients en réduisant ou éliminant les mobilités perçues comme excessives sur les dents les plus mobiles.

Esthétique

Les complications esthétiques les plus fréquentes d’une parodontite traitée incluent des espaces interdentaires très ouverts, des triangles noirs disgracieux, des dents longues et des migrations dentaires secondaires. Ces complications sont directement liées à la réduction du niveau d’attache causée par la maladie et aux récessions parodontales qui accompagnent souvent la cicatrisation du système d’attache. L’analyse esthétique doit prendre en compte ces éléments pour anticiper la correction prothétique. L’indication esthétique repose principalement sur le bien-être et la demande des patients, car elle n’est pas en elle-même thérapeutique. Elle ne doit pas contrevenir aux grands principes fonctionnels de maintien des dents sur l’arcade. Même si, stratégiquement, des dents parodontalement conservables sont extraites pour des raisons prothétiques, la conservation des dents doit être privilégiée autant que possible.

Prévention de l’inclinaison et de l’extrusion dentaire

La prothèse doit également prévenir l’inclinaison et l’extrusion des dents, qui peuvent survenir en l’absence de contacts occlusaux adéquats.

Influence de l’état parodontal sur le traitement prothétique

Parodontite modérée

En présence d’une parodontite modérée, aucune raison parodontale ne justifie une extraction. Un traitement classique suivi d’une prophylaxie régulière permet d’envisager avec optimisme la conservation des dents, en l’absence d’autres pathologies dentaires.

Parodontite moyenne ou avancée

Dans le cas d’une parodontite moyenne ou avancée, aucune extraction n’est nécessaire, sauf dans les stades terminaux. L’évolution du traitement parodontal conditionne la décision éventuelle d’extraction. Les atteintes parodontales spectaculaires, telles que l’écoulement de pus, la mobilité, les abcès, le retrait gingival ou les récessions gingivales, ne constituent pas en elles-mêmes une raison pour extraire.

Le traitement prothétique définitif ne sera entrepris que plusieurs mois après le traitement parodontal, en présence d’un contrôle de plaque correct et une fois la guérison des sites atteints acquise. Cela permet d’établir un pronostic sûr pour chaque dent pilier.

En cas de parodontite nette et évolutive, lorsqu’une prothèse est déjà nécessaire (par exemple en raison de zones édentées, d’alvéolyses terminales, de proximités radiculaires, de lésions carieuses extensives ou de lésions endodontiques irrécupérables), le choix entre une prothèse fixée et une prothèse amovible sera conditionné, entre autres, par la disparition des phénomènes inflammatoires. Cette suppression dépend du surfaçage, d’une éventuelle chirurgie, du contrôle de la plaque et de la prophylaxie professionnelle. La motivation du patient est cruciale pour ces deux derniers points.

Si l’inflammation persiste, un risque d’évolution de la maladie existe. L’implication financière du patient dans la réalisation d’une prothèse fixée peut orienter le praticien vers une prothèse amovible partielle.

Dans la période d’observation, le comblement des zones édentées se fera de préférence par une prothèse amovible provisoire en résine. Il est en effet impossible de préjuger de l’avenir, et la taille de certaines dents risque de s’avérer inutile si une prothèse fixée n’est pas réalisée.

Parodontite généralisée très sévère

En présence d’une parodontite généralisée très sévère, l’extraction totale s’impose. Les extractions à la demande avec ajout successif de dents sur la prothèse doivent, si possible, être évitées. En effet, le caractère évolutif de la maladie parodontale rend les conditions nettement plus défavorables après des extractions différées.

Préparation parodontale pré-prothétique

Cette phase dépend de l’état bucco-dentaire initial du patient et nécessite un examen clinique préalable.

Examen clinique initial

L’examen clinique est indispensable pour évaluer :

Le degré d’hygiène buccale du patient.
La gravité de l’atteinte parodontale éventuelle : l’examen du parodonte et des racines permet de faire un bilan de chaque pilier, d’apprécier la longueur et la forme des racines, les trabéculations osseuses, la lamina dura, la présence ou l’absence de poches infra-osseuses. Cela permet de distribuer les appuis dentaires et muqueux sans risque pour les dents restantes, des informations qu’un modèle en plâtre ne peut fournir.
L’intégrité de l’endodonte et la qualité des soins endodontiques et prothétiques effectués précédemment.
L’intégrité fonctionnelle de l’appareil manducateur.

