IMAGERIE MÉDICALE EN OCE

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i. Définitions:

• La radiologie : est une science clinique basée sur l’utilisation diagnostique (radiodiagnostic) ou thérapeutique (radiothérapie) des rayonnements ionisants. La radiologie diagnostique est le domaine qui sert le plus directement à la médecine dentaire. 
• La radiographie : Le terme « radiographie » s’applique communément à la prise de clichés chez le patient.

 La  radiographie  est  le reflet photographique  d  ‘ un  objet, enregistré sur un cliché radiologique  obtenu  par le passage  de  rayons  X au travers de cet objet. 

• L’imagerie : L’image est par définition la représentation imprimée d’un sujet quelconque. 
• principes biophysique des rayons X:

• Lorsque le filament de la cathode est porté à haute température par le courant, il se forme dans le vide un nuage d ‘ électrons
• Ces électrons projetés à haute vitesse vont percuter la cible (plaque en tungstène) ce qui va donner naissance au rayon X 
• C’est en percutant l’atome de tungstène que l’électron, brutalement stoppé, libère son énergie pour former un photon X. 
•   Les électrons issus de la cathode peuvent arracher un ou plusieurs électrons K de l’atome de tungstène. 

ii. Matériels radiographique: 

1. les générateurs 

• Le générateur est constitué :
  • du tube radiogène, 
  • l’alimentation électrique
• Il existe en deux types  de Générateur:

► Générateur à kilovoltage fixe : seul le temps d’exposition est variable.

► Les générateurs à puissance variable (de 50 à 100kv) 

2- les cônes : 

La longueur du cône varie de 10-50cm et de ce fait  il existe deux types :

• Courts  cônes : 

• technique de la bissectrice. 
• Suite à leur faible longueur : 

• Rayonnement diffusé qui nuit à la qualité de l’image radiologique 
• Irradient inutilement le patient, ils sont abandonnés progressivement.
• longs cônes : 

Ils existent  en différentes longeaurs

• longueur de 35 à 50 cm 
• la collimation peut être :

        Différentes formes :

                – circulaire 7.5 cm de diamètre 

           – ou rectangulaire de 3,5-4.5 cm de section.

   Ces cônes sont préférables en raison 

• de la qualité d’image 
• et de la réduction importante de l’irradiation dans les structures profondes de la face
• .Elle nécessite une distance : foyer- objet plus grande.

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3-les minuteries :

Elle assure le passage du courant à haute tension dans le tube à rayons x en donnant la valeur correcte de l’exposition selon la zone à radiographier. 

  Elles existent en trois types :

• Minuteries mécaniques.
• Minuteries électromécaniques.
• Minuteries électroniques.

4- Les films ; leurs accessoires et leur traitement :

• a . film intra oral : 

Le film radiographique est formé d’un support en polyester de 0,175 mm d’épaisseur, est recouvert de part et d’autre d’une mince couche adhésive (0,01mm) d’une émulsion photosensible (0.01 mm d’épaisseur) et d’une couche protectrice de gélatine dure.

Les cristaux d’halogénure d’argent en suspension dans la gélatine permettent:

• augmenter la sensibilité du film, 
• améliorer l’absorption des rayons X 
• de réduire le temps d’exposition.

Les films intra oraux sont présentés dans une enveloppe opaque pour éviter l’exposition à la lumière et tout risque d’humidité. Dans  l’emballage du film on trouve une mince feuille de plomb qui permet de réduire l’irradiation des tissus situés derrière le film, mais dont le but est surtout de limiter les flous.

b.les films auto développant :

     Constitué par une enveloppe principale hermétique en matériau plastique bicolore blanc –bleu ciel renfermant dans sa partie supérieure, la pellicule radiographique et dans sa partie inférieure légèrement renflée, un dispositif contenant une solution exclusive de développement et de fixation. Ce film permet une manipulation plus aisée et instantanée en pleine lumière. 

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1. Les accessoires :

   a .les portes films : 

• Un support permettant de garder le film plan et à distance de la dent. 
• moyen qui supprime l’exposition de la main du patient au rayonnement. 

b- les grilles millimétrées  

Sont des accessoires qui se placent parallèlement au film et permettent  par simple lecture des graduations sur le film, d’établir les longueurs radiculaires et canalaires

Les grilles rigides :

• Formées d’un quadrillage millimétré très fin 
• inclus dans un support de plexiglas de format légèrement supérieur à celui des films rétro alvéolaires.
•  Elles sont à usage multiple et stérilisables

Les grilles souples :

Constituées d’une feuille de papier autocollante porteuse d’un milli métrage radio opaque.

