INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE / OCE
Introduction
Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du périapex, transformant une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade. Les données des enquêtes de pratique mettent en évidence l’écart entre les conceptions cliniques actuelles et la pratique courante. La fréquence des actes réalisés, la gravité des pathologies et leurs conséquences en santé publique soulignent la nécessité pour les praticiens d’adopter des recommandations de bonne pratique. Ces recommandations, établies par la Haute Autorité de Santé (HAS), visent à promouvoir la qualité des soins endodontiques, réduire les échecs thérapeutiques (comme les infections périapicales) et leurs conséquences.
Il existe peu de contre-indications absolues au traitement endodontique. Les principales raisons d’extraction d’une dent pour maladie pulpaire sont l’incapacité financière du patient à supporter les coûts ou l’incapacité du praticien à réaliser correctement les soins. Les contre-indications véritables incluent un support parodontal insuffisant, l’impossibilité d’effectuer des manœuvres intracanalaires ou chirurgicales, un délabrement important rendant la restauration impossible, une malposition sévère, une résorption massive ou une fracture verticale.
Objectifs du Traitement Endodontique
Le traitement endodontique vise à guérir une pathologie périapicale ou périradiculaire (pulpopathie irréversible) en rapport avec une dent ou une racine, tout en réalisant une obturation hermétique, dense et homogène du réseau canalaire, de l’extrémité apicale à l’extrémité coronaire. Il permet l’élimination et la neutralisation des substances organiques, empêchant la colonisation bactérienne responsable de l’irritation des tissus périapicaux. Le résultat doit être stable, durable, et la dent reconstituée doit être fonctionnelle, asymptomatique, sans signes cliniques.
Le retraitement endodontique partage les mêmes objectifs, en éliminant les foyers infectieux persistants ou secondaires et en prévenant les récidives grâce à une obturation hermétique conforme aux bonnes pratiques.
Éthique et Soins Endodontiques
La relation soignant-soigné en endodontie s’inscrit dans un cadre éthique basé sur le respect de la dignité et de l’autonomie du patient. En odontologie, cette relation est souvent centrée sur des problématiques endodontiques, comme la gestion d’urgences infectieuses, la décision de dépulper ou de conserver une dent.
Implication Clinique
Les décisions cliniques en endodontie doivent intégrer des considérations éthiques. L’éthique médicale repose sur quatre principes fondamentaux :
- Autonomie : Respecter les capacités de décision des patients autonomes.
- Bienfaisance : Procurer des bénéfices tout en minimisant les risques et les coûts.
- Non-malfaisance : Éviter de nuire au patient.
- Justice : Assurer une répartition équitable des bénéfices, risques et coûts.
L’éthique intervient particulièrement face à des dilemmes où les impératifs sont contradictoires, nécessitant une réflexion sur les valeurs humaines et la protection du patient. Les décisions en endodontie, comme conserver ou extraire une dent, impliquent souvent ces principes, ainsi que l’information et le consentement éclairé du patient.
Prise de Décision Éthique dans un Contexte de Pathologie Pulpaire
Dent Non Conservable
- Information : Un seul traitement est indiqué (extraction).
- Consentement : Extraction.
- Principes : Bienfaisance (gestion de l’infection et de la fonctionnalité).
Dent Conservable à Priori
- Contexte global correct :
- Information : Traitement endodontique et reconstitution coronaire.
- Principes : Bienfaisance (gestion de l’infection et de la fonctionnalité).
- Contexte global altéré :
- Information : Plusieurs options thérapeutiques.
- Patient compliant et consentant : Traitement endodontique et reconstitution coronaire, respectant l’autonomie et la bienfaisance.
- Patient non compliant : Si consentement pour extraction, évaluation du pronostic des soins dans de mauvaises conditions d’hygiène buccale (bienfaisance à long terme).
Indications et Contre-indications du Traitement Endodontique
Le diagnostic de la pathologie pulpaire repose sur la symptomatologie décrite par le patient, l’examen clinique, les tests de vitalité et l’examen radiographique (recommandations de grade C).
Indications
Le traitement endodontique est indiqué dans les cas suivants :
- Pulpite irréversible ou pulpe nécrosée, avec ou sans signes cliniques/radiographiques de parodontite apicale.
- Pulpe vivante dans les situations suivantes :
- Pronostic défavorable de la vitalité pulpaire.
- Probabilité élevée d’exposition pulpaire lors de la restauration coronaire, ne permettant pas de coiffage direct.
- Amputation radiculaire ou hémisection.
Contre-indications
Contre-indications Générales
D’ordre Médical
- Formelle : Patients à haut risque d’endocardite infectieuse avec pulpe nécrosée.
- Relative : Patients à risque moins élevé d’endocardite infectieuse ou avec dent vivante, si les conditions suivantes ne sont pas réunies :
- Champ opératoire étanche (digue).
- Accessibilité totale de l’endodonte.
- Réalisation en une seule séance.
D’ordre Physiologique
Chez le Patient Âgé
- Considérations générales : L’âge n’est pas une contre-indication formelle, mais la guérison est plus lente et la résistance à l’infection réduite. Les pathologies générales (souvent méconnues) nécessitent un questionnaire médical approfondi.
- Risques :
- Infectieux : Diminution de l’immunité (infections chroniques, insuffisance rénale, diabète, corticothérapie, endocardite infectieuse avec prothèse valvulaire).
- Hémorragique : Thrombopénies, traitements antiplaquettaires ou anticoagulants.
- Médicamenteux : Altération rénale, interactions médicamenteuses (polymédication).
- Considérations locales : Calcification des canaux et de la chambre pulpaire, rendant l’accès et l’alésage difficiles. En cas de pathologie périapicale, un abord chirurgical ou une extraction peut être envisagé, bien que risqué.