Les paramètres à considérer lors de cette observation (LINDHE et NYMAN, 1977) incluent :

Présence de plaque dentaire et de dépôts tartriques.
Inflammation gingivale.
Présence de poches parodontales.
Présence d’alvéolyse inter-radiculaire.
Mobilité dentaire.
Niveau et configuration de la crête osseuse alvéolaire.
État péri-apical des organes dentaires présents et présence éventuelle d’obturations ou d’éléments prothétiques iatrogènes.

Sur le plan fonctionnel, il convient d’examiner l’état de l’appareil manducateur et les signes pathologiques d’une éventuelle dysfonction :

Facettes d’usure dentaire.
Examen des articulations temporo-mandibulaires.
Examen des mouvements mandibulaires et de la fonction occlusale.
Examen des muscles masticateurs.

Motivation du patient

Il est essentiel de mettre en évidence la présence de dépôts bactériens à l’aide d’une solution révélatrice et d’effectuer un détartrage. Une technique d’hygiène par brossage et des moyens adjuvants doivent être enseignés par le patient. L’objectif de cette phase est de supprimer l’inflammation marginale pour éviter les saignements gingivaux lors de la préparation prothétique et de l’empreinte, ainsi que d’éliminer la fausse poche pour retrouver une limite gingivale marginale plus physiologique. En fonction de la coopération du patient, un traitement parodontal pré-prothétique est entrepris, ou un traitement moins conservateur est envisagé.

Extraction des dents irrécupérables

Les dents irrécupérables doivent être extraites avant de poursuivre le traitement.

Soins et traitement des dents cariées

Les dents cariées doivent être soignées pour assurer une base saine avant la réalisation prothétique.

Indication de contention temporaire

Lorsque la mobilité dentaire est trop importante (classe III de Muhleman), l’immobilisation des dents les plus atteintes est nécessaire avant même le détartrage pour rendre cet acte plus confortable. Si une chirurgie parodontale est envisagée sur des dents mobiles, une contention transitoire favorise le processus de cicatrisation postopératoire.

Aspects occlusaux

La restauration prothétique joue un rôle crucial dans le rétablissement ou le maintien de rapports occlusaux harmonieux en :

Remplaçant les dents absentes, stabilisant ainsi les rapports intra-arcade et inter-arcade.
Maintenant une dimension verticale d’occlusion et une relation centrée permettant un fonctionnement physiologique de l’appareil manducateur.

Cependant, des corrections occlusales peuvent être nécessaires pendant la phase pré-prothétique, notamment pour :

Rétablir un plan d’occlusion physiologique.
Supprimer les contacts prématurés ou les interférences occlusales.
Rétablir une dimension verticale d’occlusion et/ou une relation centrée.

Les traumatismes occlusaux doivent être éliminés avant de commencer la restauration, et les restaurations doivent être construites conformément aux nouvelles formes occlusales établies. Sinon, la prothèse risque de reproduire des rapports occlusaux nocifs pour le parodonte. Les effets des traumatismes occlusaux ne se limitent pas aux dents restaurées et à leurs antagonistes, mais peuvent affecter d’autres régions de la denture de manière secondaire. L’occlusion doit être régulièrement contrôlée après l’insertion de la prothèse, car les rapports peuvent évoluer en raison de l’usure des matériaux de restauration et du tassement des tissus recouverts par les selles des prothèses amovibles, surtout celles sans support distal.

Élimination des poches parodontales

Le traitement chirurgical (curetage, gingivectomie, lambeau muco-périosté, hémisection, amputation radiculaire) vise à ramener la profondeur du sillon gingivo-dentaire entre 2 et 2,5 mm maximum. Au-delà de cette profondeur, le contrôle de la plaque bactérienne sous-gingivale devient difficile pour le patient, ce qui peut aggraver l’état parodontal et compromettre la pérennité de la restauration prothétique.

