Incidents et accidents lors des traitements endodontiques

Incidents et accidents lors des traitements endodontiques

Introduction

L’endodontie en pratique quotidienne est une discipline sujette à de nombreuses “embûches”. L’acte endodontique n’est jamais simple, le canal droit est chose rare et même si … la difficulté peut exister ! Du diagnostic à l’obturation, l’erreur est possible.

C’est pour cela que nous envisagerons tous les accidents de parcours susceptibles de survenir au cours de l’acte opératoire, les analyserons afin de les éviter et surtout de les gérer si le praticien se trouve confronté à de telles complications.

Terminologie

Accident

Évènement fortuit et fâcheux. Accident de parcours, fait imprévu qui perturbe passagèrement le cours normal d’une action, d’une opération. Évènement soudain pouvant entraîner des dommages plus ou moins graves.

Incident

Fait évènement de caractère secondaire, généralement fâcheux sans importance excessive qui survient au cours d’une action et peut en perturber le déroulement normal.

Les temps opératoires d’un traitement canalaire

L’acte d’endodontie est aujourd’hui considéré comme un acte chirurgical à part entière. La notion d’acte chirurgical justifie une rigueur opératoire indiscutable, aussi bien d’un point de vue technique que biologique.

Du diagnostic à l’obturation, il existe une succession d’étapes intimement liées et une erreur opératoire à un stade quelconque du traitement compromet, parfois irréversiblement, le résultat thérapeutique.

Étapes opératoires

Radiographie préopératoire
Anesthésie
Le champ opératoire
Curetage dentinaire
Cavité d’accès endodontique
Cathétérisme des canaux
Extirpation du parenchyme pulpaire
Séchage et hémostase
Radiographie peropératoire
Mise en forme canalaire sous irrigation abondante
Obturation canalaire
Radiographie postopératoire

Incidents survenant au moment de la prise de radiographie

Le réflexe nauséeux

La manifestation de phénomènes nauséeux en odontostomatologie constitue un problème rencontré fréquemment par le praticien.

L’attitude pratique devant un réflexe nauséeux

Un certain nombre de techniques réduisant le réflexe nauséeux vont être décrites :

Distraction de l’attention du patient
Techniques de relaxation incluant l’hypnose et la sophrologie
Traitements pharmacologiques de relaxation

Accidents survenant au moment de l’insensibilisation de la dent

L’odontologie fait largement appel à l’anesthésie locale ou locorégionale. Même si les accidents sont rares, leur apparition souvent brutale est parfois susceptible de mettre en jeu le pronostic vital.

Fracture de l’aiguille

C’est une complication rare qui survient à l’occasion d’un mouvement brusque de la part du patient, ou en raison d’une erreur technique.

Conduite à tenir

Dans le cas d’une injection rétro tubérositaire : si l’aiguille est visible ou facilement accessible après contrôle radiographique, il faut la retirer à l’aide d’une pince à disséquer en évitant les palpations intempestives. Si une incision est pratiquée, elle ne sera pas poursuivie. Si le bistouri ne rencontre pas d’aiguille aussitôt, un débridement important risque de provoquer un refoulement, cause d’une migration de l’aiguille.

Si l’aiguille est profondément enfoncée dans les tissus mous, il faut :

Prévenir le malade
Surveiller l’évolution immédiate
Faire procéder à une localisation radiographique précise
L’adresser à un service spécialisé et on remettra au chirurgien le matériel utilisé, ainsi qu’une aiguille identique à celle fracturée, afin de lui permettre une estimation macroscopique de l’objet à rechercher.

Rupture de la carpule d’anesthésique

Incident assez rare survenant de façon inattendue, où l’on peut évoquer essentiellement une erreur technique et plus exceptionnellement un défaut du matériel. L’explosion de la carpule accompagnée de la projection de fragments dans la cavité buccale, fait courir dans l’immédiat un risque de blessure par coupure, ainsi qu’un danger de déglutition ou d’inhalation, ces complications sont très fréquentes chez des sujets agités et peu coopérants.

Conduite à tenir

L’effet de surprise passé et après avoir rassuré le malade, à qui on aura demandé de maintenir la bouche ouverte, les morceaux seront récupérés directement à la pince. Le praticien vérifiera par reconstitution de la carpule si tous les morceaux de verre sont présents, ce qui aura pour effet de rassurer le patient et permet la poursuite de l’intervention.

Injection douloureuse

L’injection est douloureuse lorsque le liquide est froid ou lorsqu’elle est réalisée rapidement. On note également une douleur particulière ainsi qu’une résistance à l’anesthésie lorsque les tissus sont enflammés, ou bien lors de la rencontre avec des terminaisons nerveuses en des points précis. Il s’agit d’une douleur fulgurante accompagnée d’un sursaut du patient.

