GINGIVECTOMIES : A BISEAU EXTERNE, A BISEAU INTERNE, GINGIVOPLASTIE

GINGIVECTOMIES : A BISEAU EXTERNE, A BISEAU INTERNE, GINGIVOPLASTIE

I-INTRODUCTION :

La gingivectomie est probablement la technique la plus ancienne en chirurgie parodontale. Son objectif est d’éliminer le tissu gingival en excès afin d’obtenir un contour gingival esthétiquement harmonieux et compatible avec les manœuvres d’hygiène individuelles et professionnelles.

2. HISTORIQUE :

-La gingivectomie est probablement la technique opératoire la plus ancienne en chirurgie parodontale.

-Dès 1912, Pickerill employa ce terme pour définir l’excision de la paroi molle des poches parodontales.

-Plus tard, Black et Ward en 1928, associèrent cette intervention à la résection et au remodelage de l’os sous-jacent pour le traitement de toute catégorie de poches parodontales.

-Avec ORBAN en 1930 à1940 s’établi le concept actuel de gingivectomie,le terme de gingivoplastie était introduit par GOLDMAN en1950

-Pour SCHLUGER et coll en 1978, la gingivectomie fait partie des techniques de chirurgie parodontale réséctrice, c’est essentiellement une exérèse gingivale.

-Dans les années 1980 , la gingivectomie n’était plus indiquée que pour supprimer des poches parodontales supra-osseuses inférieures à 5 mm.

3. DEFINITION :

Une exérèse chirurgicale par incision suivie d’excision. Selon la direction de l’incision, la technique de gingivectomie sera dite « à biseau externe » (G.B.E) , ou « à biseau interne » (G.B.I).

4. BUTS ET OBJECTIFS:

Ramfjord en 1979, définit les objectifs de la gingivectomie:

• Correction des contours gingivaux et réduction des hypertrophies ou des hyperplasies;
• Elimination radicale des poches parodontales modérées supérieures à 3mm;
• Accès à l’élimination du tartre et des dépôts radiculaires;
• Amélioration de l’accès aux procédés de restauration; élongation coronaire
• Obtention d’une morphologie favorisant le contrôle de plaque.

5. PLACE DE LA GINGIVECTOMIE DANS LE PLAN DE TRAITEMENT PARODONTAL :

La gingivectomie sera réalisée après la phase du traitement initial. Cette étape vise à éliminer les causes locales déclenchantes et aggravantes de la maladie et à recréer des conditions optimales de fonction et d’élimination de la plaque bactérienne. Elle comprend:

-Contrôle de plaque :

Motivation à l ’hygiène bucco-dentaire Détartrage- polissage

Suppression de tous les facteurs locaux nocifs de l’environnement-

-Extraction des dents irrécupérables

-Corriger les grosses anomalies occlusales

-Contrôler la mobilité: Contention

-Prothèse provisoire

-Chercher les affections générales qui pourraient s’opposer à la cicatrisation (vérification du bilan sanguin…)

6. GINGIVECTOMIE A BISEAU EXTERNE ( GBE ) :
7. 

1- Définition :

On entend par GBE, une technique correspondant à l’exérèse gingivale par incision suivie d’excision.

La lame du bistouri étant inclinée à 45°. 2- Indications et contre-indications :

Indications:

Selon la morphologie gingivale:

• Gencive attachée suffisante de façon à pouvoir supporter une réduction sans mettre en danger son rôle de protection;
• La texture de la gencive marginale, épaisse et fibreuse, permet une incision franche et un modelage de son contour auparavant inadapté

Selon les formes cliniques de la maladie parodontale :

-Fausses poches résultant des hyperplasies et des hypertrophies gingivales inflammatoires;

-Fibromatose gingivale idiopathique

Sites d’accès difficiles

Contre-indications:

-Gencive marginale mince, molle et friable ;

• Gencive attachée insuffisante;
• Quand les poches s’étendent au delà de la gencive attachée dans la muqueuse;
• Quand il existe des lyses osseuses : vraie poche poche infra-osseuse et supra osseuse
• Quand l’architecture osseuse doit être modifiée (épaississement des bords de l’os alvéolaire )
• Quand l’état de santé du patient doit faire écarter tous risque d’hémorragie;
• Une contre-indication absolue: l’impossibilité d’obtenir de son malade une hygiène rigoureuse et éfficace

3. Avantages et inconvénients : Avantages:
   • Technique simple, bon accès visuel;
   • Élimination complète de la poche;
   • Résultat morphologique prévisible.