Elles sont coûteuses et à usage unique.

c. dispositif de lecture de film :

Les clichés sont examinés par transi lumination et agrandissement au moyen d’une loupe visionneuse et négatoscope a intensité variable: 

• négatoscope sur fauteuil dentaire pour lecture des clichés intra oraux
•  négatoscope pour clichés extra oraux).
• Développement des films :

2. développement des films 

                  a. développement manuel classique 

Il consiste à développer la  radiographie c’est-à-dire passé par quatre grandes étapes : à une température  de 20°C il faut :

1. Tremper le film après l’avoir ouvrir dans le révélateur pendant  4 mn
2. Rincer le film pendant 15sec
3. Tremper le film dans le fixateur pendant 10mn
4. En fin laver le film à l’eau courante pendant 20mn.
5. Séchage du film

b. Traitement du film auto développant :

• Exercer une simple pression de la main sur la partie inférieure du film permet le passage rapide de la solution révélatrice et fixatrice dans la zone de la pellicule impressionnée 
• Effectuer un massage 30-45 secondes avec le pouce du haut vers le bas.
• Retourner la pellicule vers le haut et ramener le liquide Vers sa partie inférieure.
• Ouvrir l’enveloppe et saisir la pellicule par une pince et la rincer sous l’eau pendant 2 minutes et la faire sécher après.

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• Les causes d’échec de la radiographie conventionnelle :

• Milli ampérage et kilovoltage insuffisants : image radiographique claire   
• Milli ampérage et kilovoltage excessifs : image trop sombre et contraste insuffisant    
• Exposition nulle : minuterie non déclenchée : film clair transparent.
• Surexposition : image trop sombre
• Sous-exposition image trop claire et contraste insuffisant
• Film plié avant l’exposition : cassure de l’émulsion, lignes noires après le traitement du film.
• Film exposé à deux reprises : double image film ininterprétable dans la majorité des cas
• Film placé à l’envers : le rayonnement atteint d’abord la feuille de plomb, et est absorbé en grande partie, d’où la sous-exposition du film
• Mobilisation du tube pendant l’irradiation : image floue
• Empreintes des doigts : elles sont claires quand on a touché le film 
• Film transparent : film immergé par erreur d’abord dans le fixateur
• Voile jaune : consécutif à l’utilisation d’un révélateur épuisé ou trop faible
• Voile brun consécutif à l’utilisation d’un fixateur épuisé ou trop faible
• Température du révélateur trop basse : image radiolaire.
• Température du révélateur trop haute : image sombre.
• Cliché jaune claire après un Lavage insuffisant

 iii. Techniques radiographiques en odontologie conservatrice

Les paramètres essentiels en radiologie : 

• Temps d’exposition : Ou temps de pose correspond à la durée de l‘émission des rayons X. Cette durée exerce une influence sur la qualité de la radiographie en ce qui concerne la densité et le contraste.
• Milli ampérage (10 et 15 Milliampères) : C‘est le nombre d‘électrons bombardés par seconde, c’est  à dire la quantité d‘électricité passant dans le tube
• Tension (70KV) : La tension ou différence de potentiel entre l’anode et la cathode s‘exprime en Kilovolt. Le kilo voltage détermine la vitesse des électrons et par conséquent la nature et la quantité du rayonnement. 
• La distance focale : C‘est la distance foyer – film, elle influe sur l‘intensité du rayonnement X qui varie, selon la loi de Kepler en raison inverse du carré de la distance foyer-film. Plus cette distance diminue, plus l‘intensité radiologique croit au niveau de l‘objet. Si on double la distance focale, il faut multiplier par 4 le temps de pose

1. Techniques de radiographie intra orales (conventionnelles)

Les radiographies intra buccales couramment utilisées sont de trois types 

•  péri apicale
• Inter proximale

et l’occlusale.