Correction des défauts muco-gingivaux

Les défauts muco-gingivaux, comme l’absence de gencive attachée ou les récessions gingivales, doivent être corrigés lors de la préparation parodontale pré-prothétique. Les objectifs de la chirurgie muco-gingivale pré-prothétique sont :

Redonner un contour gingival harmonieux.
Créer ou recréer une zone de gencive adhérente autour des futurs éléments prothétiques pour s’opposer à toute traction de la muqueuse alvéolaire au niveau de la gencive marginale et éviter les risques de récession gingivale.

Les techniques chirurgicales incluent la frénectomie, le recouvrement des récessions parodontales, l’augmentation de la hauteur de la gencive attachée, la vestibuloplastie et l’élongation coronaire, réalisées avant la restauration prothétique pour faciliter l’intégration des restaurations.

Réévaluation du patient

Après la chirurgie parodontale, il est nécessaire de vérifier la continuité du contrôle des dépôts bactériens et l’état des tissus parodontaux avant d’entamer la phase prothétique. Les paramètres à évaluer incluent la profondeur des sillons gingivo-dentaires, l’état et le contour de la gencive marginale, ainsi que la hauteur de la gencive adhérente. En fonction des résultats, obtenus après cicatrisation (2 à 4 mois), les avulsions nécessaires sont effectuées, et le plan de traitement prothétique final est déterminé.

Impératifs à respecter lors de la réalisation de la prothèse fixée

Parodonte normal

Pour un parodonte normal, la prothèse fixée est réalisée après une préparation parodontale initiale, comprenant des instructions pour le contrôle de la plaque et un détartrage.

La gencive attachée et les réculations gingivales

L’apparition d’une récession après la pose d’une prothèse fixée est difficilement acceptée par le patient, quelle que soit la localisation. Pour éviter cela, en l’absence de gencive attachée ou en cas de faible hauteur, une intervention muco-gingivale doit être réalisée avant la phase prothétique. En présence de récessions gingivales préexistantes, une attention particulière est portée à la limite cervicale de la préparation.

Limites des préparations

Les limites des préparations doivent être para-gingivales ou supra-gingivales, ce qui est aujourd’hui unanimement reconnu. En effet, le joint entre une restauration, même parfaite, et la dent n’est jamais complètement étanche. Une solution de continuité existe toujours, et la porosité des matériaux favorise la rétention de la plaque bactérienne. La zone radiculaire située sous l’obturation doit rester accessible à l’hygiène, quel que soit le matériau utilisé.

Embrasure gingivale

Dans le cas d’éléments unitaires, la papille interdentaire ne doit jamais être comprimée. Le contrôle de la plaque peut être réalisé à l’aide de fil interdentaire ou d’une brossette interdentaire.

Éléments interdentaires

Respect des embrasures interdentaires

Un espace suffisant doit être prévu pour le passage d’un bâtonnet interdentaire ou, idéalement, d’un goupillon.

Respect de l’espace prothétique de la crête édentée

Il faut veiller à ce que le laboratoire ne gratte pas le modèle au niveau de la crête édentée, afin d’éviter, après scellement, l’apparition de réactions inflammatoires, souvent prolifératives et rarement favorables à une bonne prophylaxie.

Morphologie des crêtes édentées

La morphologie des crêtes édentées n’est pas toujours compatible avec la conception d’un pont rationnel. Cette observation est souvent négligée par le praticien lors de l’étude pré-prothétique. Deux situations peuvent se présenter :

Crête trop haute : Elle empêche la réalisation d’éléments intermédiaires de hauteur et de forme correcte. Un désépaississement muqueux permet de réduire la hauteur de la crête. Si nécessaire, une ostéoplastie peut être réalisée. Un repositionnement apical de la crête est possible en cas de manque de gencive attachée, ce qui évite les irritations par traction.
Crête effondrée : Le défaut peut être comblé par une greffe de conjonctif, une greffe d’os ou de matériaux synthétiques, ou une régénération osseuse guidée. Certains utilisent une épithèse (fausse gencive en résine ou en silicone).