Inconvénients:

-Indications très limitées;

• Plaie importante,douleur post-opératoire;

-Guérison par seconde intention ;

• Risque de mise à nu de l’os  (vraie poche);

-Perte d’attache gingivale;

-Mise à nu du collet de la dent ;

-Incidence phonétique et esthétique de la région incisivo-canine.

4. Instrumentation :

En plus des produits, des instruments de diagnostic et des instruments dedétartrage et du curetage, le chariot comporter :

-Précelle de marquage « CRANE-KAPLAN » droite et gauche.

-Lame de bistouri montée sur manche de Bard-Parker.

-Bistouri d’ORBAN n°1 ou 2, de KIRKLAND ou de WAERHAUG n°1 ou 2.

-Curettes chirurgicales de KIRKLAND n°13 ou 14.

-Ciseaux à gencive droits et courbes ou bien meule diamantée montée sur pièce à main chirurgicale.

-Sérum physiologique, eau oxygénée à 30 volumes

-Pansement parodontal.

5. Technique chirurgicale :

Principe de l’opération:

• Incision continue à biseau externe : de 45° à la base de la poche (apico- coronaire en direction  occlusale )
• Dissection rigoureuse des tissus de l’espace inter radiculaire;
• Régularisation de la tranche d’incision;
• Modelage de la surface gingivale;
• Détartrage et polissage
• Protection de la plaie (pansement chirurgicale)

1. Prémédication : en vue de combattre une éventuelle anxiété du patient.
2. Asepsie :
   • Asepsie exo-buccale à l’aide d’une compresse imbibée de Dakin ou de la Bétadine.
   • Asepsie endo-buccale en demandant au patient de se rincer la bouche ave cune solution de Dakin diluée.
3. Anesthésie :
   • pratiquer une anesthésie topique (de contact) aux points d’injection.
   • Effectuer une infiltration locale d’anesthésie vasoconstrictrice en vue d’un meilleur contrôle du saignement et d’une bonne visibilité du champ opératoire.
4. Marquage des poches :

Les poches sont sondées au niveau de chacune de leur face à l’aide d’une sonde parodontale et marquées avec la précelle Crane-Kaplan de façon à obtenir à la fin, une série de points sanguinolents (saignants) visualisant la profondeur des poches au niveau du site ou l’on doit intervenir et servant de repère pour le tracé d’incision.

5. Incision de la gencive :

L’incision débutera au niveau d’une papille, suit l’hémorragie punctiforme matérialisant le fonds des poches sur une ligne située de 2 à 4 mm, au niveau apicale de ces points, de façon à ce que la gencive résiduelle présente un bord fin et correctement festonné. La lame est inclinée selon un angle de 45° en direction coronaire. GLICKMAN évoque deux types d’incisions; l’incision continue et

l’incision discontinue (avec interruption).

6. Elimination du feston gingival :

On peut réséquer la gencive avec des bistouris parodontaux ou des ciseaux..LINDHE préconise l’utilisation de curettes parodontales.

7. Débridement méticuleux : des surfaces radiculaires exposées.
8. Gingivoplastie :

La gingivoplasie ou le remodelage gingival redonne à la gencive son aspect déflecteur. Elle se fait à l’aide d’un bistouri KIRKLAND par mouvement de va-et- vient ou par une meule diamantée montée sur pièce à main.

9. Nettoyage et hémostase :

Le nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique se fait avec une seringue sous forme d’une pulsation à jet fort et continue. L’hémostase sera faite par compression bi-digitale à l’aide d’une compresse imbibée d’eau oxygénée à 30 volumes.

