INSERTION DES PROTHÈSES
L’insertion prothétique est un rendez-vous fondamental du traitement de l’édentement total où des contrôles techniques et cliniques des prothèses polymérisées sont réalisés avant port des nouvelles prothèses par le patient.
Il s’agit de la dernière séquence d’une construction soigneusement établie. Elle comprend :
– L’insertion de la prothèse en bouche.
-la prise en charge du patient en fonction de ses doléances (Adaptation du patient)
– Les conseils.
– Les contrôles.
Au retour du laboratoire, des contrôles techniques des prothèses doivent être pratiqués en absence, puis, en présence du patient, à nouveau, de nombreux contrôles cliniques sont réalisés.
INSERTION DES PROTHÈSES
I/Contrôles techniques des prothèses
Au retour du laboratoire les prothèses doivent être livrées par le laboratoire dans un sachet en plastique étanche, préalablement humidifiées à l’intérieur.
1) Vérification de la bonne coaptation des bases prothétiques sur leurs supports en plâtre.
2) L’extrados de la prothèse doit être soigneusement poli.
3) L’intrados de la prothèse et les autres surfaces d’appui doivent être polis, exempt de rugosité ou de bulle et ne doivent pas présenter d’arêtes coupantes.
4) Les bords de la prothèse doivent être arrondis, non coupants et doivent être déchargés au niveau des insertions musculaires, des brides et des freins.
5) La position des dents doit être observée afin de détecter les éventuelles modifications survenues au cours de la mise en moufle.
6) Recherche d’une position de contact stable entre les deux arcades prothétiques (les modèles secondaires sont détachés de l’articulateur). Cette position doit se retrouver sur l’articulateur. Ceci est de bon augure quant à l’existence d’une position stable des prothèses en bouche.
II/Contrôles cliniques des prothèses avec le patient
1/Contrôles de la stabilité prothétique : C’est le premier paramètre à contrôler
Pour le confort du patient, les prothèses doivent toujours être humidifiées avant leur insertion en bouche
La prothèse mandibulaire est insérée en premier: elle contient l’étalement de la langue et prépare mieux le patient au nouveau volume prothétique.
Les prothèses sont insérées en bouche obliquement, en écartant la lèvre et les joues d’un coté puis de l’autre à l’aide d’un miroir. Elles sont centrées par rapport au plan sagittal médian. Une pression suffisante est exercée par les doigts sur les faces occlusales des dents et sur les surfaces d’appui afin de chasser l’air sous les prothèses.
2/Contrôles de l’interface mucoprothétique
Deuxième élément clef de l’insertion, il faut contrôler l’absence ou la présence de zones douloureuses, générées par des « défauts » de l’interface mucoprothétique.
Vérification des limites des bords de la prothèse par rapport au fond du vestibule, aux insertions musculaires, aux freins et aux brides, aux zones anatomiques spécifiques maxillaires et mandibulaires (un polissage excessif de la prothèse lors de sa finition peut être à l’origine d’une perte de précision des limites).
Vérification du remplissage des espaces passifs par les surfaces de la prothèse.
Vérification de la stabilité statique : en bouche semi-ouverte, la mobilisation manuelle des muscles, des freins et des brides ne doit pas provoquer un déplacement de la prothèse.
3/Contrôles des freins et insertions musculaires
Troisième élément à contrôler, le libre jeu des insertions musculaires et les freins présents aux limites des prothèses
4/Contrôles des surfaces polies stabilisatrices
Toute erreur de finition des extrados et notamment de surépaisseurs des surfaces polies stabilisatrices se traduit par un défaut de stabilité de la prothèse. Ces erreurs peuvent être simplement mises en évidence par l’intermédiaire de matériaux siliconés qui, déposés sur les extrados, sont localement chassés par les mouvements des lèvres, de la langue
CONCLUSION: à ce stade, certaines corrections pourront être réalisées: suppression des épines irritatives polissage des surfaces rugueuses ou retouchées décharge des bords de la prothèse s’il existe des interférences avec les muscles, les freins ou les brides.
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5. LA RELATION INTERMAXILLAIRE et L’EQUILIBRATION IMMEDIATE :
Pour la majorité :€ des auteurs, les corrections occlusales doivent toujours être effectuées avant port de la prothèse par le patient, le jour de l’insertion de la prothèse. Ces corrections visent à éliminer les erreurs cliniques et techniques.