Pontics (intermédiaires de bridges)

Un pontic doit répondre aux exigences suivantes :

Être esthétique.
Fournir des rapports occlusaux favorables aux dents piliers, aux dents opposées et au reste de la denture.
Rétablir l’efficacité de la fonction masticatoire de la dent qu’il remplace.
Être conçu pour minimiser l’accumulation de plaque dentaire et de débris alimentaires irritants, tout en offrant un accès maximum pour le nettoyage par le patient.
Créer des embrasures pour le passage des aliments.

Occlusion

Le non-respect des rapports occlusaux peut entraîner, outre des pathologies au niveau des articulations temporo-mandibulaires, des problèmes parodontaux, surtout si un mauvais contrôle de la plaque, avec ou sans restaurations prothétiques iatrogènes, a préalablement induit une parodontite marginale.

Éléments provisoires

Une attention particulière doit être portée au respect des points de contact et à l’anatomie vestibulo-linguale pour éviter le bourrage alimentaire. Dans la mesure du possible, les éléments en résine thermopolymérisante, réalisés au laboratoire, sont préférés à ceux en résine autopolymérisante, réalisés au fauteuil, en raison de leur meilleure résistance et de leur moindre porosité.

Empreinte

La réalisation du maître-modèle exige des empreintes les plus précises possibles. Le travail en supra-gingival facilite cette étape. Les préparations sous-gingivales nécessitent souvent une rétraction mécanique de la gencive marginale (fil de rétraction, bistouri électrique ou bague de cuivre juxta-ligamentaire), ce qui provoque des lésions gingivales de gravité variable. Sur une gencive saine, ces lésions sont généralement sans gravité, mais sur un tissu enflammé, les réactions sont difficilement contrôlables.

Scellement

Une recherche systémique des fusées de ciment en sous-gingival est obligatoire, effectuée à l’aide d’une sonde. Des limites supra- ou para-gingivales facilitent cette tâche.

Axes des deuxièmes molaires

Une séquelle classique de l’extraction prématurée des premières molaires, lorsque les deuxièmes molaires sont en éruption, est leur mésio-version. Cela crée des pseudo-poches parodontales en mésial (prophylaxie difficile dans cette zone) et des contacts prématurés, responsables de parodontites mésiales en cas d’inflammation gingivale. Un redressement orthodontique pré-prothétique des deuxièmes molaires est alors souhaitable, tant sur le plan parodontal qu’occlusal et prothétique.

Esthétique

Les exigences esthétiques nécessitent souvent des couronnes para- ou légèrement sous-gingivales. Un résultat esthétique valable et durable n’est possible que si le parodonte marginal est exempt d’inflammation avant les empreintes. Des raisons esthétiques peuvent justifier une préparation pré-prothétique par chirurgie parodontale, par exemple pour allonger une couronne ou harmoniser un bloc incisivo-canin. Les techniques de repositionnement apical, souvent en épaisseur partielle, sont alors utilisées. Des corrections de crêtes par désépaississement ou comblement peuvent également être utiles à des fins esthétiques.

Impératifs à respecter lors de la confection d’une prothèse amovible

Du point de vue parodontal, la prothèse fixée est la restauration de choix, mais une prothèse partielle amovible est également très efficace. Son utilité dans le traitement global des problèmes parodontaux ne doit pas être sous-estimée.

Forme

Pour assurer un maximum de stabilité aux prothèses partielles amovibles, il est essentiel de préserver autant que possible les dents postérieures afin de fournir un appui distal au niveau des selles.

Crochets

Les crochets doivent être conçus pour être passifs, c’est-à-dire qu’ils ne doivent exercer aucune pression ou tension sur les dents piliers lorsque la prothèse est au repos.

Appuis occlusaux

La forme des appuis occlusaux doit permettre de diriger les forces selon l’axe vertical de la dent.