Comment la prévenir

Il ne faut jamais injecter une solution d’anesthésique froide, utilisé de préférence un système de réchauffement des carpules d’anesthésie. Dès que la pénétration de la muqueuse est faite, quelques gouttes d’anesthésique sont injectées lentement, en quelques secondes, l’insertion de l’aiguille peut être poursuivie de façon indolore jusqu’au contact du périoste.

Les accidents hémorragiques

Deux cas de figures peuvent se présenter :

Chez un sujet ayant un bilan d’hémostase normal, s’il apparaît un hématome au point d’injection, sa résorption est rapide.
En revanche, lorsque le bilan hématologique est perturbé, il faut éviter l’anesthésie régionale ou locale dans les tissus lâches (plancher buccal). Des hématomes importants risquent de survenir, sources de compression (notamment des voies respiratoires), ou d’infection.

Les accidents liés au stress

Le malaise vagal

Il s’agit de la manifestation pathologique la plus fréquemment induite lors de l’anesthésie locale. De caractère bénin, le malaise vagal est le plus souvent dû à l’agression représentée par la douleur à l’injection et la « peur de l’aiguille ». Lié à une défaillance des réactions neurovégétatives, il est volontiers rencontré chez des sujets vagotoniques qui y sont prédisposés.

Il se caractérise par une bradycardie associée à une pression artérielle basse et un affaiblissement de la conscience par diminution de perfusion du cerveau, privé de ses substrats énergétiques fondamentaux. Le sujet est pâle, présente des sueurs abondantes et se plaint parfois de nausées et d’acouphènes. Au-delà de ce degré de malaise, se situe la syncope vagale qui est une perte brève de connaissance, spontanément réversible, qui dure de quelques secondes à quelques minutes.

Traitement symptomatique :

Placer le patient en décubitus dorsal, jambes surélevées.
Si le malaise persiste (pouls lent et pression artérielle basse), il faut pratiquer une injection IV de 1 mg d’atropine chez l’adulte.
S’il s’aggrave, l’appel à une équipe médicale d’urgence s’impose, et toute défaillance respiratoire et cardiocirculatoire doit être prise en charge avant son arrivée.

Le malaise hypoglycémique

N’importe quelle agression peut perturber l’équilibre de la glycémie, et celle qui est induite par l’anesthésie locale peut favoriser la survenue d’un accident hypoglycémique, surtout chez un diabétique (sensation de malaise, troubles neurologiques de type convulsif, perte de connaissance…).

Les accidents allergiques

a. Accidents mineurs

Ils sont représentés par une sensation de malaise avec bouffées de chaleur, une éruption cutanée localisée au cou, à la face, à la partie supérieure du thorax, et une tachycardie associée à une discrète hypotension. À ce stade, toute gêne respiratoire (toux sèche ou asthmatiforme) doit alerter le praticien. Le patient est alors mis en décubitus dorsal et une surveillance clinique doit être instaurée.

b. Accidents majeurs

Une urticaire géante, un œdème de Quincke, une gêne respiratoire qui s’accentue (dyspnée laryngée), et a fortiori des signes d’obstruction respiratoire (cyanose, bronchospasme) nécessitent l’appel immédiat des secours médicalisés.

Accidents survenant au moment de la réalisation de la cavité d’accès endodontique

La cavité d’accès est une étape déterminante pour mener à bien le traitement canalaire. L’accès doit être réfléchi et dynamique ; la négociation canalaire n’est possible que s’il existe un minimum, voire aucune interférence coronaire au cours de l’instrumentation du canal. La règle de la cavité d’accès à 4 murs est toujours d’actualité car elle facilite l’intervention.

Perforations

Quelle soit vestibulaires, linguales, mésiales ou distales, cet accident a pour origine une mauvaise préparation de la cavité d’accès du fait d’une erreur d’appréciation de l’axe de la dent ayant pour origine une méconnaissance de la morphologie des dents ou de leurs inclinaisons. La perforation latérale devra être exposée chirurgicalement et obturée comme une cavité de classe V, elles sont généralement bien réparées et n’influencent que peu le diagnostic dès lors que l’hygiène peut être maintenue au niveau cervical.

Perforations internes du plancher pulpaire

Symptomatologie

Au moment où la perforation est réalisée, le patient perçoit une sensibilité ligamentaire qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre faite sur la gencive avec la pointe d’une aiguille. Cette perforation est suivie d’un saignement abondant. Ce signe seul suffit le plus souvent à faire le diagnostic, nous le confirmerons néanmoins par une radiographie exécutée avec une lime en place.