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A- Techniques de radiographie péri-apicale:

a. Radiographie préopératoire :

Elle apporte des renseignements précieux sur:

•  l’allure générale de l’odonte au niveau radiculaire et canalaire,
•  elle révèle aussi l’éventuelle existence de lésions péri apicales ou latéro radiculaires,radiologiquement visibles

b. Radiographie per opératoire : 

• Elle permet de contrôler les différentes phases du traitement.
•  la radiographie limes en place contribue à définir la longueur de travail; 
•  La radiographie cônes de gutta en place: c’est l’ultime contrôle à effectuer après la mise en forme des canaux et avant l’obturation.
•   Autres clichés: en cas de difficultés rencontrées dans un traitement (calcifications, recherche d’un canal, butée, négociation de courbure), des clichés peuvent être pris pour faciliter la poursuite du traitement. 

c. Radiographie post opératoire : 

• Tient une place importante en endodontie , elle reste indispensable pour contrôler immédiatement la valeur des obturations canalaires , 
• elle permet de suivre l’évolution péri apicale et parodontale et de vérifier à long terme l’efficacité des traitements endodontiques

1. Incidences orthogonales :

Ce type de radiographie peut être utilisé avec la Bissectrice ou des plans parallèles

1. La technique de la bissectrice « DIECK DITE » :

        Décrite en 1911, c’est la méthode ancienne de réalisation du cliché rétro alvéolaire par le praticien au fauteuil.

• Principe  Le rayon directeur est perpendiculaire à la bissectrice de l’angle formé par le grand axe de la dent et le plan du film (règle d’isométrie de Cieszinski).Les règles de la technique impliquent que l’opérateur puisse virtuellement concevoir la position de la bissectrice de cet angle.
• Mise en place du film et technique d‘angulation dans la technique de la bissectrice :

1)-Au maxillaire supérieur :

• Région des incisives et canines :   

L’opérateur applique le film contre le palais du patient de telle sorte que son pouce et le film soient en contact du bord libre des incisives. Le bord inférieur du film dépasse ainsi le bord libre de 5 mm. . Le pouce du patient de la main opposée remplace celui du praticien pour maintenir le film dans la position choisie, et les autres doigts sont autant que possible écartés du champ pour permettre un maximum de visibilité. l ‘ opérateur doit imaginer la bissectrice de l ‘ angle formé entre le plan du film et les axes des dents , et il devra orienter le rayon principal sur le milieu de la dent, perpendiculaire à la bissectrice virtuelle. 

• Région  PM et M :

Le film est placé horizontalement, Une fois le film en place, le pouce de la main du patient du côté opposé à radiographier, est introduit en bouche,Le film ainsi placé,  le rayon principal est orienté perpendiculairement à la bissectrice de l ‘ angle formé entre le plan du film et  l ‘ axe de la dent.

2)-A  la mandibule :

• Région des incisives centrales, latérales et canine :

 Le film est mis en place dans le sens vertical. Le bord supérieur du film est contre le bord libre qu ‘ il dépasse d ‘ environ 5 mm ; Le rayon principal est dirigé entre l ‘ incisive centrale et latérale. pour la canine, le rayon doit être centré sur celle-ci.

• Région des PM et M :

Pour les PM et molaires inférieures, l ‘opérateur doit se tenir en face du patient ou à sa droite pour mettre le film. Ce dernier doit être maintenu fermement contre la dent à radiographier, tout en veillant à ne pas le plier.il faut procéder au déplacement de la langue avant de mettre en place un film intra-oral dans la région prémolaire inférieure.

B)- La technique des plans parallèles :

 Plus récente que la méthode de la bissectrice, la technique du long cône, appelée encore des « faisceaux parallèles », due à Ms Cormack, a été perfectionnée et diffusée par Fitzgerald.

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• Principe :

 Le film est maintenu en bouche en arrière et parallèle au grand axe de la dent examinée. Le rayon directeur étant perpendiculaire à la dent et la surface du film, ce dernier doit former un plan parallèle aux grands axes des dents à radiographier. Cette technique nécessite une distance foyer objet la plus grande possible (c’est pourquoi on utilise le long cône pour compenser la distorsion en augmentant la distance : foyer objet).

• Mise  en  place  du  cliché  et  procède d’angulation  dans la technique du parallélisme : 

Les conditions strictes d’orthogonalité et de parallélisme du rayonnement sont assurées par l’utilisation d’angulateurs spéciaux dans lequel un bloc de morsure maintenant le film parallèle à la dent est solidaire d’une tige métallique, sur laquelle coulisse un anneau de visée. 

      Une fois le système de positionnement du film en bouche, on place l’extrémité du cylindre « long cône » au contact de l’anneau et l’on vérifie le parallélisme de la tige et du cylindre qui assure la bonne direction du rayonnement. 

1)-Au maxillaire supérieur :

Région des incisives et canines :

Le film est positionné verticalement au contact de la voûte palatine à 2.5 cm en arrière des apex. Il est parallèle au grand axe des incisives centrales. Pour réaliser cette mise en place, on devra maintenir le film avec des rouleaux de coton, ou le fixer sur un abaisse – langue ou encore, employer un porte – film en matière plastique. L‘orientation du long cône est telle que le rayon principal se dirige au-dessus de la région nasale directement sur l‘espace inter proximal des 2 incisives centrales, ainsi le rayonnement sera perpendiculaire à la fois aux dents et au film. 

Région des Prémolaires : l ‘ opérateur introduit le film en bouche profondément et en position horizontale, sans toucher la langue, ni le palais ; Le rayon principal est orienté perpendiculairement au plan du film et de la dent avec une angulation de 30 à 40 °, au niveau de la région sous –orbitaire.

Région des molaires :

Le film doit être positionné un peu plus distalement que celui des PM

Le rayon principal est perpendiculaire au plan du film avec une angulation de 20 à 30 ° sur la région de l’arcade zygomatique.

2). A la mandibule :

Région des incisives :

Une fois le film en place, on oriente le cône sur l‘espace inter – proximal entre incisive centrale et latérale, tout en dirigeant le rayon principal perpendiculairement au plan du film, au niveau de la région sous mentonnière, avec une angulation de – 15 à – 20 °.

Région des prémolaires :

Le cône est orienté sur l ‘ espace inter – proximal des PM perpendiculairement aux dents et au film au niveau du milieu de la branche horizontale de la mandibule, avec une angulation de – 10 à – 15 °.

Région des molaires :

Le film est placé parallèlement aux dents, en l‘appliquant contre la face interne de la mandibule avec l‘index de la main du côté opposé. Le film doit dépasser le bord libre des molaires d‘environ 3 mm. Son bord distal doit être postérieur à la face distale de la 3^ème molaire, le rayon principal est orienté perpendiculairement à la dent et au film sous l‘angle de la mandibule, avec une angulation de –0 à – 5 °.

C)- Comparaison entre les deux techniques

La majorité des auteurs s’accordent tous à trouver que la Technique des plans parallèle est la plus favorable: 

• Les radiographies sont supérieures en qualité 
• permettent une diminution des risques d’irradiation,
•  elles donnent une meilleure définition et des rapports plus exacts entre les structures anatomiques voisines 

2. Incidences particulières :

Il est de bonne règle d’effectuer sur un secteur dentaire, en complément du cliché orthogonale, une incidence latérale oblique distale ou mésiale afin de discriminer des structures contiguës comme deux racines confondues en incidence orthogonale.

• Règle CLARK :la règle de Clarck indique que la racine la plus éloignée du film subit le plus grand déplacement dans le sens du rayonnement.
    Pour prendre une radiographie mésiale excentrée, le cône localisateur doit être placé selon une angulation de 20° mésialement à la position orthogonale.
• 2- Règle de WALTON :

Pour effectuer un cliché distalé, selon la règle de Walton, le tube est déplacé dans le plan horizontal d’environ 20°en distal,Ce cliché est surtout utilisé pour les molaires maxillaires pour éviter la superposition de l’os malaire sur les apex et aussi pour le repérage du 4emme canal.

• 3- Règle SLOWEY 

Utilisée pour détecter les coudes vestibulaires ou palatins des incisives et des canines.

Selon SLOWEY si le  coude se projette dans le sens du rayon principal (incident) il s’agit donc d’un  coude  palatin et inversement

B. Les radiographies inter – proximales : (ou Bite Wing ) :

• a- Définition : 
• c’est une technique proposée par Raper en 1913, Ce  type d ‘ examen est une variante de la rétro – alvéolaire, il utilise des films horizontaux porteurs d’une ailette de papier destinée à être mordue par le patient.

b- Intérêt de la technique :

• l ‘ image  des couronnes dentaires et la partie supérieure des racines. 
• Cet examen permet de déceler avec finesse les caries proximales coronaires ou cervicales,
•  d ‘ apprécier la forme et le type du rebord alvéolaire, l ‘ importance de la lamina dura et de l ‘ espace desmodontal , 
• les détails des restaurations et surtout les modifications pulpaires. 

C. L ‘examen occlusal

a- Définition : 

Méthode ancienne, diffusée en France par Belot dés 1907, elle utilise un film 57×76 mm dit mordu (car maintenu dans le plan occlusal par morsure légère du patient.) C’est une technique complémentaire des incidences fondamentales ( panoramique ou rétro alvéolaire) qui procure la 3^ème  dimension, horizontale du volume maxillo-dentaire.

2. Mise en place du film occlusal et procédés d ‘ angulation :

Le film occlusal est introduit en bouche dans le sens de sa plus grande dimension, pour le maintenir en place le patient doit serrer les dents comme s‘il mordait dans un sandwich.

Le rayon directeur de la source est orthogonal (clichés ortho – occlusaux) ou oblique (Clichés dysocclusaux), par rapport à l‘axe du film. 

c- Intérêt de la technique :

• la vision dans un autre plan de l‘espace souvent perpendiculaire à celui de la panoramique dentaire sur un secteur limité . 
• la vision de la morphologie d ‘ une dent , la position d‘une dent incluse , de localiser le secteur d ‘ un traumatisme dentaire   
•  permet de visualiser les rapports d ‘ une lésion osseuse 

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II- Techniques extra-orales:

• Panoramique dentaire

Le panoramique dentaire est une méthode d ‘ exploration radiographique qui permet d ‘ avoir sur un seul film, au prix d ‘ une faible exposition, l ‘ image des arcades dentaires et des ATM ». 

• Avantages  de cet examen:

— Examen complet de l’appareil masticatoire incluant les articulations temporo-mandibulaires et les sinus maxillaires

— Analyse d’anomalies fonctionnelles ou morphologiques et de leur répercussion sur l’appareil masticatoire

— Cliché d’ensemble autorisant la planification et l’évaluation des traitements

— Diminution de l’exposition du patient grâce à une stratégie d’exploration rationnelle 

III-Techniques de radiographie numérique :

la  radiovisiographie (RVG)

Système d’imagerie numérisée, rapide, à faible dose, obtenue à l’aide d’une petite sonde intra orale.

L’appareil est constitué de:

1. Source de rayon X
2. Un capteur des rayons X 
3. Unité de traitement  

• Avantages de la RVG:
  • solidité des capteurs
  • faible coût d’entretien par protections à usage unique
  • image sans délai à l’écran
  • Une lecture plus précise grâce à la possibilité du zoom.
  • Une exposition moindre et non négligeable aux rayons x.
  • Représentation dimensionnelle en couleur de l’image
  • De conserver les données de chaque dossier, pour chaque patient.
  • Envoi de radio
  • par e-mail pour faciliter l’échange d’informations avec nos confrères.
  •  Inverser le contraste et pouvoir avoir une image en couleur.
  • Pivoter l’image en 3 D
  • Mesure de la longueur de travail.

IV-le cône Beam :

• Le « cone beam » fait appel au principe de la tomographie volumétrique. La technique consiste en l’utilisation d’un faisceau de rayons X conique qui sera capté par une surface de détection étendue. 
• La source des rayons X, émettant un faisceau conique, et la surface de détection réalisent de façon synchrone une seule rotation de 360° autour de la tête du patient.

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Perspectives de l’imagerie par cône beam

• Détermination du nombre des racines et des canaux 
• Détection des fêlures et des fractures radiculaires
•  mise en évidence des  résorptions radiculaire
• Diagnostic précoce des lésions péri apicales 
• Détermination de l’étendu des lésions maxillaires d’origine dentaire, ainsi que leurs rapport avec les éléments anatomiques   

V-Mesures de radioprotection

• Tabliers de protection pour protéger la femme enceinte et le personnel des rayon X
• Se placer dans la position de sécurité, qui offre à l’opérateur et son assistante le plus de sécurité pendant l’exposition, consiste à se tenir entre 90° et 135° par rapport au faisceau et si possible derrière le patient.
• S’éloigner de la source de  rayon (au moins 2 m)

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  Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.
 

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