10. Mise en place du pansement chirurgical :

La surface gingivale cruentée est recouverte par un pansement parodontal afin de protéger la plaie au cours de la période de cicatrisation. Le pansement doit recouvrir la plaie sans cependant gêner la mobilité des tissus avoisinants et ne doit pas être trop épais car ceci non seulement est déplaisant pour le patient, mais favorise également son déplacement. Il devrait être déposé après 7 jours.

11. Conseils postopératoires.

-Prendre un antalgique de palier 1 toutes les 4 heures pendant 48 heures puis en fonction de la douleur ; Faire des bains de bouche à base de chlorhexidine. Les débuter 24 heuresaprès l’intervention et poursuivre matin, midi et soir pendant 7 jours ;

-Appliquer de la glace sur la face en regard de la zone de chirurgie pendant 20minutes en postopératoire immédiat ce qui permet de sidérer la réaction inflammatoire

-Ne pas interrompre le brossage ; sauf au niveau de la zone opérée

-Préférer une alimentation tiède et molle et éviter tout aliment acide et épicé : tel que le citron ou le vinaigre.

-Eviter toute activité physique et à ne pas s’exposer au soleil.

12. Soins postopératoire :

-Le pansement sera déposé après semaine

-Les surfaces dentaires et gingivales sont nettoyées avec une compresse imbibée d’une solution antiseptique.

– La pose d’un second pansement parodontal est nécessaire à cause des douleurs post opératoires

6. Cicatrisation :

Elle est de 2ème intention (non fermeture du site opéré, conjonctifexposé : c’est une plaie ouverte ).

*L’épithélium:

Immédiatement après l’intervention, un caillot fibrino-plaquettaire protège la plaie. Il sera rapidement remplacé par du tissu de granulation cicatriciel.

L’épithélialisation commence dès la 10^ème heure à partir des berges de la plaie en direction coronaire.

A partir du 2^ème jour post-opératoire , la migration des cellules épithéliales atteint un rythme de 0,5 mm/jour, ce qui aboutit progressivement à la formation «d’un épithélium de surface non kératinisé

» et « d’un début de sillon gingival  SGD »dès le 7^ème jour.

La kératinisation aura lieu dans la 2^ème semaine postopératoire et il faudra attendre 4 à 5 semaines pour observer histologiquement « une guérison épithéliale externe complète » et l’établissement « d’un sillon gingival et d’une nouvelle attache épithéliale »

*Tissu conjonctif :

La cicatrisation conjonctive commence dès la formation du caillot par une invasion de cellules inflammatoires notamment de polynucléaires neutrophiles

Une intense activité fibroblastique prend ensuite le relais pour atteindre un pic 3 à 4 jours après l’opération.

La synthèse des collagènes est marquée entre 2^ème et 3^ème semaine postopératoire. Leur maturation et l’orientation fonctionnelle des fibres conjonctives sont observées après la 5^ème semaine. En moyenne il faut attendre 5 semaines pour observer histologiquement une cicatrisation épithéliale et conjonctive complète (35 jours).

Sondage parodontal Asepasie et anesthésie Marquage des poche par precelle de crane Kaplan

Incision continue à biseau externe Elimination du feston gingival

Débridement méticuleux Gingivoplastie, néttoyage et hémostase Mise en place du pansement chirurgical

Et conseils post opératoires

7. GINGIVECTOMIE A BISEAU INTERNE (GBI) :
8. 

1. Définition :

GRANT en 1979 définit la gingivectomie à biseau interne ou

gingivectomie inverse comme l’éxerèse de gencive par le biais d’un lambeau.

Il s’agit pour eux d’une technique permettant en outre le curetage

gingival à ciel ouvert sans exposition intentionnelle de la surface osseuse. SCHLUGER en 1978 individualise et décrit la gingivectomie à biseau interne comme une technique d’éxèrése gingivale accomplie à l’aide d’un biseau interne.

Cette technique consiste essentiellement en une incision, de 15° à 30°,mais en direction corono-apicale délimitant ainsi le tissu gingival à exciser.

2. Objectifs:

Schluger et coll en 1977, Klewansky en 1979, l’éviction gingivale par la GBE est limitée dans ses indications par la présence d’une faible hauteur de gencive attachée.