Lors de la première étape, le jour de l’insertion, les corrections n’intéressent que la position de relation centrée, ayant pour principe de ne pas surcharger la surface d’appui. Les corrections excentrées sont réalisées ultérieurement.
Le patient serre les dents sur deux rouleaux de coton salivaires placés en regard des molaires (un de chaque coté) pendant quelques minutes.
Le praticien élimine les deux rouleaux de coton salivaires et se place à 11h par rapport au patient. Il mobilise et guide la mandibule en relation centrée prenant soin de maintenir la prothèse maxillaire avec les doigts afin de mieux localiser le premier contact qui s’établit entre les arcades prothétiques et de percevoir une éventuelle bascule des bases prothétiques. Le patient ferme dans cette position et serre les dents pendant quelques minutes. Cette opération est répétée plusieurs fois.
Le praticien interpose un papier à articulé de chaque coté au niveau des secteurs molaire et prémolaire et demande au patient de claquer plusieurs fois les dents. Ceci permet de mettre en évidence les prématurités de contact entre les bases prothétiques et de s’assurer de l’égalité des pressions de chaque coté.
On peut comparer les contacts obtenus en bouche et ceux observés sur l’articulateur en utilisant du papier à articulé de couleur différente
MÉTHODE DES CORRECTIONS OCCLUSALES PAR MEULAGE : voir cours équilibration occlusale
III .CONSEILS AUX PORTEURS DE PROTHESE
EXPLIQUER POUR MIEUX PREVENIR ….
1.Conseils d’hygiène
- Pourquoi?
La prothèse adjointe totale est réalisée en résine : c’est un matériau poreux sur lequel les micro-organismes de la cavité buccale vont pouvoir séjourner, s’abriter et se développer.
Avec le temps, les résines anciennes deviennent de plus en plus perméables. Avec les frottements de la prothèse sur les muqueuses, on va assister à une modification histologique de la gencive de support et à une diminution des capacités des tissus à se défendre.
- Comment?
- Après chaque repas : Retirer votre prothèse, rincer-la et rincer-vous la bouche.
- Une fois par jour: brosser votre prothèse avec une brosse spécifique et un dentifrice sans oublier l’intrados. Bien la rincer.
- plonger votre prothèse pendant 15 minutes dans un bain de bouche à base de Chlorexidine(ex: ELUDRIL, HEXTRIL)
- Brosser régulièrement avec une brosse douce les surfaces muqueuses sur lesquelles s’appuie la prothèse (palais, crêtes gingivales)
- Si vous ne portez pas votre prothèse la nuit, laissez-la immergée dans l’eau.
2.Conseils alimentaires
-Prendre l’habitude d’emblée de mastiquer des deux cotés.
-Eviter les aliments durs et collants. Privilégier une alimentation molle mais consistante. La mastication doit être lente et contrôlée.
3.Problèmes de phonation
Les troubles de la phonation sont quasi obligatoires. Prévenir le patient qu’ils sont transitoires et ne perdureront que quelques jours.
4.Perturbation du goût
Il est nécessaire d’expliquer au patient que la responsabilité de la gustation doit être en majorité attribuée à la langue et non au palais.
Cependant, les bases en résine peuvent relarguer du monomère quelques jours encore après leurs mises en place et être à l’origine de goûts désagréables en bouche.
5.Blessures éventuelles
Malgré une réalisation consciencieuse, les prothèses présentent des imperfections qui peuvent être à l’origine de blessures muqueuses. Bien expliquer au patient que la prothèse peut être retouchée.
Prévenir le patient de la possibilité d’existence de blessures muqueuses liées à des morsures de langue ou de joues.
6.Autres mises en garde
Bien réexpliquer aux patients que leurs prothèses restitueront en partie leurs dents naturelles et qu’il existe un délai d’adaptation aux prothèses variables en fonction des différents cas cliniques.
Il peut exister une sensation d’encombrement, d’inconfort surtout si le patient est resté édenté pendant longtemps ou s’il s’agit d’un renouvellement de prothèses.
