INSERTION DES PROTHÈSES

INSERTION DES PROTHÈSES

Insertion des Prothèses

L’insertion prothétique est un rendez-vous fondamental du traitement de l’édentement total où des contrôles techniques et cliniques des prothèses polymérisées sont réalisés avant port des nouvelles prothèses par le patient.

Il s’agit de la dernière séquence d’une construction soigneusement établie. Elle comprend :

• L’insertion de la prothèse en bouche.
• La prise en charge du patient en fonction de ses doléances (adaptation du patient).
• Les conseils.
• Les contrôles.

Au retour du laboratoire, des contrôles techniques des prothèses doivent être pratiqués en absence, puis, en présence du patient, à nouveau, de nombreux contrôles cliniques sont réalisés.

Contrôles Techniques des Prothèses

Au retour du laboratoire, les prothèses doivent être livrées dans un sachet en plastique étanche, préalablement humidifiées à l’intérieur.

Vérifications Initiales

1. Coaptation des bases prothétiques : Vérification de la bonne coaptation des bases prothétiques sur leurs supports en plâtre.
2. Polissage de l’extrados : L’extrados de la prothèse doit être soigneusement poli.
3. Polissage de l’intrados et surfaces d’appui : L’intrados et les autres surfaces d’appui doivent être polis, exempts de rugosité ou de bulle, et ne doivent pas présenter d’arêtes coupantes.
4. Bords de la prothèse : Les bords doivent être arrondis, non coupants, et déchargés au niveau des insertions musculaires, des brides et des freins.
5. Position des dents : Observation de la position des dents pour détecter les éventuelles modifications survenues au cours de la mise en moufle.
6. Stabilité des contacts : Recherche d’une position de contact stable entre les deux arcades prothétiques (les modèles secondaires sont détachés de l’articulateur). Cette position doit se retrouver sur l’articulateur, ce qui est de bon augure pour une position stable des prothèses en bouche.

Contrôles Cliniques des Prothèses avec le Patient

Contrôle de la Stabilité Prothétique

C’est le premier paramètre à contrôler. Pour le confort du patient, les prothèses doivent toujours être humidifiées avant leur insertion en bouche.

Procédure d’insertion

• La prothèse mandibulaire est insérée en premier : elle contient l’étalement de la langue et prépare mieux le patient au nouveau volume prothétique.
• Les prothèses sont insérées en bouche obliquement, en écartant la lèvre et les joues d’un côté puis de l’autre à l’aide d’un miroir.
• Elles sont centrées par rapport au plan sagittal médian.
• Une pression suffisante est exercée par les doigts sur les faces occlusales des dents et sur les surfaces d’appui afin de chasser l’air sous les prothèses.

Contrôle de l’Interface Mucoprothétique

Deuxième élément clé de l’insertion, il faut contrôler l’absence ou la présence de zones douloureuses, générées par des « défauts » de l’interface mucoprothétique.

Vérifications

• Limites des bords : Vérification des limites des bords de la prothèse par rapport au fond du vestibule, aux insertions musculaires, aux freins et aux brides, ainsi qu’aux zones anatomiques spécifiques maxillaires et mandibulaires (un polissage excessif de la prothèse lors de sa finition peut entraîner une perte de précision des limites).
• Remplissage des espaces passifs : Vérification du remplissage des espaces passifs par les surfaces de la prothèse.
• Stabilité statique : En bouche semi-ouverte, la mobilisation manuelle des muscles, des freins et des brides ne doit pas provoquer un déplacement de la prothèse.

Contrôle des Freins et Insertions Musculaires

Troisième élément à contrôler, le libre jeu des insertions musculaires et les freins présents aux limites des prothèses.

Contrôle des Surfaces Polies Stabilisatrices

Toute erreur de finition des extrados, notamment des surépaisseurs des surfaces polies stabilisatrices, se traduit par un défaut de stabilité de la prothèse. Ces erreurs peuvent être mises en évidence par l’intermédiaire de matériaux siliconés qui, déposés sur les extrados, sont localement chassés par les mouvements des lèvres et de la langue.

Conclusion des Contrôles

À ce stade, certaines corrections pourront être réalisées :

• Suppression des épines irritatives.
• Polissage des surfaces rugueuses ou retouchées.
• Décharge des bords de la prothèse s’il existe des interférences avec les muscles, les freins ou les brides.

Relation Intermaxillaire et Équilibration Immédiate

Pour la majorité des auteurs, les corrections occlusales doivent toujours être effectuées avant le port de la prothèse par le patient, le jour de l’insertion. Ces corrections visent à éliminer les erreurs cliniques et techniques.