Position des limites prothétiques

La zone d’interaction entre la prothèse et le parodonte est constituée de l’espace sulculaire et du système d’attache de la dent. Bien qu’il ne soit pas biologiquement nécessaire de placer les limites prothétiques en intrasulculaire ou en sous-gingival, cela peut être esthétiquement indispensable. Ces limites sont acceptables à condition de ne pas empiéter sur l’attache conjonctive et d’obtenir une adaptation prothétique parfaite. En revanche, la pénétration d’un élément prothétique apicalement à l’attache épithéliale est considérée comme une violation de l’espace biologique. L’attache conjonctive est alors mécaniquement et chroniquement agressée par l’élément prothétique et, éventuellement, par le ciment de scellement, qu’il est souvent impossible d’éliminer totalement. La réaction initiale est inflammatoire et ne sera réduite que par un remodelage naturel des tissus en direction apicale. Cliniquement, un sondage parodontal avec une pression manuelle de 0,2 Newton doit être effectué, et les limites ne doivent pas être placées au-delà de la valeur indiquée par la sonde, car à cette pression, l’extrémité de la sonde ne pénètre pas au-delà des fibres les plus coronaires de l’atteinte conjonctive.

Limites juxta- ou supra-gingival

Les limites situées au niveau ou au-dessus de la gencive marginale sont définies comme juxta- ou supra-gingival. La limite supra-gingivale est la limite biologique de choix en odontologie restauratrice et peut être utilisée sur un parodonte réduit. Elle est idéale sur le plan parodontal, car elle n’interrompt pas l’espace biologique. Elle est souvent réalisable en raison de la réduction du parodonte, qui déplace les limites prothétiques apicalement.

Avantages des limites supra-gingival

Amélioration de l’accessibilité au contrôle de la plaque.
Préparation moins délabrante, avec une profondeur axiale et une hauteur réduites, permettant de préserver davantage de structure dentaire.
Possibilité d’enregistrer l’empreinte sans utiliser de fil de rétraction gingivale lorsque la préparation est à plus de 1 mm de la gencive marginale, évitant ainsi un traumatisme du système d’attache.
Augmentation de la qualité du contrôle du praticien lors des essayages et du scellement.

Les limites supra- et juxta-gingival doivent être décidées en concertation avec le patient, car elles peuvent poser des problèmes esthétiques. Elles sont principalement indiquées pour la mandibule et les secteurs postérieurs maxillaires. Il faut vérifier l’absence de décoloration radiculaire et s’assurer que les limites cervicales sont recouvertes par la lèvre lors des mouvements naturels, notamment pendant le sourire.

La présence de lésions carieuses sous-gingivales préexistantes constitue une contre-indication à ce type de préparation.

Limites intrasulculaires

Il est possible de placer une limite prothétique sous-gingival sans provoquer de conséquences inflammatoires, à condition de respecter certaines précautions. Les indications pour des raisons esthétiques incluent une limite dent-gencive visible lors du sourire, des colorations radiculaires disgracieuses, ou le souhait du patient de masquer les zones prothétiques, comme les bandeaux métalliques. Les limites intrasulculaires peuvent également être utilisées pour augmenter mécaniquement la rétention des restaurations.

Cependant, ces limites entraînent des conséquences sur les dents préparées :

Extension des préparations en longueur et en profondeur.
Complexification des procédures de préparation, d’empreinte, d’essayage et de scellement.
Fragilisation accrue des dents par rapport aux préparations supra- ou juxta-gingival.

Sur le plan parodontal, les limites sous-gingival dépassant la base du sulcus peuvent causer des traumatismes tissulaires à chaque étape clinique.

Conclusion

La progression de la maladie parodontale condamne souvent plusieurs dents et réduit la qualité du support parodontal des dents conservées. Étant donné que la maladie parodontale est la principale cause de perte dentaire, un grand pourcentage des reconstitutions électriques s’applique à des patients présentant un parodonte affaibli. Cela confirme l’importance d’établir des relations thérapeutiques de plus en plus étroites entre la parodontologie et la prothèse.

Bibliographie

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BERCY, H. TENENBAUM, Parodontologie : du diagnostic à la pratique, De Boeck-Université.
J.-J. BARRELE, P. GENON, S. ROZANES, T. SANDOT, Prothèse en parodontologie, EMC, 23604 E 10, décembre 1975.
PHILIPPE BOUCHARD, Parodontologie et dentisterie implantaire, Volume 1 – Médecine parodontale.

Interrelation parodontie-prothèse

Limites cervicales

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