Indications- contre indications du traitement implantaire

Indications et Contre-Indications du Traitement Implantaire

Introduction

L’implantologie dentaire a révolutionné la prise en charge des patients partiellement ou totalement édentés, offrant une solution durable pour restaurer à la fois la fonction masticatoire et l’esthétique buccale. Considérée par de nombreux patients comme une « troisième dentition » définitive, cette approche vise à améliorer la qualité de vie en remplaçant les dents manquantes par des implants solidement ancrés dans l’os. Grâce aux avancées technologiques et scientifiques, les indications pour les implants dentaires se sont considérablement élargies au fil des décennies, tandis que les contre-indications, bien que toujours présentes, ont été mieux définies pour minimiser les risques. Ce document explore de manière détaillée les indications et contre-indications des traitements implantaires, en tenant compte des aspects médicaux, fonctionnels, esthétiques et techniques, tout en intégrant les progrès récents dans ce domaine.

Indications des Traitements Implantaires

Les implants dentaires offrent une solution polyvalente pour répondre à divers besoins cliniques. Les indications peuvent être classées selon le type de prothèse (fixée ou amovible) ou selon des besoins orthodontiques.

Indications en Prothèse Fixée

Les implants dentaires sont particulièrement adaptés dans les cas suivants pour la prothèse fixée :

• Édentement unitaire avec des dents adjacentes saines : Lorsqu’une seule dent manque et que les dents voisines sont intactes, l’implant permet de remplacer la dent manquante sans avoir à tailler les dents adjacentes pour un pont conventionnel.
• Demande d’une thérapeutique conservatrice : Les implants préservent les structures dentaires saines en évitant des préparations invasives sur les dents adjacentes.
• Édentement postérieur libre : Dans les cas où l’absence de dents postérieures rend impossible la réalisation d’une prothèse fixée classique, les implants offrent une solution stable.
• Absence de pilier dentaire : Lorsqu’il n’y a pas de dents naturelles ou de racines viables pour supporter une prothèse fixée, les implants servent de piliers artificiels fiables.

Indications en Prothèse Amovible

Les implants peuvent également améliorer la stabilité et le confort des prothèses amovibles dans les situations suivantes :

• Refus psychologique de porter une prothèse amovible : Certains patients rejettent les prothèses amovibles pour des raisons esthétiques ou psychologiques. Les implants permettent de stabiliser la prothèse, rendant son port plus acceptable.
• Habitudes parafonctionnelles : Les comportements comme le bruxisme ou le serrement des dents peuvent compromettre la stabilité des prothèses amovibles. Les implants offrent une meilleure rétention.
• Manque de rétention ou instabilité : Les prothèses amovibles mal adaptées ou instables peuvent être stabilisées grâce à des implants, améliorant la mastication et le confort.
• Inconfort fonctionnel : Les implants réduisent les inconforts liés au mouvement des prothèses amovibles, comme les irritations ou les douleurs gingivales.

Indications en Orthodontie (ODF)

Les implants dentaires jouent un rôle croissant en orthodontie, notamment dans les cas suivants :

• Agénésies dentaires : En cas d’absence congénitale de dents, les implants peuvent remplacer les dents manquantes après la fin de la croissance.
• Ancrage orthodontique : Les implants servent de points d’ancrage stables pour faciliter les mouvements dentaires intra-arcades, inter-arcades, ou pour mobiliser les bases osseuses lors de traitements orthodontiques complexes.

Contre-Indications des Traitements Implantaires

Comme pour toute intervention chirurgicale, la pose d’implants dentaires nécessite une évaluation rigoureuse des risques pour éviter les complications peropératoires ou postopératoires. Les contre-indications peuvent être classées en absolues, générales relatives, et locales.

