GINGIVECTOMIE/GINGIVOPLASTIE

GINGIVECTOMIE/GINGIVOPLASTIE

La chirurgie résectrice en parodontologie permet l’élimination des excès de tissus mous et/ou de tissus durs. Elle a été la chirurgie de choix pour le traitement chirurgical des poches parodontales jusque dans les années 1990.

La gingivectomie est une technique de chirurgie résectrice permettant l’élimination d’un tissu gingival en excès.

La profondeur des poches parodontales et la hauteur de gencive kératinisée et attachée, appréciées par le sondage, permettent de déterminer la technique appropriée et de présager des résultats postopératoires.

1. RAPPELS SUR LA POCHE PARODONTALE : (voir cours curetage parodontal)
2. DEFINITIONS :
   1. Gingivectomie :

C’est l’excision d’une partie de la gencive.

Grant et coll : excision de la paroi tissulaire molle d’une poche parodontale pathologique.

2. Gingivoplastie :

Elle implique le remodelage du volume et du contour gingival.

3. TECHNIQUES CHIRURGICALES DE GINGIVECTOMIE :
   1. Gingivectomie à biseau externe :
      1. Définition :

Principe : élimination par éviction de la gencive libre en excès.

2. Objectifs :

• Éliminer les fausses poches parodontales résultant d’une hypertrophie gingivale.
• Favoriser l’accès aux manœuvres d’hygiène en regard d’une hypertrophie gingivale.
• Rééquilibrer ou corriger l’esthétique en recontourant la gencive libre.
• Favoriser l’intégration gingivale d’une prothèse ou d’une reconstitution.

3. Indications :

• Hypertrophie et hyperplasie d’origine médicamenteuse (phénytoïne, dihydropyridine, ciclosporine, association de ces derniers…), hormonale ou génétique, associées à une hygiène buccale insuffisante.
• Poches supra-osseuses profondes ayant une gencive attachée adéquate.
• Hypertrophie gingivale comblant une perte de tissu dentaire, gênant la reconstitution de la dent.
• Fibromatose gingivale idiopathique.

4. Contre-indications :

• Locales :
  • absence de motivation
  • gencive attaché étroite ou absente
  • poches infra-osseuses
  • épaississement osseux marginaux
• Générales : contre-indications à la chirurgie parodontale

5. Avantages et inconvénients :

• Avantages :
  • technique facile à mettre en œuvre
  • absence de suture
• Inconvénients :
  • saignement important pendant l’intervention.
  • douleurs postopératoires importantes.
  • cicatrisation de seconde intention.
  • risque d’exposition osseuse.
  • risque de préjudice esthétique.
  • sensibilité augmentée des dents traitées.
  • nécessité d’une hauteur suffisante de tissu kératinisé.

6. Instrumentation :

Instruments pour intervention de gingivectomie (GBE/GBI)
Instruments d’examen	Miroir, sondes (exploratrice, parodontale), précelle
Instruments pour marquage du fond des poches	Précelle de Crane Kaplan (à défaut sonde parodontale)
Instruments d’incision	Bistouris (Kirkland, Orban)Porte-lames et lames N° 11, 12 et 15
Instruments pour curetage et surfaçage radiculaire	Curettes (Gracey- Goldman Fox- Ck6)
Instruments pour gingivoplastie	Ciseau à gencive, bistouri de Kirkland
Instruments pour pansement chirurgical	Plaque de verre, spatule, pansement chirurgical (Peri pack, Septo pack, Coe pack), vaseline
Instruments pour sutures (GBI)	Aiguille, pince porte-aiguille, fil de suture, ciseaux à suture
Autres	Champ, gants, masque chirurgical, écarteur, aspirateur chirurgical, compresses stériles, sérum physiologique, eau oxygénée H2O2.

7. Technique opératoire :

• Préparation initiale : doit être instaurée avant toute intervention chirurgicale afin d’éliminer ou de corriger les facteurs étiologiques locaux. Elle a pour de juger de la motivation et de la qualité d’hygiène du patient, d’assainir le terrain, d’évaluer les réactions tissulaires du patient et d’affiner les indications de la thérapeutique à adopter.
• Asepsie du champ opératoire.
• Anesthésie : anesthésie locale ou loco-régionale avec vasoconstricteur (sauf contre- indication) par injection dans la muqueuse alvéolaire et au niveau de chaque papille interdentaire pour réduire le saignement peropératoire (Rateitchak 1999).

