Incidents et accidents de l'anesthésie locale et locorégionale en stomatologie – Anesthésiologie Dentaire

Incidents et accidents de l’anesthésie locale et locorégionale en stomatologie – Anesthésiologie Dentaire

Introduction

Tout acte médical peut engendrer des incidents mineurs ou des accidents plus graves. La consommation des anesthésiques locaux en pratique odontostomatologique représente 90 % de la consommation totale. Si les incidents sans conséquences de l’anesthésie locale ne sont pas exceptionnels, les accidents graves sont très rares.

Actuellement, on peut donc affirmer la grande sécurité apportée par l’anesthésie locale. Cette sécurité est confirmée par l’élargissement de ses indications au détriment de l’anesthésie générale, dans toutes les spécialités médicales. Ce mode d’anesthésie peut néanmoins occasionner des accidents locaux ou généraux qu’il faut bien connaître pour les prévenir et les traiter.

Incidents locaux

Problèmes techniques

Fractures d’aiguilles, inhalations ou déglutitions d’aiguilles

Elles sont des complications heureusement rares. En ce qui concerne les fractures d’aiguilles au cours d’une anesthésie locale, l’aiguille est dans la plupart des cas facilement accessible et aisément retirée. Il n’en est pas toujours de même au cours d’une anesthésie profonde tronculaire. Un bilan radiographique précis doit localiser l’aiguille et son retrait nécessitera une dissection minutieuse, plan par plan, qui peut s’avérer parfois d’une grande difficulté.

La prise en charge du patient par des praticiens compétents pour ces accidents est donc particulièrement recommandée. Il est important de préserver la portion de l’aiguille cassée et de l’adresser avec une aiguille neuve identique. Le patient doit être informé de cet incident et recevoir des antibiotiques.

Injection douloureuse

C’est le cas lorsque le liquide est froid et l’injection est rapide. Une douleur toute particulière et une résistance à l’anesthésie lorsque les tissus sont enflammés. La rencontre avec des terminaisons nerveuses en des points précis peut aussi déclencher une réaction douloureuse.

Accidents hémorragiques

Deux cas de figures peuvent se présenter :

Chez un sujet ayant un bilan d’hémostase normal, s’il apparaît un hématome au point d’injection, sa résorption est rapide.
En revanche, lorsque le bilan hématologique est perturbé, il faut éviter l’anesthésie régionale ou locale dans les tissus lâches (plancher buccal). Des hématomes importants risquent de survenir, sources de compression (notamment des voies respiratoires), ou d’infection.

Traumatisme nerveux

Rare au cours d’une anesthésie tronculaire, car le nerf fuit devant l’aiguille. Il en va autrement lorsqu’il est enclos dans le canal osseux (anesthésie au trou mentonnier). D’autres complications neurologiques peuvent survenir par diffusion du liquide anesthésique dans les loges voisines au cours d’une anesthésie tronculaire. Une paralysie faciale et des troubles oculaires peuvent ainsi survenir. Ces derniers se manifestent par :

Une paralysie oculomotrice ;
Une altération de la perception visuelle ;
Un ptôsis palpébral ;
Des vertiges.

Ces accidents impressionnants sont de courte durée et ne laissent aucune séquelle.

Accidents infectieux

Les infections au point d’impact sont rares ; elles surviennent au cours d’injections en terrain infecté. L’alvéolite paraît plus fréquente après une anesthésie locale qu’après une anesthésie générale. Le rôle des vasoconstricteurs a été mis en cause. La pathogénie des alvéolites est tellement complexe qu’il est difficile de porter des conclusions.

Nécrose muqueuse

Des cas rares existent, surtout provoqués par des injections trop brutales au niveau palatin. Des lésions des tissus mous anesthésiés par absence de sensibilité de la lèvre après une anesthésie locale ou locorégionale obligent à protéger les tissus mous, des lésions ou brûlures provoquées par le contact direct d’une pièce à main ou d’une fraise. Une fois l’intervention terminée, il faut prévenir le patient des risques de morsures, brûlures (cigarettes) tant que l’insensibilité persiste.

