Indications et contre-indications du traitement implantaire
Introduction
Certains éléments sont nécessaires à la prise d’une décision thérapeutique telle que l’état général et psychologique du patient, son hygiène bucco-dentaire, sa motivation et sa demande esthétique.
Indications
L’indication des implants se pose dans diverses situations :
- Édentement unitaire délimité par des dents adjacentes saines ;
- Agénésie dentaire ;
- Manque de rétention d’une prothèse amovible ;
- Instabilité d’une prothèse amovible ;
- Inconfort fonctionnel avec les prothèses amovibles ;
- Refus psychologique d’une prothèse amovible ;
- Habitudes para-fonctionnelles qui compromettent la stabilité d’une prothèse amovible ;
- Localisation et nombre inadéquats de piliers résiduels ;
- Absence de piliers dentaires pour réaliser une prothèse fixée ;
- Demande d’une thérapeutique conservatrice, refus de mutilation des dents saines.
Contre-indications au traitement implantaire
Maladies systémiques
Maladies cardio-vasculaires
Elles touchent les sujets « à risque » dans 2/3 des cas. Elles sont consécutives à une bactériémie induite par l’acte chirurgical ou un geste « à risque » tel un détartrage. L’évolution de l’endocardite peut être rapide (généralement endocardite à staphylocoques dorés) ou lente (le plus souvent endocardite à streptococcus viridans).
Elle se manifeste souvent par une fièvre et la présence de signes cutanés (pétéchies). Ces signes cliniques doivent alerter le praticien. Une hémoculture permet de confirmer le diagnostic afin de commencer l’antibiothérapie appropriée dans les plus brefs délais.
- Chez les patients à haut risque, les implants sont contre-indiqués.
- Chez les patients à risque modéré, le rapport risque/bénéfice doit être évalué avec le cardiologue.
Maladies sanguines
Les patients atteints de troubles de la coagulation (hémophilie, anticoagulants…) doivent être traités avec les précautions habituelles. Avant toute intervention, il est recommandé de consulter le médecin traitant du patient afin d’établir une conduite à tenir précise. En cas de difficulté, l’avis d’un hématologue ou d’un spécialiste est à solliciter.
Atteintes du système nerveux
Les épileptiques sont sujets à des troubles convulsifs pouvant être associés à des pertes de conscience. Les contractions musculaires et les forces générées pendant ces convulsions peuvent être considérables.
Il est recommandé, avant tout traitement, de s’assurer avec le neurologue que l’épilepsie est sous contrôle.
Maladies endocriniennes
Le diabète altère la micro-vascularisation, entraîne une diminution de la réponse immunitaire et affecte le processus de remodelage osseux. Les patients diabétiques sont dès lors plus sensibles aux infections consécutives à une chirurgie buccale. La cicatrisation est plus lente, il est recommandé de contrôler le diabète avant d’effectuer une chirurgie implantaire. Un maintien de la glycémie diminue le taux d’échec implantaire observé chez les diabétiques.
L’ostéoporose, même en présence d’une déperdition calcique importante, ne constitue pas un facteur de risque. En revanche, les patients sous bisphosphonates seront traités avec précaution à cause des risques d’ostéonécrose.
Les implants peuvent être contre-indiqués en cas d’une pathologie endocrinienne non contrôlée (hyperparathyroïdie sévère).
Atteintes respiratoires
Certaines pathologies (bronchite chronique, emphysème pulmonaire, tumeur) peuvent créer un risque opératoire. Ce dernier contre-indique toute chirurgie buccale à caractère non urgent.
Atteintes gastro-intestinales
La xérostomie et le reflux gastro-œsophagien (RGO) avec hyper-acidité sont susceptibles de modifier le pH salivaire et d’entraîner des troubles de la cicatrisation des muqueuses.
Un ulcère gastroduodénal peut révéler un état de stress, parfois associé à un bruxisme. Il requiert un suivi rigoureux.
Maladies rénales et urinaires
La cicatrisation est altérée par une atteinte de la fonction rénale. Une insuffisance rénale chronique peut constituer un facteur de risque lors de la chirurgie implantaire. Une consultation avec le spécialiste est indispensable.
Maladies immunitaires
Les patients atteints de VIH (virus de l’immunodéficience humaine) peuvent subir une chirurgie implantaire après contrôle du taux de lymphocytes T CD4+ s’il est supérieur à 200/mm³ (le taux normal de CD4+ est de 1000 à 1500/mm³) et si le dosage de l’antigène p24 est négatif. En effet, lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ sanguins est inférieur à 200/mm³, les patients sont sujets aux infections opportunistes par suite du déficit immunitaire.