Il est recommandé de préparer et d’obturer les canaux avant d’obturer la perforation, ce qui contribue à la désinfection de la perforation par l’hypochlorite qui inonde la cavité d’accès pendant la mise en forme canalaire. Les canaux sont mis en forme sous irrigation abondante d’hypochlorite de sodium, puis obturés à la gutta-percha, en prenant soin d’éviter la fusée de ciment de scellement dans la perforation.

Accidents survenus lors du cathétérisme

Butée cervicale

La butée dans la région cervicale du canal se produit à la suite d’une interférence de l’instrument avec la surface pariétale située, soit au niveau de la cavité d’accès endodontique, soit à l’entrée canalaire. Les facteurs étiologiques sont une insuffisance d’accès et de visibilité directe à l’entrée et au niveau du tiers cervical du canal.

La butée cervicale peut donner naissance à :

Perte de la longueur de travail
Difficulté de renégocier le trajet canalaire

Il est possible de retrouver le trajet canalaire, au-delà de la butée, si le segment coronaire est correctement redressé et, de ce fait, si tout effet de gaine est totalement supprimé.

Faux canal

Un faux canal est une route artificielle partant de la chambre pulpaire ou du canal et aboutissant dans le desmodonte.

Étiologies

Présence d’un obstacle à franchir
Mauvaise utilisation des instruments

Le patient perçoit une sensibilité ligamentaire, qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre d’aiguille. Cette perforation est suivie d’un saignement abondant, confirmé par la prise d’une radiographie exécutée avec un instrument en place.

La création d’un faux canal apporte l’obligation de le traiter et de l’obturer mais le résultat reste aléatoire. En principe, les méthodes sont les mêmes que pour le traitement des canaux.

Accidents survenant au moment de la préparation canalaire

Bouchons dentinaires

C’est un incident qui peut devenir grave s’il occasionne la perte définitive du canal. Les tassements de produits organiques, survenant en cours de traitement, sont le fait de l’inexpérience, d’un excès de précipitation, ou par le passage d’un instrument trop gros après un instrument fin.

Selon Laurichesse, la prévention de la formation des bouchons dentinaires obéit à cinq règles :

Irrigation abondante et renouvelée
Utilisation des instruments par ordre croissant sans jamais sauter de numéro
Récapitulation par le dernier instrument atteignant librement la limite apicale après utilisation de chaque numéro de lime
Absence de mouvements de rotation des instruments dans le canal dont on limite l’action au huitième de tour
Utilisation souple des instruments, sans jamais forcer

Élimination d’un bouchon dentinaire

Canaux droits

Rincer abondamment le canal à l’hypochlorite, attendre 2 à 3 minutes.
Introduire un instrument très fin (08), mais rigide (MMC) et précoudé, jusqu’au contact et le faire agir comme dans le cas de canaux difficiles : contact, 1/8 de tour en poussant, retrait en 1/8 de tour inverse et retour au contact. On présentera l’extrémité coudée de l’instrument dans différentes directions jusqu’à obtenir une sensation « d’engagement » de la pointe.

Canaux courbes et coudés

Les limes devront présenter une courbure ou un coude absolument identique à celles du canal.
Ces limes doivent être présentées dans le canal avec leur coude impérativement dans le même plan que le plan du coude canalaire.
Lorsqu’une amorce de passage est ressentie, une radiographie doit être prise immédiatement et suivre d’autres clichés de contrôle lorsque la progression se poursuit.

Épaulements ou ressauts

Épaulements du tiers apical

Leur origine peut être similaire à celle du tiers moyen, et dans ce cas les solutions seront identiques. Cependant, le plus souvent, ces épaulements sont créés par l’utilisation en rotation de limes de trop fort calibre non précoudées dans des canaux courbes. La prévention en est assurée par le respect des principes de base, à savoir :

Utilisation des instruments en ordre croissant, sans jamais sauter de numéros
Irrigation abondante entre chaque passage instrumental
Récapitulation soigneuse
Précoudage de tous les instruments
Limitation des mouvements de rotation à un 1/8 de tour
Limitation au numéro 25 des instruments de préparation apicale en cas de coude sévère
Accentuation des rainures d’engagement pour supprimer toutes les interférences occlusales

L’atténuation de l’épaulement est obtenue par l’utilisation de MME de 0,8 à 15/100, actionnées selon des mouvements de va-et-vient, sous une irrigation abondante.