Les nausées et sensations d’asphyxie

Ces incidents surviennent lorsque l’anesthésie atteint le voile du palais.

Accidents généraux

Malaise vagal ou lipothymie

Définition

Il est dû à une baisse du débit sanguin cérébral secondaire à une bradycardie par augmentation de l’activité du système parasympathique.

Circonstances de survenue

Le malaise vagal survient chez des sujets émotifs, fatigués, anxieux, favorisé par la position assise et déclenché dès le début de l’injection.

Signes et évolution

Son début est progressif ; le sujet sent le malaise venir. S’y associent plus ou moins :

Des vertiges ;
Des sensations de bouffées de chaleur ;
Des acouphènes ;
Des troubles visuels ;
Et une sensation de lourdeur de tous ses membres.

Le sujet est cliniquement pâle avec des sueurs, une polypnée et une bradycardie. Lorsqu’une perte de connaissance survient, elle est très brève.

Prévention

Le malaise vagal peut être prévenu en donnant au patient une prémédication calmante administrée 2 heures avant l’anesthésie locale.

Traitement

Il nécessite d’allonger le patient en lui surélevant les jambes, ce qui facilite l’irrigation cérébrale. L’injection d’atropine est très exceptionnellement utile.

Syncope cardiorespiratoire

Il s’agit d’un arrêt cardiorespiratoire de très courte durée, avec perte de conscience survenant de façon brutale. C’est une réaction vagale survenant après l’injection. Le patient est immobile, pâle, inerte. Le pouls n’est pas perceptible et il y a absence de respiration. L’évolution est variable : favorable en 1 minute ; ou aggravation.

Détresse cardiocirculatoire

Elle peut succéder à une lipothymie, une syncope, une crise convulsive, ou un accident allergique. La pathogénie est diversement interprétée : réaction vagale, toxicité directe du produit anesthésique sur le cœur. Cette toxicité aggrave un trouble du rythme cardiaque, tel qu’un bloc auriculoventriculaire inconnu jusqu’alors ou non appareillé. À forte concentration, l’anesthésique peut avoir un effet dépresseur myocardique avec vasodilatation entraînant une baisse du débit cardiaque et une chute de la tension artérielle.

Le diagnostic

Il est fait devant des signes cardiovasculaires : pouls rapide et filant et une chute de la tension artérielle avec valeur différentielle pincée. Des signes respiratoires : respiration rapide, superficielle ; cyanose des lèvres, du lobe de l’oreille et du lit de l’ongle. Des signes neurologiques : depuis le malaise général à l’agitation, voire même coma. Sans traitement efficace, l’évolution de cet état est l’arrêt circulatoire nécessitant un diagnostic porté en quelques secondes et un traitement immédiat. Le malade est inconscient, livide, sans pouls ni tension, avec une respiration abolie ou encore conservée, une mydriase bilatérale, aréactive à la lumière (témoin d’une hypoxie cérébrale sévère), on note : un arrêt du saignement opératoire.

Crise convulsive

Elle est le plus souvent due à un surdosage ou à une injection intravasculaire ; ou bien survient chez des sujets au métabolisme hépatique modifié (par exemple des cirrhotiques), chez des sujets au débit sanguin hépatique modifié (insuffisance cardiaque, bêtabloquants, cimétidine).

Clinique

Il existe un syndrome prémonitoire qui doit être le signal d’alarme : malaise avec angoisse, céphalées, bâillements, nausées, troubles visuels, agitation ou somnolence, pâleur, sueur, pouls bien frappé, polypnée, mouvements anormaux des extrémités, tremblements. En l’absence de traitement, apparaît la crise convulsive qui peut être brutale, sans prodrome : perte de connaissance, raidissement du corps, basculement de la tête en arrière, yeux révulsés, et apparition de mouvements convulsifs généralisés. La crise est généralement brève mais peut se reproduire en l’absence de traitement avec risque de collapsus.