Même après l’insertion prothétique, un certain nombre de doléances à propos des prothèses nouvellement insérées sont exprimées par le patient. Ces doléances objectives ou subjectives sont rapportées immédiatement ou dans des délais plus ou moins brefs doivent être pris en charge.
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IV/doléances immédiates
On qualifie souvent d’objectives, les doléances pour lesquelles une amélioration technique est justifiée, amenant leur disparition définitive. Celles-ci sont généralement liées à :
- Des phénomènes douloureux plus ou moins intenses, souvent en relation avec une instabilité prothétique ou des compressions localisées ;
- Des griefs esthétiques ou fonctionnels et en particulier phonétiques
1 .INCONFORT ET ENCOMBREMENT
La prothèse doit, non seulement occuper ‘’l’espace passif libre, la zone neutre’’, mais aussi s’intégreret s’adapter aux contours et déplacements de ces mêmes parois musculaires.
Par leur rôle esthétique, mécanique et fonctionnel, les formes et le volume des extrados prothétiques contribuent à augmenter l’indice de satisfaction du patient.
2. NAUSEES
Elles sont d’origine réflexe et peuvent déterminer le rejet immédiat de la prothèse et le refus d’aller plus loin.
Ainsi le réflexe nauséeux doit être détecté dès notre premier contact avec le patient.
Les origines sont de plusieurs ordres : psychogènes(la peur) et somatiques.
Le traitement sera à la fois psychologique,prothétique et pharmacologique.
3 .INSTABILITE DES PROTHESES
-En inocclusion, l’instabilité peut être due au manque de rétention ou à des bords prothétiques en sur-extensions. L’interférence de ces bords avec la musculature périphérique engendre uneblessure muqueuse ou une instabilité prothétique
- Au maxillaire, l’instabilité de laprothèse peut aussi être liée à la présence d’un joint vélo-palatin important et mal situé.
- A la mandibule, la situation est malheureusement différente ; les phénomènes de rétention liés à l’adhésion et à la cohésion sont réduits en raison de la diminution de la surface d’appui
En occlusion ; Le concept occlusal utilisé en prothèse adjointe complète est celui de l’occlusion généralement équilibrée selon GYSI. Toute défaillance dans la concrétisation de ce concept, que ce soit suite à un montage des dents erronée ou bien liée à un tassement des prothèses sur leur surface d’appui,peut conduire à l’apparition d’une instabilité prothétique en occlusion.
4. DOLEANCES TACTILES ET DOULOUREUSES
La douleur est la doléance la plus citée par les porteurs de prothèses totale bi maxillaire. Les doléances tactiles sont constituées par des réactions douloureuses en occlusion de relation centrée. Toutes les causes d’irritation doiventêtre éliminées avant que le patient ne prenne congé de nous.
Notre premier soin consistera à éliminer les points de contact prématuré responsables de surcharges locales, de compression et de douleur. Toutes les sur extensions et les zonesde surcharge devront être repérées et éliminées.
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5. DOLEANCES PHONETIQUES
Il est certain que la mise en bouche d’uneprothèse peut entraîner des troubles de l’articulation de certains phonèmes, car les positions phonétiques de la langue, des joues et des lèvres se trouvent modifiées par les limites imposées par les appareils. L’adaptation est plus ou mois rapide selon les patients.
6 .DOLEANCES ESTHETIQUES
Les principales doléances esthétiques sont:
- dents trop grandes ou trop jaunes, trop ou peu visibles, dents prothétiques trop découvertes,
- patient ressemble encore trop à un édenté
- reconstitutions prothétiques revêtent un aspect trop artificiel.
A ces doléances, souvent subjectives, peuvent s’ajouter des reproches objectifs :
- sensation de plénitude sous le nez,
- volet labial antéro-supérieur trop long ou trop épais,
- lèvre supérieure en retrait,
- dents antérieures trop lingualées…
V/ Doléances secondaires
De même que les doléances immédiates peuvent être tactiles, reflexes, esthétiques ou phonétiques, à ce stade il conviendra de discerner les doléances justifiées des doléances non justifiées
1. Doléances subjectives ou injustifiées
Elles sont d’ordre psychologique et demandent un diagnostic précoce
Aucun traitement ou amélioration par réglage, ne sauraient apporter une solution à ces pathologies .Les doléances esthétiques sont les plus fréquentes, elles sont le lot des patients instables, sans personnalité propre, soumis aux jugements de leur proches
Le traitement est simple: procéder à quelques retouches fictives.