• Marquage des poches : par la précelle de Crane Kaplan ou précelle de Deppeler une évaluation de la profondeur de poche est réalisée et les mesures sont reportées et marquées sur la gencive par un point hémorragique.

• Incision primaire : à l’aide du bistouri de Kirkland ou une lame N°15 on pratique un trait d’incision apical aux points de marquage des poches (points sanglants). Le plan d’incision fait un angle de 45° par rapport à l’axe des dents et passe tangentiellement à l’os alvéolaire sans le dénuder pour aboutir au niveau du fond des poches. L’incision sera franche et nette, elle peut être continue ou discontinue. La ligne d’incision doit se situer sur la gencive attachée. Une insuffisance de gencive attachée constitue une contre-indication à cette technique, à laquelle on préférera la gingivectomie à biseau interne (Camargo 2001)

• Incision secondaire : à l’aide d’un bistouri d’Orban, l’incision doit s’étendre horizontalement en dessous de la papille interdentaire, la séparant du tissu conjonctif sous-jacent et éliminant complètement la poche.
• Excision du tissu marginal : à l’aide d’une curette.

Lorsque l’étiologie de l’hyperplasie n’est pas connue, un examen histo-pathologique est nécessaire. La pièce opératoire est dans ce cas conservée dans un fixateur afin d’être acheminée vers le laboratoire.

• Détartrage + élimination du tissu de granulation : à l’aide de curettes.

• Gingivoplastie : (bistouri de Kirkland, ciseau à gencive) consiste en un remodelage de l’angle formé par la gencive et le plan de l’incision primaire pour recréer une morphologie gingivale déflectrice.
• 

• Lavage et nettoyage de la plaie au sérum physiologique.
• Hémostase : assurée par la compression et l’eau oxygénée pendant 15mn. Elle doit être complète avant l’installation du pansement chirurgical.

• Protection de la plaie chirurgicale : le pansement chirurgical protège la surface cruentée des diverses agressions y compris les bactéries de la plaque dentaire et améliore le confort post- opératoire. Il convient de vérifier l’absence d’interférence occlusale et de surextensions muqueuses. Le pansement est habituellement laissé en place pour une période de 7 à 10 jours.
• 

8. Conseils et soins post-opératoires :

• Poche de glace pour éviter l’œdème post-opératoire.
• Eviter l’alimentation solide, chaude et épicée.
• Brossage de toutes les dents sauf au niveau de la zone opérée
• Bains de bouches à la chlorhexidine 0,12% pendant 8 jours.
• S’abstenir de fumer.
• RDV 1 semaine après pour déposer le pansement chirurgical et contrôler de la cicatrisation.

9. Cicatrisation :

La cicatrisation d’une plaie de gingivectomie à biseau externe est de deuxième intention. Elle est lente ; retardée par la phase de détersion suppurée et le rétablissement lent de la microcirculation sanguine du tissu conjonctif.

2. Gingivectomie à biseau interne :
   1. Définition :

Principe : Elimination par désépaississement de l’excédent de gencive.

2. Objectifs : sont les même que ceux de la gingivectomie à biseau externe.

3. Indications :

• Gencive de texture fibreuse avec une hauteur de gencive attachée insuffisante. (Camargo 2001 ; Sato 2001 ; Danan et Dridi, 2000)
• Poches supra-osseuses inférieures à 4mm.
• Détartrage-surfaçage sous gingival à ciel ouvert sans exposition de l’os.
• Hypertrophie tubérositaire (vestibulaire ou palatine)
• Epaississement pathologique de l’os alvéolaire sous-jacent.

4. Contre-indications :

• Absence de motivation.
• Poches infra-osseuses.
• Poches supra-osseuses supérieures à 4mm.
• Gencive fine.
• Contre-indications générales à la chirurgie.

5. Avantages et inconvénients :

• Avantages :
  • Technique facile à mettre en œuvre.
  • Douleurs postopératoires moindres.
• Inconvénients :
  • Risque de préjudice esthétique.
  • Sensibilité augmentée des dents traitées.

6. Instrumentation :

Identique à celle d’une GBE sauf pour les instruments à suture.

7. Technique opératoire :

Le protocole opératoire d’une GBI correspond à celui d’une GBE. La différence réside dans l’incision et les points de sutures. La GBI ne nécessite pas de gingivoplastie.

• Préparation initiale.
• Asepsie du champ opératoire, anesthésie et marquage du fond des poches (points sanglants) identiques à ceux de la GBE.