Contre-Indications Absolues

Certaines conditions médicales rendent la pose d’implants dentaires formellement contre-indiquée en raison des risques élevés pour la santé du patient :

• Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse : Selon la conférence de consensus de 1992 (Paris), les patients présentant des prothèses valvulaires aortiques ou mitrales, des cardiopathies congénitales cyanogènes, ou des antécédents d’endocardite infectieuse sont à haut risque. La pose d’implants peut favoriser des infections graves.
• Infarctus récent : Un infarctus du myocarde récent augmente les risques liés à l’anesthésie et à la chirurgie.
• Insuffisance cardiaque sévère : Cette condition limite la capacité du patient à supporter une intervention chirurgicale.
• Déficits immunitaires : Les patients atteints de déficits immunitaires congénitaux ou acquis (comme le SIDA) présentent un risque accru d’infections postopératoires.
• Traitement par immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours : Ces traitements compromettent la cicatrisation et augmentent le risque infectieux.
• Affections nécessitant une transplantation d’organe : Les patients en attente ou ayant subi une transplantation sont à haut risque en raison de leur immunosuppression.
• Cancers en évolution : Les cancers actifs, en particulier ceux affectant le métabolisme osseux, contre-indiquent les implants.
• Affections du métabolisme osseux : Des maladies comme l’ostéomalacie, la maladie de Paget ou l’ostéogenèse imparfaite altèrent la qualité osseuse, rendant l’ostéo-intégration des implants difficile.

Contre-Indications Liées à l’Âge

• Âge avancé : Bien que l’âge avancé ne soit pas une contre-indication absolue, l’état général du patient, sa dextérité manuelle et ses capacités cognitives doivent être évalués pour garantir une maintenance adéquate des implants.
• Enfants et adolescents : Chez les jeunes patients, les implants se comportent comme des dents ankylosées et ne suivent pas la croissance verticale des maxillaires (Johansson et al., 1994). La pose d’implants doit donc être différée jusqu’à la fin de la croissance maxillaire, généralement vers 18-20 ans.

Contre-Indications Générales Relatives

Certaines conditions médicales nécessitent des précautions particulières, mais ne contre-indiquent pas systématiquement la pose d’implants :

• Diabète : Le diabète, en particulier de type 1 mal contrôlé, augmente le risque de complications infectieuses et de retard de cicatrisation (Roberts et al., 1992). Cependant, un diabète bien équilibré, associé à une antibioprophylaxie, permet de minimiser ces risques.
• Grossesse : La chirurgie implantaire est généralement évitée pendant la grossesse en raison des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments.
• Traitements anticoagulants : Les patients sous anticoagulants nécessitent une coordination avec leur médecin pour ajuster le traitement avant l’intervention, afin de réduire les risques hémorragiques.
• Maladies auto-immunes : Des pathologies comme le lupus, la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérodermie, souvent traitées par corticoïdes, augmentent les risques infectieux et altèrent la cicatrisation. Une asepsie rigoureuse et une antibioprophylaxie sont indispensables.
• Séropositivité : Chez les patients séropositifs avec une immunodépression modérée (baisse des lymphocytes T4), la pose d’implants doit être évaluée en fonction du rapport bénéfice/risque. En cas de SIDA déclaré, elle est contre-indiquée.
• Toxicomanie et éthylisme : Les toxicomanes et les patients alcooliques chroniques présentent des risques accrus en raison de leur mauvaise compliance à long terme et des altérations de la cicatrisation.
• Tabagisme important : Le tabagisme est un facteur de risque d’échec implantaire, car il altère la cicatrisation et le métabolisme osseux (Bain & Moy, 1993). Les gros fumeurs doivent être informés des risques et encouragés à arrêter avant l’intervention.
• Irradiation cervico-faciale : Les patients ayant subi une radiothérapie au niveau de la tête ou du cou présentent un risque d’ostéoradionécrose, dû à une altération de la vascularisation osseuse. La pose d’implants nécessite une asepsie rigoureuse, une collaboration avec l’équipe de radiothérapie, et souvent une anesthésie générale pour éviter les vasoconstricteurs.

Contre-Indications Locales

Les conditions locales affectant la cavité buccale ou les structures environnantes peuvent également limiter la faisabilité des implants :