2. Doléances justifiées
Elles sont les plus fréquentes, leurs causes doivent être recherchées et éliminées systématiquement.
- A/les nausées secondaires: qui ont pour causes
-la mobilité de la prothèse supérieure
-mauvaise localisation de la limite post
-épaisseur excessive du 1/3 post
-arcade inferieure rétrécit (meuler les faces linguales des molaires)
-une DV sous évaluées: la solution consistera à garnir l’intrados de la prothèse d’un matériau à prise rapide dés que la DV sera correcte et que les nausées auront disparues on procède a la réfection de la base .
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B/Sécheresse buccale et sensation de brulures
Ces deux symptômes siègent dans la moitié antérieure du palais sur la face interne de la lèvre et dans la région du frein, parfois la sensation de brulure s’accompagne de sécheresse buccale
- Les causes locales sont dues aux dysharmonies occlusales, aux zones incompressibles insuffisamment déchargées
- Les causes générales sont dues au diabète, sénilité avitaminose; ménopause
Le traitement local sera constitué de bains de bouche fréquents, la vitamine B sera administrée pendant une durée assez longue.
C/Perte de gout
- Il faut expliquer au patient que la majeure partie des bourgeons du goût siègent sur la face dorsale de la langue, sur sa pointe et sur ses bords. Or, ces régions sont libres
- Le traitement consistera à épicer et relever davantage les aliments afin d’exciter les sensations gustatives.
D/Morsures de la langue
Elles peuvent avoir pour causes:
• Dents montées trop lingualement
• Dimension verticale insuffisante
• Plan d’occlusion erroné
E/Points douloureux
Elles peuvent se manifester t à la périphérie ou sous l’intrados des prothèses
- Au maxillaire supérieur
Les points douloureux sont situés dans la région paratubérositaire lorsque les tubérosités sont saillantes et de contre dépouille. Pour ne pas nuire à la rétention, les retouches s’effectueront au niveau de la face interne de la prothèse à leur niveau elles peuvent également siéger au niveau des zones incompressibles telles que la suture intermaxillaire et le torus (Ces zones seront déchargées).
- À la mandibule
C’est au niveau de la mandibule que les points douloureux sont les plus fréquents et les moins bien tolérés.
Les premières blessures siègent au niveau de l’arc palato-glosse qui interfère avec le bord postérieur de la prothèse inférieure. Le patient se plaint de ne plus pouvoir avaler sa salive
Le traitement consistera à raccourcir progressivement la longueur de cette extension linguale
Les ulcérations peuvent apparaitre dans la région du joint sublingual.
La retouche s’effectuera toujours au détriment de la portion inférieure du joint, mais rarement au détriment de son extension distale.
Les blessures peuvent apparaitre au niveau de la ligne oblique interne
Une douleur diffuse ne se traduisant par aucune blessure apparente, est due soit à un espace libre insuffisant, soit à une dysharmonie occlusale qui sera éliminée par un meulage sélectif.
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Conclusion :
La prothèse complète ne remplace jamais les dents disparues. Elle contribuera seulement à rendre l’esthétique et la fonction masticatoire au patient édenté. Il est donc impératif que le praticien mette en œuvre tous les artifices surtout psychologiques qui peuvent favoriser l’intégration prothétique. Le fait que le patient signale des doléances ne peut être considéré comme un échec de la thérapeutique prothétique ni mettre la compétence du praticien en question
Les doléances sont quasiment systématique après une livraison ,une situation a la quelle le patient doit être préparé auparavant
Au séances du contrôles le praticien doit être assez habile et compétant afin de pouvoir juger la situation(….), agir convenablement(…) et s’abstenir quand ‘il le faut.
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Les dents fissurées peuvent être consolidées avec des techniques modernes.
Les maladies des gencives peuvent être évitées avec un bon brossage.
Les implants dentaires s’intègrent à l’os pour une solution durable.
Les dents jaunies peuvent être éclaircies grâce à un blanchiment professionnel.
Les radiographies dentaires révèlent les problèmes invisibles à l’œil nu.
Les dents sensibles bénéficient de dentifrices spécifiques.
Une alimentation pauvre en sucre protège contre les caries.