15 à 30°

• Incision primaire : avec une lame N°11 placée à 2mm du rebord gingival et coronairement aux points sanglants pénètre dans l’épaisseur du tissu gingival jusqu’à la crête osseuse en faisant un angle de 15 à 30° par rapport à l’axe de la dent.
• 

• Incision secondaire : une incision sulculaire est réalisée avec une lame N°15 afin de permettre l’élimination de la collerette gingivale incisée. Cette incision permet de sectionner l’attache épithéliale. Elle est parallèle à l’axe de la dent.
• 

• Elimination de la collerette gingivale : L’excision du tissu ainsi délimité est réalisée à l’aide d’instruments types CK6 ou Goldman-Fox. L’instrument est placé au niveau de l’incision primaire en appliquant une traction en direction coronaire.
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• Curetage et surfaçage radiculaire à l’aide de curettes.
• Lavage et nettoyage de la plaie au sérum physiologique.
• Hémostase.
• Sutures : réappliquer la gencive sur les surfaces dentaires par des points de sutures séparés.
• Pansement chirurgical (facultatif) : Contrairement à la gingivectomie à biseau externe la pose d’un pansement parodontal n’est pas indispensable. En effet les incisions réalisées dans la gingivectomie à biseau interne ne laissent pas de tissu conjonctif exposé ; le site opératoire

reste alors plus accessible aux mesures d’hygiène et à l’application d’antiseptiques locaux

(Sato 2001 ; Camargo J.P. 2001)

Remarque : l’intervention peut se pratiquer du côté vestibulaire et/ou lingual, palatin.

8. Conseils et soins postopératoires :

Les mêmes conseils que ceux de la GBE. Le patient sera revu dix jours après l’intervention afin de déposer les points de suture et contrôler la cicatrisation.

9. Cicatrisation :

Elle est de première intention. Un nouveau sillon gingivo-dentaire et une nouvelle attache se constituent après 7 jours de l’intervention.

4. AUTRES TECHNIQUES DE GINGIVECTOMIE :
   1.  Gingivectomie au Laser :

Il existe différents type de laser pour traiter et intervenir dans différentes situations. Cette technologie avancée consiste à utiliser un faisceau lumineux projeté par un laser dentaire. Ce faisceau amène une augmentation de la température selon les paramètres choisis, en fonction du traitement à effectuer.

Cette technologie apporte plusieurs avantages :

• La précision : permet de cibler l’endroit visé ce qui évite d’affecter une grande partie de tissu mou ;
• La diminution du saignement des gencives pendant et après l’intervention ;
• La guérison rapide par accélération de la cicatrisation et de régénération tissuaire ;
• Peu ou pas d’anesthésie, ce qui convient aux enfants et aux femmes enceintes.

2. Gingivectomie par électrochirurgie :

C’est un moyen d’excision rapide, le courant délivré par l’appareil sera ajusté sur le réglage le plus bas permettant d’inciser sans ressentir de résistance appréciable à la pointe de l’électrode bistouri.

Son avantage est que l’incision entraine une hémorragie minime. L’instrument permet d’inciser le tissu gingival suivant l’angle souhaitable mais à condition que l’électrode ne vient pas au contact de l’os ou du cément.

3. Gingivectomie aux instruments rotatifs (meules ou fraises diamentées)

4.3. Gingivectomie par chimiothérapie :

C’est une technique de gingivectomie au cours de laquelle la gencive est éliminée par des produits chimiques. Elle consiste à employer une pâte de para formaldéhyde contenant les produits suivants :

→Poudre : oxyde de zinc Eugénol, acétate de zinc, stéarate de zinc, résine, para formaldéhyde.

→Liquide : huile de coton, Eugénol.

Elle présente des effets indésirables qui sont : formation d’abcès parodontaux, nécrose tissulaire.

La technique est la suivante :

• Mélanger la poudre et le liquide
• Placer le mélange au niveau de la gencive marginale et le pousser dans la poche
• Recouvrir le mélange de vernis une fois durci
• Après deux jours enlever le mélange
• Répéter le processus jusqu’à ce que l’excès de tissu soit enlevè

CONCLUSION

Les techniques chirurgicales résectrices (gingivectomie, gingivoplastie), constituent des procédures chirurgicales anciennes qui ont pour objectifs :

• de supprimer la poche parodontale ;
• de créer une architecture gingivale harmonieuse et un contour physiologique de la gencive dans une situation plus apicale ;
• d’établir une situation clinique stable en facilitant le contrôle de plaque. A condition que la maintenance soit régulière.

GINGIVECTOMIE/GINGIVOPLASTIE

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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