Étapes de l’Équilibration

• Première étape : Le jour de l’insertion, les corrections concernent uniquement la position de relation centrée, avec pour principe de ne pas surcharger la surface d’appui. Les corrections excentrées sont réalisées ultérieurement.
• Procédure :
• Le patient serre les dents sur deux rouleaux de coton salivaires placés en regard des molaires (un de chaque côté) pendant quelques minutes.
• Le praticien élimine les rouleaux et se place à 11h par rapport au patient. Il mobilise et guide la mandibule en relation centrée, en maintenant la prothèse maxillaire avec les doigts pour mieux localiser le premier contact entre les arcades prothétiques et percevoir une éventuelle bascule des bases prothétiques.
• Le patient ferme dans cette position et serre les dents pendant quelques minutes. Cette opération est répétée plusieurs fois.
• Le praticien interpose un papier articulé de chaque côté au niveau des secteurs molaire et prémolaire et demande au patient de claquer plusieurs fois les dents. Cela permet de mettre en évidence les prématurités de contact et de s’assurer de l’égalité des pressions de chaque côté.
• Les contacts obtenus en bouche peuvent être comparés à ceux observés sur l’articulateur en utilisant du papier articulé de couleur différente.

Méthode des Corrections Occlusales

Voir cours sur l’équilibration occlusale.

Conseils aux Porteurs de Prothèse

Expliquer pour Mieux Prévenir

Conseils d’Hygiène

Pourquoi ?

• La prothèse adjointe totale est réalisée en résine, un matériau poreux sur lequel les micro-organismes de la cavité buccale peuvent se développer.
• Avec le temps, les résines anciennes deviennent plus perméables. Les frottements de la prothèse sur les muqueuses entraînent une modification histologique de la gencive de support et une diminution des capacités des tissus à se défendre.

Comment ?

• Après chaque repas : retirer la prothèse, la rincer et rincer la bouche.
• Une fois par jour : brosser la prothèse avec une brosse spécifique et un dentifrice, sans oublier l’intrados, puis bien la rincer.
• Plonger la prothèse pendant 15 minutes dans un bain de bouche à base de chlorhexidine (ex. : ELUDRIL, HEXTRIL).
• Brosser régulièrement avec une brosse douce les surfaces muqueuses sur lesquelles s’appuie la prothèse (palais, crêtes gingivales).
• Si la prothèse n’est pas portée la nuit, la laisser immergée dans l’eau.

Conseils Alimentaires

• Prendre l’habitude de mastiquer des deux côtés.
• Éviter les aliments durs et collants. Privilégier une alimentation molle mais consistante. La mastication doit être lente et contrôlée.

Problèmes de Phonation

• Les troubles de la phonation sont quasi obligatoires. Prévenir le patient qu’ils sont transitoires et ne perdureront que quelques jours.

Perturbation du Goût

• Expliquer au patient que la gustation est principalement attribuée à la langue et non au palais.
• Les bases en résine peuvent relarguer du monomère quelques jours après leur mise en place, ce qui peut provoquer des goûts désagréables.

Blessures Éventuelles

• Malgré une réalisation consciencieuse, les prothèses peuvent présenter des imperfections à l’origine de blessures muqueuses. Expliquer que la prothèse peut être retouchée.
• Prévenir le patient de la possibilité de blessures liées à des morsures de langue ou de joues.

Autres Mises en Garde

• Réexpliquer que les prothèses restituent en partie les dents naturelles et qu’il existe un délai d’adaptation variable selon les cas.
• Une sensation d’encombrement ou d’inconfort peut survenir, surtout si le patient est resté édenté longtemps ou s’il s’agit d’un renouvellement de prothèses.

Doléances Immédiates

Les doléances immédiates, souvent qualifiées d’objectives, nécessitent une amélioration technique pour leur disparition définitive. Elles sont généralement liées à :

• Des phénomènes douloureux, souvent en relation avec une instabilité prothétique ou des compressions localisées.
• Des griefs esthétiques ou fonctionnels, en particulier phonétiques.

Inconfort et Encombrement

• La prothèse doit occuper « l’espace passif libre, la zone neutre », tout en s’adaptant aux contours et déplacements des parois musculaires.
• Les formes et le volume des extrados prothétiques contribuent à augmenter l’indice de satisfaction du patient par leur rôle esthétique, mécanique et fonctionnel.

Nausées

• D’origine réflexe, elles peuvent entraîner un rejet immédiat de la prothèse.
• Le réflexe nauséeux doit être détecté dès le premier contact avec le patient.
• Origines : psychogènes (peur) ou somatiques.
• Traitement : psychologique, prothétique et pharmacologique.

Instabilité des Prothèses

• En inoclusion : Peut être due à un manque de rétention ou à des bords prothétiques en sur-extension. L’interférence des bords avec la musculature périphérique peut engendrer des blessures muqueuses ou une instabilité prothétique.
• Au maxillaire : L’instabilité peut être liée à un joint vélo-palatin important et mal situé.
• À la mandibule : Les phénomènes de rétention liés à l’adhésion et à la cohésion sont réduits en raison de la diminution de la surface d’appui.
• En occlusion : Toute défaillance dans le concept d’occlusion équilibrée selon Gysi (montage erroné des dents ou tassement des prothèses) peut conduire à une instabilité prothétique.