Les patients souffrant de rhumatisme articulaire aigu (RAA) doivent recevoir une antibioprophylaxie avant le geste implantaire. Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie inflammatoire auto-immune caractérisée par une production d’anticorps anti-streptocoques pyogènes (streptocoques β-hémolytique A) agissant par réaction croisée sur le muscle cardiaque. Les infections à répétition entraînent des lésions au niveau du cœur (valvulopathies cardiaques). En l’absence d’antibiothérapie préventive avant tout acte chirurgical, le praticien peut provoquer une bactériémie durant l’intervention. Des bactéries provenant de la flore buccale (essentiellement des S. viridans) viennent se fixer au niveau des séquelles valvulaires et provoquent une endocardite infectieuse.
Pathologies malignes
Pendant la période active de chimiothérapie ou de radiothérapie, la pose d’implants est contre-indiquée. L’irradiation cervico-faciale induit une altération de la vascularisation primaire et secondaire, susceptible d’interférer sur l’ostéo-intégration. Elle induit une xérostomie plus ou moins sévère qui peut nuire au maintien d’une bonne hygiène. À partir de 6 mois au-delà d’une radiothérapie, la mise en place d’implants n’est pas formellement contre-indiquée, il est préférable cependant d’évaluer le risque d’ostéoradionécrose avec l’oncologue avant toute décision thérapeutique. Ce dernier déterminera avec précision le champ d’irradiation, la dose et l’ancienneté de la radiothérapie.
Atteintes de la peau et des muqueuses
Les pathologies des muqueuses (lichen plan, érythème polymorphe ou lupus érythémateux) peuvent perturber la cicatrisation des tissus mous. Cependant, le port d’une prothèse fixée implanto-portée est préférable à une prothèse amovible car toute compression des tissus mous peut alors être évitée.
Atteintes de la motricité
Certains patients présentant des limitations ou des diminutions de la dextérité manuelle entraînent souvent un brossage insuffisant et une hygiène approximative, susceptibles de compromettre la pérennité des implants. L’indication thérapeutique ainsi que l’analyse du rapport bénéfice/risque devront être évaluées.
Facteurs de risque
Tabac
La toxicité tabagique est liée à une composante physique (modification de l’environnement buccal par élévation de la température) et une composante chimique (contenu en nicotine, goudron, monoxyde de carbone et autres substances vasoactives et cytotoxiques). Le tabac altère la cicatrisation en provoquant une hypoxie et une vasoconstriction périphérique. Il agit sur le système immunitaire et interfère avec la fonction ostéoblastique. Il peut être responsable d’un accroissement de la résorption osseuse chez les grands consommateurs, de plus de 10 cigarettes/jour.
Cela pourrait expliquer pourquoi l’arrêt de la consommation de tabac 1 semaine avant la chirurgie et 8 semaines après peut réduire ses effets délétères et améliorer le succès implantaire (Bain, 1996; Lambert et al., 2000).
Alcool
Au niveau physiologique, l’action toxique de l’alcool touche le foie. De plus, l’alcool affecte la coagulation sanguine en perturbant la synthèse de prothrombine et de vitamine K. Il inhibe la prolifération des ostéoblastes et augmente l’activité ostéoclastique. Ainsi, le métabolisme osseux diminue, affectant la cicatrisation tissulaire.
Bruxisme
Le bruxisme n’interfère ni sur la période d’ostéo-intégration ni sur le pronostic à long terme des implants. Il peut cependant constituer un facteur de complication prothétique dû à un nombre plus élevé de fractures de la céramique prothétique. La prescription d’une gouttière occlusale nocturne s’avère également d’un grand bénéfice.
Foyer infectieux ou endodontique
Il semble évident d’éviter la pose d’implant dans des sites infectés, particulièrement si les sites sont purulents. Au niveau clinique, l’implantation dans des sites infectieux ne constitue pas une contre-indication à condition de réunir une antibiothérapie avant et après la pose des implants ainsi qu’un nettoyage et un curetage minutieux des alvéoles d’extraction.
Facteurs de risque liés à l’âge
Un âge avancé ne constitue pas une contre-indication aux implants dentaires. En revanche, chez le jeune patient, un traitement implantaire ne doit pas être entrepris lorsque la croissance est encore inachevée. Cependant, les enfants souffrant d’hypodontie ou d’anodontie associée à des syndromes congénitaux rares tels que la dysplasie ectodermique peuvent échapper à cette contre-indication car le bénéfice du traitement est supérieur au risque.
Bibliographie
- M. DAVARPANAH, S. SZMUKLER-MONCLER, P. M. KHOURY, B. JAKUBOWICZ-KOHEN, H. MARTINEZ. Manuel d’implantologie clinique : Concept, protocoles et innovation récentes, 2e édition.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Indications et contre-indications du traitement implantaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.