Perforations radiculaires

Les moyens de prévention et de récupération du canal sont toujours identiques, à ceci près qu’il est exceptionnel de retrouver un canal après une perforation. La cicatrisation d’une blessure desmodontale, causée par une perforation, est possible si les quatre critères suivants sont respectés :

Aspect récent et accidentel de la perforation
Absence de communication de la perforation avec le milieu buccal, c’est-à-dire, absence totale d’inoculation septique du desmodonte
Petitesse de la perforation qui fait que celle-ci présente des analogies avec les canaux accessoires
La localisation des lésions a son importance ; pour Seltzer, une perforation située “au milieu” ou au niveau du tiers coronaire de la racine présente un “bon” pronostic.

Dépassement instrumentales

Les causes du dépassement instrumental (piqûre par un instrument) peuvent être multiples :

Erreur ou mauvaise détermination de la longueur de travail
Introduction instrumentale forcée
Déplacement inaperçu des stops
Présence de conditions anatomiques favorisant le dépassement

Conduite à tenir

Stopper l’hémorragie par une solution hémostatique
Mettre un antalgique
Rétablir la longueur de travail
Prescrire des anti-inflammatoires et des antalgiques

Sur préparation

Elle aboutit à l’affaiblissement ou à la déchirure (stripping) d’une paroi de la racine. Elle est le résultat d’une mauvaise utilisation des forets de Gates et d’une mauvaise appréciation préalable de l’anatomie radiculaire. Les forets de Gates ne doivent être utilisés que pour améliorer l’axe d’insertion des instruments.

Fractures instrumentales

Causes

Fatigue par un cycle de stérilisation répété
Exercice d’une force excessive sur l’instrument
Cavité d’accès inadéquate
Mauvaise technicité du praticien
Préparation sans irrigation
Fatigue et non-coopération du patient
Morphologie canalaire compliquée

Broches et limes

Traitement préventif : Ce sont des instruments les plus fins qui sont susceptibles de se fracturer. On peut éviter ce problème en pénétrant doucement dans les canaux sous irrigation abondante, ne jamais forcer un instrument s’il rencontre un obstacle, ne jamais tourner un instrument dans le canal plus d’un huitième de tour.

Traitement curatif : La fracture est généralement celle de la pointe, les ultrasons arriveront à bout de ce problème.

Bourre-pâtes de Lentulo

La fracture du Lentulo a surtout son origine dans les fautes techniques qui sont faciles à éviter :

Lentulo non préalablement essayé
Ne jamais utiliser un Lentulo en rotation
Ne jamais le forcer au-delà d’une courbure

Traitement curatif : Consiste généralement à introduire un autre Lentulo plus fin le long du bourre-pâte fracturé, les spires de l’un s’enroulent autour des spires de l’autre, et procéder au retrait de l’ensemble avec précaution. Si l’instrument est coincé au-delà d’une courbure, essayer de le désinsérer avec les ultrasons.

Hémorragies

Les causes de l’hémorragie peropératoire peuvent se limiter à trois :

Dilacération du tissu pulpaire
Franchissement répété des limites apicales par les instruments
Perforations et fausses routes

Prévention

Selon Laurichesse, quatre critères sont à respecter :

Établissement précoce des limites apicales précises grâce aux mesures électroniques confirmées par la radiographie
Respect de la longueur de travail déterminée par tous les instruments
Irrigation à l’hypochlorite de sodium

Accidents survenant au cours de l’irrigation canalaire

L’irrigation permanente et contrôlée durant toute la mise en forme canalaire est indispensable pour la désinfection du système endocanalaire, mais aussi pour la prévention des accidents de parcours. Le non-respect des règles d’utilisation des irrigants peut engendrer une complication, notamment l’injection douloureuse d’hypochlorite de sodium dans les tissus péri-apicaux ; il s’en suit :

Douleur intense et soudaine, avec sensation de brûlure
Tuméfaction graduelle et œdème grave
Saignement abondant depuis le canal
Formation immédiate d’un hématome et ecchymose sur la peau

Conduite à tenir en cas d’injection accidentelle

Soulager immédiatement la douleur, par l’administration d’un anesthésique local dans la zone atteinte
Rassurer le patient et l’informer de la cause, et de la gravité des complications
Réduire l’œdème par l’application de compresses froides à intervalles de 15 min durant les premières 24 h, suivie de l’application de compresses chaudes
Prescrire un analgésique pour soulager la douleur, des antibiotiques prophylactiques de la surinfection et des anti-inflammatoires pour contrôler la réaction inflammatoire
Fixer des rendez-vous de suivi à intervalles réguliers pour surveiller le rétablissement du patient et terminer le traitement endodontique une fois les symptômes aigus dissipés

Déglutition et inhalation d’un instrument

Tout praticien peut être confronté à ce genre d’accidents en dépit des précautions prises au cours de son intervention. Un mouvement brusque, une réaction inattendue du patient, un instant de fatigue ou une diminution de l’attention consécutive à une série d’interventions difficiles, pourront être à l’origine de ce type d’accident. La position allongée du patient, l’humidité de la salive et l’utilisation de turbines à grande vitesse favorisent également les risques.