Chez la Femme Enceinte
- Temporisation souhaitable au second trimestre.
- En urgence au premier trimestre : Nettoyage des caries et pansement à l’oxyde de zinc-eugénol.
- Pas de contre-indication particulière au troisième trimestre, sauf pour le confort de la patiente.
Contre-indications Locales
Contre-indications Absolues
- Dent sans avenir fonctionnel : Impossible à restaurer durablement ou sans valeur stratégique (prothétique, fonction, esthétique). Une dent trop délabrée relève de l’extraction.
- Fracture corono-radiculaire (verticale, angulaire) :
- Supra-gingival : Avulsion de l’élément coronaire mobile, redéfinition du contour dentaire, reconstruction temporaire ou définitive.
- Sous-gingival peu profond : Gingivectomie ou gingivoplastie si l’état dentaire/parodontal le permet.
- Sous-gingival profond : Extraction et plan de traitement pour combler l’espace.
- Fractures verticales : Pronostic sans espoir.
- Support parodontal insuffisant (parodontolyse sévère) : Dent non maintenable fonctionnellement sur l’arcade, extraction indiquée.
Contre-indications Relatives
- État psychologique : Chez les patients avec une mauvaise hygiène buccale, un état dentaire dramatique ou un manque de compréhension des efforts de conservation, l’extraction et une prothèse adjointe peuvent être préférables à un traitement endodontique complexe.
- Impossibilité de préparation canalaire :
- Fragments d’instruments brisés : Récupération ou contournement rarement possibles. Pronostic favorable si le fragment est dans le tiers apical d’une dent vitale sans lésion apicale, sinon échec probable.
- Dentine sclérotique obstruant le canal : Exploration minutieuse parfois possible, mais contre-indication si l’apex est inaccessible avec une lésion périapicale.
- Morphologie canalaire atypique (dilacérations) : Traitement long, risqué, souvent voué à l’échec.
- Ouverture buccale limitée : Difficulté ou impossibilité de traiter les dents postérieures, surtout pluriradiculées.
- Malpositions sévères : Conservation incompatible avec le plan de traitement (extrusion, interférence occlusale, gêne prothétique). Consentement éclairé nécessaire.
- Résorption radiculaire importante :
- Types : Interne (granulome interne, nécessitant extirpation pulpaire) ou externe (parodontale, traumatismes, orthodontie, tumeurs, dents incluses).
- Traitement : Indiqué au stade initial avec contrôles périodiques. Contre-indiqué en cas de résorption extensive (échec probable).
- Techniques : Condensation de gutta-percha à chaud pour les résorptions internes.
- Cas particulier : Résorption idiopathique (étiologie inconnue).
Indications et Contre-indications de la Chirurgie Endodontique
La chirurgie endodontique permet l’exérèse des lésions apicales et le traitement rétrograde lorsque l’approche coronaire est impossible. Les lésions apicales sont généralement dues à une infiltration bactérienne par le canal radiculaire, parfois par voie parodontale ou traumatique.
Indications
- Persistance de symptômes (chirurgie d’exploration).
- Échec radiologique d’un traitement orthograde adéquat.
- Accidents iatrogènes (66 %) : Perforations, instruments fracturés non accessibles, dépassement iatrogène avec symptômes persistants, canaux imperméables avec lésions périapicales.
- Difficultés anatomiques (10 %) : Courbures, calcifications, bifurcations, canaux accessoires, racines immatures, dens in dente.
- Prothèse fixée (24 %).
Contre-indications
- Générales : Identiques à celles de toute chirurgie, formellement contre-indiquée chez les patients avec valvulopathies cardiaques. Antibiothérapie de couverture recommandée en raison de la flore bactérienne.
- Obstacles anatomiques : Non contre-indiqués formellement, mais nécessitent prudence et expérience en chirurgie buccale.
Critères de Sélection et Principes d’Analyse des Articles
Les études in vitro (propriétés biomécaniques des instruments, matériaux, techniques d’obturation) ne sont pas retenues, car non représentatives des conditions cliniques. Les études in vivo récentes (2000-2007) et certains articles princeps antérieurs à 2000 sont privilégiés. Les références incluent :
- Deux recommandations de bonne pratique (américaine et européenne).
- Un guide sur les examens radiologiques en odontostomatologie (consensus formalisé).
- Une étude sur les tests de vitalité pulpaire.
- Un rapport de l’Andem sur le retraitement endodontique.
- Une revue de la littérature sur la classification clinique de la pulpe et du système canalaire.
- Deux recommandations sur la prophylaxie de l’endocardite infectieuse (Spilf) et la prescription d’antibiotiques (ANSM).
Conclusion
La fréquence des actes endodontiques, les données des enquêtes de pratique, la gravité des pathologies et leurs impacts sur la santé publique soulignent l’importance d’adopter des recommandations de bonne pratique. Ces recommandations visent à améliorer la qualité des soins, réduire les échecs thérapeutiques et leurs conséquences.
Bibliographie
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- Karim Z., Chala S. Les dégénérescences calciques pulpaires et leur impact sur la qualité du traitement endodontique : étude radiographique. AOS N° 277, 2016.
- Rojat T., Bal S. Traitement des résorptions cervicales externes : à propos de 2 cas cliniques. 26 septembre 2018.
- Tenenbaum A., Martin D. Éthique et soins endodontiques. Réal Clin, 15 mars 2014 ; 25(1) : 5-10.
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- Weine F.S. Thérapeutique endodontique. Ed. Julien Prélat, Paris, 1977 ; 491 p.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE / OCE
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE / OCE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.