Crise d’asthme

Après l’injection, on note une gêne respiratoire, une douleur thoracique rétrosternale, une angoisse, une cyanose et une agitation. En dehors du traitement de fond, le traitement de la crise fait appel, en premier, aux médicaments bêtastimulants sous forme d’aérosol ou de spray. L’évolution d’une crise d’asthme est favorable sous traitement, sinon elle peut entraîner une détresse respiratoire aiguë.

Accidents allergiques

Ils sont invoqués à tort à cause de la méconnaissance des propriétés pharmacologiques des anesthésiques locaux et du mécanisme des accidents observés. La plupart des accidents proviennent : soit d’un surdosage en anesthésique ou en vasoconstricteur ; soit d’un malaise vagal.

Toxicité des anesthésiques locaux

C’est la complication la plus grave, parfois mortelle. À la concentration de 2 mg/ml, apparaissent des manifestations mineures de toxicité : paresthésies des extrémités ; au-delà de 20 à 25 mg/ml, un arrêt respiratoire puis un arrêt cardiaque sont possibles. Les effets secondaires sont liés à la concentration plasmatique et peuvent être prévenus par des mesures simples : le facteur essentiel d’accidents mortels est l’injection trop rapide ou trop vite répétée d’un anesthésique local à concentration élevée (2 % au lieu de 0,5 ou 1 %) lors d’une effraction vasculaire. À côté de cette erreur technique, les accidents de surdosage sont liés à des problèmes de métabolisation. Il convient enfin de rappeler l’intérêt considérable de l’association à un vasoconstricteur. Ce dernier diminue presque de deux fois la quantité d’anesthésique nécessaire pour provoquer la même anesthésie, maintient sur place l’anesthésique, ce qui évite son passage brutal dans la circulation générale, et diminue le saignement local.

Autres complications

Confusion malaise vagale et réaction allergique

Le malaise vagal est souvent confondu avec la réaction allergique aiguë de type anaphylactique. Celle-ci se distingue du malaise vagal par deux points :

Son délai d’apparition, au moins 3 à 5 minutes après l’injection, est plus long que celui du malaise vagal qui survient quelquefois au moment même de l’injection (comme c’est le cas aussi des accidents toxiques).
Il comporte des signes cutanés du type prurit puis urticaire plus ou moins généralisée, tachycardie, douleur épigastrique vive puis collapsus, bronchospasme, etc.

Les accidents anaphylactiques aux anesthésiques locaux peuvent être considérés comme inexistants (moins de cinq cas sont documentés dans la littérature). La confusion entre accident allergique aigu et certains œdèmes locaux de type traumatique est de constatation fréquente. Éviter d’attribuer à un anesthésique local une réaction allergique aiguë typique survenant au décours des soins, voire même lorsque le patient a quitté le cabinet, et qui est, en réalité, déterminée non par l’anesthésique local, mais par la prise par le patient d’un antalgique banal. Enfin, éviter d’attribuer à l’anesthésique local une réaction prurigineuse et urticarienne qui pourrait être provoquée par le contact avec les gants en latex du praticien. Des conservateurs comme les sulfites peuvent être responsables d’accidents d’allure anaphylactique, de crises d’asthme (4 à 8 % des asthmatiques sont sensibles aux sulfites).

Patient allergique aux anesthésiques locaux

Avant d’incriminer un anesthésique local dans un accident allergique, il faut penser à la prise concomitante d’autres médicaments et/ou au latex (des gants). Un test cutané peut être réalisé. Il consiste à injecter 0,05 mL de la lidocaïne à 1 %, sans adrénaline, par voie intradermique. Le résultat négatif de ce test permet de rassurer à la fois le patient et le praticien. Il permet aussi d’apaiser les craintes après un malaise vagal, une réaction toxique ou un œdème local. Si le patient se révèle être multi-allergique, il sera adressé pour effectuer des tests cutanés et de provocation afin de déterminer le type de molécule pouvant être utilisé. Ainsi, le praticien sera informé de l’anesthésique et de la concentration pouvant être utilisés. Dès lors, le risque d’allergie est ramené à celui de la population en général.

Complications liées au terrain au cours de l’anesthésie locale

Sujet âgé

Il a ses fonctions rénales, respiratoires, cardiaques et hépatiques diminuées, ce qui fait que la posologie doit être réduite d’un tiers à 70 ans et de moitié à 80 ans.

Grossesse

L’anesthésie locale chez la femme enceinte peut, en général, être effectuée sans risque, à condition que la grossesse se déroule normalement et que les doses d’anesthésique utilisées soient modérées. L’articaïne est la molécule anesthésique la moins toxique pendant la grossesse. L’adrénaline sera utilisée uniquement localement et à faible concentration. Il n’existe pas de tératogénicité associée aux anesthésiques locaux.

Pathologie cardiovasculaire

Valvulopathies

Les vasoconstricteurs ne sont à utiliser avec prudence que chez les patients bien compensés sur le plan hémodynamique et tenir compte également du risque infectieux (endocardite bactérienne).

Insuffisance coronarienne

L’emploi des vasoconstricteurs est discuté, ou en tout cas limité, dans la concentration et la dose totale. Faire le test d’aspiration pour ne pas injecter en intravasculaire et éviter les effets systémiques.

Hypertension artérielle

En cas d’hypertension modérée et équilibrée, il n’y a pas de précaution particulière.
En cas d’hypertension sévère, il faudra prescrire une prémédication sédative.

Insuffisance cardiaque

Il existe un risque respiratoire aigu. Il y a lieu d’intervenir en milieu hospitalier.

Troubles du rythme et de la conduction

En cas de bradycardie, il faut craindre chez un tel sujet un ralentissement ou un arrêt cardiaque.
Chez les patients présentant des troubles de la conduction auriculoventriculaire et nécessitant la pose d’un stimulateur, il faut éviter les anesthésies locales. L’acte se fera en milieu hospitalier sous contrôle cardiologique.

Patients sous antivitamines K

Si la posologie de l’antivitamine K peut être réduite, pas de précaution particulière.

Patients sous antiagrégants plaquettaires

Le chef de file est le Ticlid, source d’un risque hémorragique. Il est souhaitable de demander l’avis d’un cardiologue pour obtenir l’arrêt de la prescription 8 jours avant l’intervention.

Pour clore, on peut dire : pas d’interdiction de principe à l’adrénaline chez les patients cardiaques. La discussion avec le cardiologue doit faire ressortir les cardiopathies à haut risque. Malgré tout, la prudence s’impose dans les cas suivants qui devront être traités en milieu hospitalier : blocs auriculoventriculaires, biblocs de branche asymptomatiques, antécédents de troubles du rythme graves tels que les tachycardies ventriculaires, salves d’extrasystoles ventriculaires polymorphes, angors instables, infarctus du myocarde de moins de 2 mois, hypertension artérielle maligne ou non équilibrée par un traitement adapté, antécédents d’œdème aigu du poumon. En dehors de ces cas, ne pas utiliser d’adrénaline, c’est se priver d’une anesthésie de bonne qualité, de durée plus courte, en majorant le risque hémorragique.

Pathologies hépatiques

Les anesthésiques du groupe amide ont un catabolisme essentiellement hépatique, ce qui entraîne une augmentation du risque de toxicité dans le cas d’atteinte hépatique.

Insuffisance hépatocellulaire d’origine éthylique

Il n’existe aucun risque d’accumulation des substances anesthésiques étant donné les petites doses utilisées.

Toxicomanie

Le toxicomane présente une hyperesthésie qui demande une prémédication sédative et l’abstention thérapeutique en période de sevrage. L’atteinte hépatique conduit à limiter les doses pour éviter une surcharge.

Hépatites virale et médicamenteuse

L’insuffisance hépatique fait diminuer les doses, mais il y a absence d’hyperesthésie, donc l’efficacité d’action est conservée. Lorsqu’il s’agit de patients porteurs du virus de l’hépatite, un certain nombre de précautions sont à prendre à l’égard du risque infectieux en raison du risque de transmission, de patient à patient, ou du praticien et de son personnel au patient, tous les soins seront réalisés dans le cadre d’une asepsie clinique stricte. Cette démarche est valable, que le patient présente une hépatite active, une hépatite chronique ou des antécédents d’immunodépression. La cavité buccale est en principe un secteur où les défenses sont bien préparées contre l’infection, mais c’est également à ce niveau que surviennent les premiers signes d’une immunodépression.

Il n’existe pas de contre-indication à l’anesthésie locale, sauf chez l’irradié, du fait du risque de radionécrose. Lorsqu’il s’agit de séropositivité au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou de syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA), un certain nombre de précautions sont à prendre. À l’égard du risque infectieux :

Il faut une antibioprophylaxie adaptée avant l’anesthésie.
Dans le cadre de l’anesthésie, il n’y a pas de précaution particulière, si ce n’est un usage prudent du matériel afin d’éviter toute contamination accidentelle par effraction tissulaire.
À l’égard du risque de transmission, les cas de transmission sont rares (le risque de séroconversion est présent, mais la probabilité de transmission est très faible, par exemple le risque de transmission par piqûre accidentelle avec une aiguille contaminée est très inférieur à 1 % (ce risque est de 6 à 30 % dans le cas de l’hépatite B), il n’est pas inexistant. En raison du risque de transmission, de patient au praticien ou de son personnel, tous les soins seront réalisés dans le cadre d’une asepsie clinique stricte.

Les patients identifiés VIH doivent être traités selon les mêmes précautions que pour les patients porteurs du virus de l’hépatite B. Les recommandations concernant cette asepsie stricte s’inscrivent dans les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie.

À l’égard de l’exposition : en cas d’accident, il convient d’abord d’évaluer les risques infectieux. La transmission dépend de la charge virale, de la durée de la présence du virus, de la quantité de sang transmise, de la voie de transmission et de l’efficacité du système immunitaire du receveur. Un traitement par trithérapie antirétrovirale est désormais recommandé dans les heures qui suivent l’accident présumé contaminant. Le suivi médical et sérologique est nécessaire, quel que soit le risque identifié ou présumé. Il comporte le suivi VIH, VHC et VHB.

Conclusion

Un certain nombre d’accidents peuvent être prévenus ou, du moins, leurs conséquences minimisées si le risque est connu d’avance. C’est dire l’importance de l’interrogatoire de tout nouveau malade sur ses antécédents. Cet interrogatoire doit porter sur toutes les pathologies. Il est important de connaître les médicaments pris par le malade, qui renseignent sur des pathologies qu’il n’exprime pas. Au moindre doute, il faut s’adresser au médecin traitant pour faire préciser les risques encourus par le malade au cours des soins odontostomatologiques. Il existe de nombreux modèles de feuilles d’interrogatoire. Le praticien doit interroger lui-même le patient, au besoin en utilisant, comme aide-mémoire :

Donner chaque fois que cela est possible la solution la moins concentrée et contenant un vasoconstricteur.
Injecter la solution tiédie lentement et pratiquer une aspiration pour vérifier que l’injection n’est pas intravasculaire.
Surveiller le patient pendant l’injection et les 30 minutes qui la suivent pour détecter précocement tout signe d’alerte.
Devant tout signe d’alerte, arrêter l’injection, et surveiller les trois grandes fonctions : neurologique, respiratoire et cardiovasculaire.
De plus, le stress du patient doit être considéré comme facteur de risque, et diminué par le dialogue.

Références bibliographiques

EMC Incidents et accidents de l’anesthésie locale et locorégionale en stomatologie.
LES URGENCES DENTAIRES Incidents et accidents de l’anesthésie locale et locorégionale en stomatologie.
SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE MÉDECINE BUCCALE ET DE CHIRURGIE BUCCALE.