Doléances Tactiles et Douloureuses

• La douleur est la doléance la plus fréquente chez les porteurs de prothèses totales bimaxillaires.
• Les doléances tactiles sont constituées par des réactions douloureuses en occlusion de relation centrée.
• Traitement : Éliminer les points de contact prématurés responsables de surcharges locales, de compression et de douleur. Les sur-extensions et zones de surcharge doivent être repérées et éliminées.

Doléances Phonétiques

• La mise en bouche d’une prothèse peut entraîner des troubles de l’articulation de certains phonèmes, car les positions phonétiques de la langue, des joues et des lèvres sont modifiées par les limites imposées par les appareils.
• L’adaptation est plus ou moins rapide selon les patients.

Doléances Esthétiques

• Doléances principales :
• Dents trop grandes, trop jaunes, trop ou peu visibles, trop découvertes.
• Patient ressemblant encore à un édenté.
• Aspect trop artificiel des reconstitutions prothétiques.
• Reproches objectifs :
• Sensation de plénitude sous le nez.
• Volet labial antéro-supérieur trop long ou trop épais.
• Lèvre supérieure en retrait.
• Dents antérieures trop lingualées.

Doléances Secondaires

Les doléances secondaires peuvent être tactiles, réflexes, esthétiques ou phonétiques. Il convient de discerner les doléances justifiées des doléances non justifiées.

Doléances Subjectives ou Injustifiées

• D’ordre psychologique, elles nécessitent un diagnostic précoce.
• Aucun réglage ou amélioration technique ne peut résoudre ces pathologies.
• Les doléances esthétiques sont fréquentes chez les patients instables, sans personnalité propre, soumis aux jugements de leurs proches.
• Traitement : Procéder à quelques retouches fictives.

Doléances Justifiées

Elles sont les plus fréquentes, et leurs causes doivent être recherchées et éliminées systématiquement.

Nausées Secondaires

Causes :

• Mobilité de la prothèse supérieure.
• Mauvaise localisation de la limite postérieure.
• Épaisseur excessive du tiers postérieur.
• Arcade inférieure rétrécie (meuler les faces linguales des molaires).
• Dimension verticale sous-évaluée.

Solution :

• Garnir l’intrados de la prothèse d’un matériau à prise rapide dès que la dimension verticale est correcte et que les nausées ont disparu, puis procéder à la réfection de la base.

Sécheresse Buccale et Sensation de Brûlures

• Localisation : Moitié antérieure du palais, face interne de la lèvre, région du frein. Parfois accompagnée de sécheresse buccale.
• Causes locales : Dysharmonies occlusales, zones incompressibles insuffisamment déchargées.
• Causes générales : Diabète, sénilité, avitaminose, ménopause.
• Traitement local : Bains de bouche fréquents, administration de vitamine B sur une durée prolongée.

Perte de Goût

• Expliquer que les bourgeons du goût siègent principalement sur la face dorsale de la langue, sa pointe et ses bords, régions libres.
• Traitement : Épicer et relever davantage les aliments pour exciter les sensations gustatives.

Morsures de la Langue

Causes :

• Dents montées trop lingualement.
• Dimension verticale insuffisante.
• Plan d’occlusion erroné.

Points Douloureux

• Au maxillaire supérieur :
• Dans la région paratubérositaire, lorsque les tubérosités sont saillantes et en contre-dépouille. Les retouches s’effectuent au niveau de la face interne de la prothèse pour préserver la rétention.
• Au niveau des zones incompressibles (suture intermaxillaire, torus), qui doivent être déchargées.
• À la mandibule :
• Les points douloureux sont plus fréquents et moins bien tolérés.
• Les premières blessures siègent au niveau de l’arc palato-glosse, qui interfère avec le bord postérieur de la prothèse inférieure. Le patient se plaint de ne plus pouvoir avaler sa salive.
• Traitement : Raccourcir progressivement la longueur de cette extension linguale.
• Les ulcérations peuvent apparaître dans la région du joint sublingual. La retouche s’effectue au détriment de la portion inférieure du joint, rarement de son extension distale.
• Les blessures peuvent apparaître au niveau de la ligne oblique interne.
• Une douleur diffuse sans blessure apparente peut être due à un espace libre insuffisant ou à une dysharmonie occlusale, éliminée par un meulage sélectif.

Conclusion

La prothèse complète ne remplace jamais les dents disparues. Elle contribue uniquement à rendre l’esthétique et la fonction masticatoire au patient édenté. Il est impératif que le praticien mette en œuvre tous les artifices, surtout psychologiques, pour favoriser l’intégration prothétique. Le fait que le patient signale des doléances ne doit pas être considéré comme un échec de la thérapeutique prothétique ni mettre en question la compétence du praticien.

Les doléances sont quasiment systématiques après une livraison, une situation à laquelle le patient doit être préparé. Lors des séances de contrôle, le praticien doit être suffisamment habile et compétent pour juger la situation, agir convenablement et s’abstenir quand il le faut.

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

INSERTION DES PROTHÈSES