La GBI remédie à cette restriction et combine à la fois l’efficacité

De la section des tissus gingivaux au bistouri ainsi qu’à la néoformation d’une jonction gingivo-dentaire plus coronaire.

3. Indications et contre-indications :

Indications:

• Gencive de texture fibreuse;
• Gencive attachée insuffisante: la GBI économise la quantité de gencive à exciser;
• Hypertrophie tubèrositaire;
• Augmentation de volume gingival en épaisseur
• Sourire gingival
• Elongation coronaire

Contre -indications:

• Les mêmes interdits et restrictions que la GBE en ce qui concerne les contre indications d’ordre général et l’hygiène bucco-dentaire.
• Vraies poches infra osseuses et supra osseuses ;
• Défauts osseux nécessitent un remodelage.

4. Avantages et inconvénients : Avantages :

• Mise en œuvre simple
• Douleurs post opératoires modérées

Inconvénients :

• Risque de préjudice esthétique
• Sensibilité augmentée des dents traitées

5. Instrumentation :

• Même instrumentation utilisée pour la gingivectomie à biseau externe, on doit ajouter :
• Ciseaux à suture;

-Pince hémostatique;

-Pince porte aiguille;

• Fil de suture;

6. Technique chirurgicale :

Après prémédication, asepsie exo et endobuccale, l’anesthésie et le marquage des poches, qui se font de la même façon que pour la G.B.E, on a :

1. Incision :

– L’incision primaire : réalisée avec une lame n° 11, le trait d’incision doit commencer à 1mm de distance de la crête de la gencive marginale. La lame pénètre dans le tissu gingival en faisant un angle de 15 à 30° avec l’axe de la dent, en fonction de l’épaisseur de la gencive et de la profondeur des poches.L’incision est réalisée en direction corono-apicale.

-L’incision secondaire : pour faciliter l’élimination de la collerette gingivale, onréalise une incision –sulculaire avec une lame n°15 dans le but de sectionner l’attache épithéliale résiduelle et faciliter ainsi exérèse des tissus.

2. Curetage : après exérèse du feston gingival, on passe à l’élimination du tissu granulomateux ( de granulation) et au curetage gingival puis polissage de la surface dentaire .
3. Sutures : après un dernier examen du champs opératoire pour vérifier l’efficacité du curetage , les deux lambeaux sont réappliqués et maintenus sur les surfaces dentaires par les sutures. Faire une compression bi digitale pendant cinq minutes pour prévenir tout risque de décollement par un suintement sanguin.
4. Conseils postopératoires : les que la GBE 6-5 -Soins postopératoire :

-Le pansement et les sutures sont déposés entre le huitième et le dixième jour postopératoire.

-Les surfaces dentaires et gingivales sont nettoyées avec une compresseimbibée d’une solution antiseptique.

-Généralement, la pose d’un second pansement parodontal n’est pas nécessaire car les douleurs postopératoires sont exceptionnelles avec la GBI.

7. La cicatrisation :

• Se fait par 1ère intention « fermeture du site opéré, conjonctif non exposé) .
• Immédiatement après l’intervention un caillot se forme entre le tissu gingival et la dent .
• Dès la 2ème heure postopératoire; une nécrose superficielle aux bords de la plaie est observée.
• La prolifération des cellules épithéliales commence dès le 2^ème jour et une nouvelle attache épithéliale est établie au début de la 2^ème semaine.
• La cicatrisation conjonctive se caractérise par « une réaction inflammatoire »dès les premiers jours après l’intervention , un début de synthèse des collagènes dès le 4^ème jour, une maturation et une orientation fonctionnelle des fibres de collagène entre la 2^ème et 3^ème semaine postopératoire .
• La cicatrisation totale, épithéliale et conjonctive demande 21 jours.

8. COMPARAISON ENTRE GBE ET GBI :

9. GINGIVOPLASTIE :

Le remodelage artificiel de la gencive vise à créer des contours gingivaux physiologiques, appelé gingivoplastie, elle a souvent lieu en tant qu’opération secondaire sur une gencive cicatrisée sur laquelle les anomalies ont persisté malgré un traitement préalable.