En cas d’ingestion

Le praticien devra tout d’abord s’assurer de la ventilation du patient puis vérifier sa cavité buccale, lui expliquer calmement la situation et l’informer des risques éventuels et des symptômes possibles. Le patient devra ensuite être adressé à un spécialiste qui fera pratiquer un examen radiologique afin de localiser le corps étranger. La surveillance des selles est préconisée avec un régime immédiat riche en fibres (asperges, poireaux, éventuellement coton…).

En cas d’inhalation

Tout dépend de la situation clinique : le praticien peut être confronté à trois situations :

En cas d’absence de difficulté respiratoire : Le patient sera conduit en milieu spécialisé pour localiser le corps étranger et permettre son extraction. Le praticien doit veiller à éviter toute aggravation de la situation et agir rapidement. Il doit également informer son patient des symptômes et le rassurer.
En cas d’obstruction respiratoire incomplète : Le praticien assurera un transfert rapide de son patient vers un milieu spécialisé (hôpital ou clinique) pour pratiquer une endoscopie.
En cas d’obstruction respiratoire complète : Le praticien se trouve face à une situation critique dont le pronostic vital exige des mesures d’urgence jusqu’à l’arrivée du SAMU.

Accidents survenant au moment de l’obturation canalaire

Les accidents de parcours lors de l’obturation sont souvent dus à une maîtrise insuffisante de la technique, à condition, bien sûr, que la mise en forme soit satisfaisante ; il convient alors au praticien de se remettre en question. La technique ne peut venir au secours du savoir-faire. La chirurgie apicale ou chirurgie endodontique est parfois le seul recours à l’accident de parcours, sa maîtrise est aussi une nécessité.

Débordement de la matière obturatrice au-delà du foramen apical

Le dépassement de la pâte ZOE et de cône de gutta constitue un corps étranger et une épine irritative permanente pour le conjonctif apical. Un granulome apical s’installe avec son cortège inflammatoire. Si la pâte excédentaire ne s’élimine pas par voie fistulaire, on aura recours à la chirurgie endodontique qui établira un curetage apical avec ou sans apicectomie.

Les accidents au cours du traitement endodontique chez l’enfant

Particularité de la dent temporaire

Même si leur durée de vie est limitée, elles sont indispensables au développement de l’enfant ; tant pour aider à la mise en place des dents permanentes que pour l’acquisition des fonctions orales à savoir la mastication, phonation et déglutition. La dent temporaire a une durée de vie déterminée dans le temps, son évolution est soumise aux phénomènes de résorption et sa finalité est d’être remplacée par une dent permanente.

Accidents au cours du traitement endodontique

Tous les accidents rencontrés au cours du traitement endodontique de la dent permanente peuvent être rencontrés au cours du traitement endodontique de la dent temporaire, qui sont toujours dus au non-respect des règles techniques. Un point important concerne l’anxiété, voire la phobie du dentiste, qui peuvent accroître la non-coopération de l’enfant et, de ce fait, augmenter les incidents et les accidents.

Il faut noter toutefois que tout débordement du matériau d’obturation canalaire aura des conséquences néfastes sur le germe de la dent permanente qui siège par-dessous. Pour cela, il faut fixer la limite apicale à 2 mm du niveau de résorption et privilégier les matériaux résorbables tels que l’hydroxyde de calcium ou le MTA.

Conclusion

Le traitement endodontique n’est jamais chose facile. Il demande au praticien d’être “au point”, au patient d’être confiant et à la technique d’être fiable afin d’assurer le maximum de chances à l’organisme pour obtenir la guérison. La pratique endodontique est faite de succès et d’échecs. Pour être enrichissante, elle doit faire appel à une analyse des facteurs qui ont conduit au résultat.

L’amélioration constante de notre technologie, fondée sur des principes biologiques fondamentaux, doit permettre de limiter les échecs et les complications et de reculer les limites de l’endodontie. En cas de complications, le praticien doit être apte à gérer et à réparer ces situations au mieux.

Voici une sélection de livres: