INCIDENTS ACCIDENTS DE L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE EN CHIRURGIE DENTAIRE

INCIDENTS ACCIDENTS DE L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE EN CHIRURGIE DENTAIRE

INTRODUCTION

L’anesthésie locale,  largement utilisée en odontostomatologie souvent considérée comme un acte anodin,  Néanmoins, ce mode d’anesthésie peut engendrer :

                    – des incidents locaux mineurs (bris d’aiguilles)

                    – des accidents généraux (malaise vagal)

Quant à ces accidents, il ne faut pas négliger le rôle que jouent, dans leur survenue,

                    – le terrain,

                    -le produit utilisé, ses associations.

Notre rôle est donc de bien connaître ces complications pour les

                    – prévenir et les traiter

Les anesthésiques locaux: substances, placées au contact des fibres nerveuses bloquent transitoirement la conduction nerveuse par leur action stabilisante de membrane.

 Responsables d’un bloc sensitif et éventuellement moteur, dans les conditions normales d’utilisation.

 Ils n’altèrent pas la conscience, ni la ventilation, ni l’état hémodynamique (≠des AG).

Cependant, cette technique rendue faussement rassurante par la conservation de la conscience, n’est pas dénuée de risques qui peuvent engager le pronostic vital.

ACCIDENTS LOCAUX

I-PROBLÈMES TECHNIQUES

Fractures d’aiguilles, inhalations ou déglutitions d’aiguille, complications heureusement rares. 

Dans le cas des  fractures d’aiguilles  lors d’une AL souvent l’aiguille est facilement retirée.

Il n’en est pas toujours de même au cours d’une A profonde tronculaire. 

Un bilan radiographique précis doit localiser l’aiguille. 

Son retrait nécessitera une dissection minutieuse, plan par plan, et s’avérera parfois  d’une grande difficulté.

Il est important de préserver la portion de l’aiguille cassée et de l’adresser avec une aiguille neuve identique.

Le patient doit être informé de cet incident et recevoir des ATB

II-INJECTION DOULOUREUSE

C’est le cas lorsque le liquide est froid et l’injection rapide. 

On note également une douleur toute particulière et une résistance à l’anesthésie lorsque les tissus sont enflammés. 

La rencontre avec des terminaisons nerveuses en des points précis peut aussi déclencher une réaction douloureuse.

III-ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES Deux cas de figures peuvent se présenter :

– Bilan d’hémostase normal: Hématome au point d’injection, sa résorption est rapide ;

Traumatisme lors de l’anesthésie tronculaire

ex à la mandibule (Artère alvéolaire inférieure): saignement par saccades, pouvant perdurer le reste du temps opératoire.

– Bilan hématologique est perturbé, il faut éviter

L’anesthésie régionale ou locale dans les tissus lâches (plancher buccal). 

Des hématomes importants risquent de survenir, sources de compression (notamment des voies respiratoires), ou d’infection.

-Accidents hémorragiques. Quelle est la conduite à tenir ?

Le traitement doit d’abord être préventif avec un interrogatoire préalable (patient n’est pas sous-anti-coagulants ou antiagrégants plaquettaires). 

En cas de traitement anti-coagulant: un bilan de l’hémostase, TP, INR, et un taux de plaquettes . 

Si le patient prend de l’Aspirine, ou du Plavix, il  faut interrompre ses prises pendant 5 a 10 jours, avec l’accord du médecin prescripteur.

La prise d’anti-coagulants ou d’antiagrégants plaquettaires va provoquer un saignement chronique qui ne se tarit pas, il faut alors procéder à une compression durable.

IV-TRAUMATISME NERVEUX

Rare au cours d’une anesthésie tronculaire, car le nerf fuit devant l’aiguille.

Il en va autrement lorsqu’il est enclos dans le canal osseux (anesthésie au trou mentonnier).

D’autres complications neurologiques peuvent survenir par diffusion du liquide anesthésique dans les loges voisines au cours d’une anesthésie tronculaire.

Une paralysie faciale et des troubles oculaires peuvent ainsi survenir. 

          – une paralysie oculomotrice ;

          – une altération de la perception visuelle ;

          – un ptôsis palpébral ;

          – des vertiges.

Ces accidents sont de courte durée et ne laissent aucune séquelle

V-ACCIDENTS INFECTIEUX

Les infections au point d’impact sont rares et surviennent au cours d’injections en terrain infecté.

VI-ALVÉOLITE

Elle paraît plus fréquente après une anesthésie locale qu’après une anesthésie générale.

Le rôle des vasoconstricteurs a été mis en cause. 

La pathogénie des alvéolites est tellement complexe qu’il est difficile de porter des conclusions.

VII-NÉCROSE MUQUEUSE

Des cas rares existent, surtout provoqués par des injections trop brutales au niveau palatin.

VIII-NAUSÉES, SENSATIONS D’ASPHYXIE

Ces incidents surviennent lorsque l’anesthésie atteint le voile du palais.

IX-LÉSIONS DES TISSUS MOUS ANESTHÉSIÉS

L’absence de sensibilité de la lèvre après une anesthésie locale ou locorégionale oblige à protéger les tissus mous, des lésions ou brûlures provoquées par le contact direct d’une pièce à main. 

Une fois l’intervention terminée, il faut prévenir le patient des risques de morsures, brûlures (cigarettes) tant que l’insensibilité persiste.

a)Une piqure lors de l’anesthésie du Nerf alvéolaire inférieur
1 Signe cliniques     -Anesthésie partielle ou complète du territoire nerveux concerné
                                  -Des zones d’hypoanesthésie ou de paresthésie

2 Séquelles
– Des plais de la lèvre inférieure
– Brulures avec une cigarette
– Des difficultés d’élocution
– sensation de fourmillement et de brulures de la région sous-commissurale
– des algies continues, vives et irradiantes…

b)Nerf lingual
1Signes clinique – Anesthésie, hypoesthésie ou des paresthésie de l’hémi-langue        concernée
                            – Déficit de la sensibilité gustative
2 Conséquences
                            -Morsures du bord de la langue du côté atteint

d)Traitement des lésions nerveuses
                            – Vitaminothérapie B
                            – Corticothérapie
                            – Électrothérapie
                            -En cas d’échec et de résistance: Tégrétol, Rivotril

ACCIDENTS GÉNÉRAUX

I-MALAISE VAGAL OU LIPOTHYMIE 

Il s’agit d’une bradycardie associé à des sueurs profuses, à une pâleur, polypnée  voire même à une perte de conscience (elle est très brève).

Survient chez des sujets émotifs, fatigués, anxieux, favorisé par la position assise. 

Le plus souvent, il est déclenché dès le début de l’injection.

A début progressif ; le sujet sent le malaise venir. S’y associent plus ou moins 

     – des vertiges ;

     – des sensations de bouffées de chaleur ;

     – des acouphènes ;

     – des troubles visuels ;

     – et une sensation de lourdeur de tous ses membres.

· Prévention

Le malaise vagal peut être prévenu en donnant au patient une prémédication calmante administrée 2 heures avant l’anesthésie locale.

· Traitement

 On allonge le patient dont on surélève les jambes au-dessus de sa tête pendant trente secondes ce qui facilite l’irrigation cérébrale. 

Il se recolore et revient à lui. 

L’injection d’atropine est très exceptionnellement utile.

Attention alors au risque de chute.

 Si le patient est fragilisé, on le garde un peu dans la salle d’attente.

II-SYNCOPE CARDIORESPIRATOIRE

Il s’agit d’un arrêt cardiorespiratoire de très courte durée, avec perte de conscience survenant de façon brutale. 

C’est une réaction vagale survenant après l’injection. 

Le patient est immobile, pâle, inerte. 

Le pouls n’est pas perceptible et il y a absence de respiration.

L’évolution est variable :

– favorable en 1 minute ;

 – ou aggravation.

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III- DÉTRESSE CARDIO-CIRCULATOIRE

Elle peut succéder à :

– une lipothymie ; une syncope ;

– une crise convulsive ;

– ou un accident allergique.

La pathogénie est diversement interprétée :

– réaction vagale ;

– toxicité directe du produit anesthésique sur le cœur. 

Cette toxicité aggrave un trouble du rythme cardiaque, A forte concentration, l’anesthésique peut entraîner une baisse du débit cardiaque et une chute de la tension artérielle.

Le diagnostic est fait devant :

-des signes cardiovasculaires : pouls rapide et filant ; chute de la tension artérielle 

-des signes respiratoires : respiration rapide, superficielle ; cyanose des lèvres, du lobe de l’oreille et du lit de l’ongle ;

-des signes neurologiques : malaise général ; agitation ;  puis coma.

Sans traitement efficace, l’évolution de cet état est l’arrêt circulatoire

Le risque d’infarctus peut être activé par Le geste opératoire ou l’utilisation de nos produits. 

Chez un patient présentant des facteurs de risques cardiovasculaires, qui a des angors ou est traité par Trinitrine, il faut proscrire l’utilisation de vasoconstricteurs, tels que ceux présents dans certains anesthésiques.

IV-la crise d’hypoglycémie

A jeun, un patient stresse. Il va sécréter de la noradrénaline et consommer son glucose. Il se retrouve alors en hypoglycémie. Il tremble, se sent mal. On lui administre alors un verre d’eau où on été dissous trois sucres. En cas de perte de conscience, on appelle les secours.

V-Une crise d’épilepsie peut être  déclenchée par Le stress

D’où l’importance de l’interrogatoire pour retrouver des antécédents. 

Il y a plusieurs types d’épilepsie. La plus caricaturale est le « grand mal » : le patient se met à trembler.

L’apparition de la crise brutale, sans prodrome :

– perte de connaissance ;

– raidissement du corps ;

– basculement de la tête en arrière ;

– yeux révulsés ;

– et apparition de mouvements convulsifs généralisés.

La crise est généralement brève mais peut se reproduire en l’absence de traitement avec risque de collapsus.

V-CRISE CONVULSIVE

Elle est le plus souvent due :

    – à un surdosage ou à une injection intravasculaire ;

    – ou bien survient chez des sujets au métabolisme hépatique modifié (par exemple des cirrhotiques), chez des sujets au débit sanguin hépatique modifié  (insuffisance cardiaque, bêtabloquants, cimétidine).

CAT:

 On allonge le patient sur le sol, en position latérale de sécurité. On vérifie qu’il n’y a plus rien dans la bouche et on protège la langue que l’on maintient.

 Une injection de benzodiazépine calmera la crise.

VI-LA CRISE DE TÉTANIE 

En effet, le patient se raidit, ses membres se tordent.

 S’il s’agit d’une tétanie simple, elle peut être régulée par le contrôle de la ventilation. On lui demande d’inspirer en comptant 1-2 et d’expirer en comptant 1-2-3. Sinon, on peut lui conseiller aussi de bloquer totalement sa respiration, le plus longtemps possible. 

En cas de non résolution de la crise, on contacte les secours.

VII-CRISE D’ASTHME 

Après l’injection, on note :

– gêne respiratoire ;

– douleur thoracique rétrosternale ;

– angoisse ;

– cyanose ;

– agitation.

En dehors du traitement de fond, le traitement de la crise fait appel, en premier, aux médicaments bêtastimulants sous forme d’aérosol ou de spray.

L’évolution d’une crise d’asthme est favorable sous traitement, sinon elle peut entraîner une détresse respiratoire aiguë.

VIII-COMPLICATIONS LIÉS À L’UTILISATION DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Les effets adverses des AL sont principalement :

 –Des effets neurotoxiques et/ou cardiotoxiques

 – Des réactions de type anaphylactique ou anaphylactoïde ont plus rarement été rapportées

Ils sont invoqués à tort à cause de la méconnaissance des propriétés pharmacologiques des anesthésiques locaux et du mécanisme des accidents observés. 

La plupart des accidents proviennent :

– soit d’un surdosage en anesthésique ou en vasoconstricteur ;

– soit d’un malaise vagal.

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a- Réactions allergiques 

Il s’agit d’une hypersensibilité immédiate à un produit, elles sont essentiellement le fait des aminoesters(. Conservateur).

 La symptomatologie rapportée est classique : rash urticarien, prurit, bronchospasme, oedème de Quincke et choc anaphylactique. 

La plupart d’entre eux peuvent être prévenus par l’utilisation de solutions sans conservateurs.

Fréquemment, des incidents survenus en chirurgie dentaire sont rapportés à une allergie aux AL. Il s’agit plutôt, selon toute vraisemblance, de malaises de type vagal ou encore d’un passage intra vasculaire d’AL et/ou d’adrénaline. 

En cas de doute, des tests de sensibilité cutanée peuvent être proposés. 

Les accidents allergiques se distinguent du malaise vagal par deux points :

– son délai d’apparition, au moins 3 à 5 minutes après l’injection, est plus long que celui du malaise vagal qui survient quelquefois au moment même de l’injection. 

– il comporte des signes cutanés du type prurit 

Les accidents anaphylactiques aux AL peuvent être considérés comme inexistants.

La confusion entre accident allergique aigu et certains œdèmes locaux de type traumatique est de constatation fréquente.

Des conservateurs comme les sulfites peuvent être responsables d’accidents d’allure anaphylactique,  de crises d’asthme.

b. Toxicité des anesthésiques locaux

C’est la complication la plus grave, parfois mortelle :

– à la concentration de 2 mg/mL, apparaissent des manifestations mineures de toxicité : paresthésies des extrémités ;

– au-delà de 20 à 25 mg/mL, un arrêt respiratoire puis un arrêt cardiaque sont possibles.

La toxicité des aminoesters semble être liée au conservateur.

Employés à fortes concentrations, les AL de type amino-amide ont un effet myotoxique et neurotoxique

– le facteur essentiel d’accidents mortels est l’injection trop rapide ou trop vite répétée d’un anesthésique local à concentration élevée (2 % au lieu de 0,5 ou 1 %) lors d’une effraction vasculaire ;

– à côté de cette erreur technique, les accidents de surdosage sont liés à des problèmes de métabolisation ;

– il convient enfin de rappeler l’intérêt considérable de l’association à un vasoconstricteur. Ce dernier :

– diminue presque de deux fois la quantité d’anesthésique nécessaire pour provoquer la même anesthésie ;

– maintient sur place l’anesthésique, ce qui évite son passage brutal dans la circulation générale ;

– diminue le saignement local.

1. Accidents cardiotoxiques 

La cardiotoxicité s’exerce de manière dose-dépendante : plus un anesthésique local est puissant, plus il est toxique. 

Au plan électrique. La bupivacaïne est responsable de bradycardies, allant jusqu’a l’asystolie, mais également de blocs auriculo-ventriculaires et intra ventriculaires. L’altération de la vitesse de conduction peut générer des blocs de conduction, à l’origine de tachycardies supra ventriculaires ou ventriculaires voire de fibrillations ventriculaires

Au plan électro physiologique, les molécules les plus toxiques sont la bupivacaïne et l’étidocaïne alors que la lidocaïne et la mépivacaïne ont peu d’effet. Les effets ” fréquence dépendants ” sont beaucoup plus marqués avec la bupivacaïne et l’étidocaïne. 

En revanche, la chute tensionnelle est beaucoup plus importante avec l’étidocaïne et la lidocaïne qu’avec la mépivacaïne et la bupivacaïne.

De nombreux facteurs peuvent aggraver la toxicité cardiaque des AL comme l’hypoxie, l’hypercapnie, l’acidose, l’hyperkaliémie, l’hyponatrémie et l’hypothermie 

De plus, la neurotoxicité des AL influence directement la cardiotoxicité

2. Accidents neurotoxiques 

L’action des AL sur le système nerveux central et l’expression de la toxicité neurologique est fonction de la concentration cérébrale d’AL et, avant tout, de la rapidité d’augmentation de cette concentration..

 La lidocaïne possède un effet anticonvulsivant pour des taux plasmatiques compris entre 0,5 et 4 μg/mL et un effet pro convulsivant à des taux voisins de 10 μg/mL. 

Tous les AL, esters et amides, peuvent induire des convulsions.

Chez le malade non prémédiqué, les premiers signes cliniques, sont une somnolence ou une sensation ébrieuse, des céphalées, des acouphènes, une logorrhée, un goût métallique dans la bouche et des paresthésies péribuccales. 

Cette symptomatologie, précède la crise convulsive généralisée. 

Elle peut être masquée par une prémédication ou une sédation. 

En l’absence de traitement, apparaissent ensuite un coma, une dépression respiratoire et, pour des taux plus élevés, une dépression myocardique. 

Il faut donc d’emblée 

-oxygéner : En cas de persistance de l’hypoxie, le malade doit être intubé.

– Faire cesser les convulsions : thiopental ainsi que les benzodiazépines (diazépam, midazolam)

COMPLICATIONS LIÉES AU TERRAIN

Sujet âgé 

Il a ses fonctions rénales, respiratoires, cardiaques et hépatiques diminuées,

ce qui fait que la posologie doit être réduite d’un tiers à 70 ans et de moitié à 80 ans.

Grossesse 

L’anesthésie locale chez la femme enceinte peut, en général, être effectuée sans risque, à condition que la grossesse se déroule normalement et que les doses d’anesthésique utilisées soient modérées.

– L’articaïne est la molécule anesthésique la moins toxique pendant la grossesse.

– L’adrénaline sera utilisée uniquement localement et à faible concentration.

Il n’existe pas de tératogénicité associée aux anesthésiques locaux.

RECOMMANDATIONS DE BASE EN MATIERE D’UTILISATION DES ANESTHESIQUES LOCAUX

– Donner chaque fois que cela est possible la solution la moins concentrée et contenant un vasoconstricteur.

– Injecter la solution tiédie lentement et pratiquer une aspiration pour vérifier que l’injection n’est pas intravasculaire.

– Surveiller le patient pendant l’injection et les 30 minutes qui la suivent pour détecter précocement tout signe d’alerte.

– Devant tout signe d’alerte, arrêter l’injection, et surveiller les trois grandes fonctions : neurologique, respiratoire et cardiovasculaire.

– De plus, le stress du patient doit être considéré comme facteur de risque, et diminué par le dialogue .

CONCLUSION

L’ALR présente un intérêt majeur en O.D.F. Toutefois, les risques ne sont pas nuls et la survenue d’un accident aura de graves conséquences médico-légales si les précautions élémentaires ne sont pas prises.

 La plupart des accidents toxiques peuvent être prévenus par un choix judicieux de l’AL, une technique rigoureuse et une surveillance per anesthésique étroite du malade.

L’intérêt d’avoir un chariot d’urgence standard fonctionnel avec des protocoles validés.

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  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

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