Elle est aussi réalisée après GBE .

La gingivoplastie peut être faite à l’aide d’un bistouri , ciseaux à gencive , bistouri de KIRKLAND à lame fixe , d’un scalpel ou de fraises diamantées ou de procédés d’électro-chirurgie.

10. AUTRES TYPES DE GINGIVECTOMIES :
    1. Papillectomie:

–Définition et indications:

La papillectomie consiste en l’excision de papilles interdentaires. Elle permet l’allongement de la couronne clinique dans les cas suivants:

• caries proximales distantes de la crête osseuse( au moins 2mm)

*En prothèse ,léger manque de hauteur pour un moignon.

Outre l’allongement de la couronne clinique ,elle possède d’autres indications à savoir:

• L’excision des papilles flottantes ne reposant sur aucune structure osseuse, durant le surfaçage , afin de bien dégager les embrasures et permettre par la suite une hygiène parfaite.

*L’ablation des hyperplasies ou des hypertrophies papillaires localisées

-Technique:

La papillectomie peut se faire à l’aide d’un bistouri d’ORBAN d’une lame fine montée sur un manche classique. La lame s’insère dans le sillon mésial ou distal parallèlement à la surface radiculaire jusqu’à ce qu’elle éprouve une résistance .Ensuite la partie tranchante se positionne perpendiculairement à la racine et la papille est sectionnée,la papille est éliminée à l’aide d’une curette. Et on termine par une plastie gingivale.

Les soins postopératoires comprendront des bains de bouche à la chlorhexidine 2fois par jour après les repas ,pendant une semaine.

2. Gingivectomie par électrochirurgie:

C’est un moyen d’excision rapide, le courant délivrer par l’appareil sera ajusté sur le réglage le plus bas permettant d’inciser sans ressentir de résistance appréciable à la pointe de l’électrode de bistouri . Son avantage est que l’incision entraîne une hémorragie minime.

L’instrument permet d’inciser le tissu gingival suivant l’angle souhaitable mais à condition que l’électrode ne vient pas au contact de l’os ou du cément.

Bistouri électrique

3. Gingivectomie par chimiothérapie:

Il éxiste une technique de gingivectomie au cours de laquelle la gencive est éliminée par des Produits chimiques.

Elle consiste à employer une pâte de para formaldéhyde contenant les produits suivants:

La poudre Le liquide

Oxyde de zinc Eugénol

Acétate de zinc Huile de coton Stéarate de zinc

Résine para formaldéhyde

La démarche à suivre est la suivante:

• Mélanger la poudre et le liquide ;
• Placer le mélange sur la dent et au niveau de la gencive marginale et le pousser dans la poche;
• Enlever le reste du mélange posé sur le bloc et l’ajouter au mélange plus mou qui vient d’être placé dans la poche;

-Lorsque le mélange a durci, le recouvrir de vernis;

• Au bout de 2 jours enlever le mélange ; Elle présente des effets indésirables qui sont :

• Formation d’abcès parodontaux;
• Nécrose tissulaire;

4. Excision cunéiforme:

–L’excision cunéiforme consiste à l’élimination de tissu fibreux en distal des molaires, le plus souvent la 7 ou la 8, dans le but d’éliminer une poche ou de rendre possible une restauration prothétique.

5. Exérèse d’épulis:

Les épulis à caractère fibreux sont éliminés par gingivectomie à biseau externe.

Ceux à caractère fibreux inflammatoire également, mais de préférence à l’aide d’un bistouri électrique du fait de leur tendance hémorragique.

11. CONCLUSION:

Les gingivectomies sont donc des techniques simples qui permettent d’obtenir des résultats satisfaisants si elles sont bien maitrisées. Elles restent toujours d’actualité dans l’arsenal thérapeutique de la chirurgie parodontale, notamment en situation post- orthodontique et pré prothétique.

GINGIVECTOMIES : A BISEAU EXTERNE, A BISEAU INTERNE, GINGIVOPLASTIE

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

GINGIVECTOMIES : A BISEAU EXTERNE, A BISEAU INTERNE, GINGIVOPLASTIE