• Dermatoses buccales : Les candidoses, eczémas, lichens plans, leucoplasies ou érosions doivent être traités avant la pose d’implants pour éviter les complications infectieuses.
• Maladies parodontales : Les pathogènes parodontaux peuvent coloniser le sulcus péri-implantaire, augmentant le risque d’infections péri-implantaires (Malmstrom et al., 1990). Un assainissement parodontal complet est nécessaire avant l’implantation.
• Bruxisme : Les patients bruxomanes ou ayant perdu des dents par fracture présentent un risque accru de complications biomécaniques. Les forces occlusales excessives peuvent compromettre la stabilité des implants, surtout si elles ne sont pas alignées dans l’axe de l’implant. Un traitement occlusal préalable est recommandé.
• Volumes osseux insuffisants : Une résorption osseuse importante, notamment au maxillaire (proximité des fosses nasales ou sinus) ou à la mandibule (proximité du foramen mentonnier ou du canal mandibulaire), peut contre-indiquer la pose d’implants. Une distance minimale de 2 mm entre le forage et les structures anatomiques est requise.
• Occlusion défavorable : L’absence de calage postérieur ou de guide incisif, ainsi qu’une distance intermaxillaire insuffisante (moins de 6 mm), peut compliquer la mise en place d’une prothèse implanto-portée.
• Ouverture buccale limitée : Une ouverture buccale restreinte peut rendre difficile, voire impossible, la pose d’implants dans les secteurs postérieurs.
• Lésions osseuses avoisinantes : Les lésions parodontales, endodontiques, granulomes, kystes péri-apicaux, pathologies sinusiennes ou dents incluses doivent être traitées avant l’implantation.
• Hygiène bucco-dentaire déficiente : Une mauvaise hygiène buccale augmente le risque de complications péri-implantaires et doit être corrigée avant le traitement.

Progrès Techniques et Solutions aux Limites

Les avancées en implantologie ont permis de surmonter certaines contre-indications locales, notamment liées au volume osseux. Les progrès dans les traitements de surface des implants améliorent la fixation primaire, permettant l’utilisation d’implants plus courts. De plus, les techniques de greffes osseuses et de comblement sinusien offrent des solutions pour augmenter le volume osseux, rendant possibles des implantations dans des cas auparavant contre-indiqués.

Greffes Osseuses et Comblement Sinusien

• Greffes osseuses : Les greffes autogènes, allogènes ou synthétiques permettent de reconstruire l’os en cas de résorption importante. Ces techniques sont particulièrement utiles au maxillaire supérieur, où la résorption peut réduire le volume osseux disponible.
• Comblement sinusien : Le soulèvement du sinus maxillaire (sinus lift) permet de créer un espace suffisant pour la pose d’implants dans les zones postérieures du maxillaire.

Implants Courts et Surfaces Améliorées

Les implants courts (moins de 8 mm) sont de plus en plus utilisés grâce à l’amélioration des surfaces implantaires, qui favorisent une ostéo-intégration rapide et fiable. Ces implants sont particulièrement adaptés dans les cas de faible hauteur osseuse.

Évaluation et Prise de Décision

Avant de procéder à un traitement implantaire, une évaluation complète du patient est essentielle. Cela inclut :

• Interrogatoire médical détaillé : Identifier les antécédents médicaux, les traitements en cours, et les facteurs de risque.
• Examen clinique et radiologique : Évaluer le volume osseux, l’état parodontal, l’occlusion, et les structures anatomiques adjacentes.
• Collaboration interdisciplinaire : En cas de conditions médicales complexes, consulter le médecin traitant ou des spécialistes (cardiologue, oncologue, etc.) pour évaluer le rapport bénéfice/risque.
• Éducation du patient : Informer le patient des alternatives (ponts, prothèses amovibles) et des exigences en matière d’hygiène et de suivi postopératoire.

Conclusion

Le traitement implantaire offre une solution fiable et durable pour restaurer la fonction et l’esthétique buccale, mais il nécessite une planification rigoureuse pour minimiser les risques. Les indications des implants dentaires se sont élargies grâce aux progrès technologiques, permettant de traiter une gamme variée de cas, des édentements unitaires aux besoins orthodontiques complexes. Cependant, les contre-indications, qu’elles soient absolues, relatives ou locales, doivent être soigneusement évaluées pour garantir la sécurité et le succès du traitement. En cas de doute, une approche conservatrice ou des solutions alternatives doivent être envisagées, toujours en tenant compte du rapport bénéfice/risque pour le patient. Une collaboration étroite entre le chirurgien-dentiste, le médecin traitant, et le patient est essentielle pour optimiser les résultats et assurer une prise en charge adaptée.

Indications- contre indications du traitement implantaire

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Indications- contre indications du traitement implantaire