Freno et Vestibuloplastie / Parodontologie
Rappels
Typologie parodontale
Classification de Maynard et Wilson (1980)
| Type | Description |
|---|---|
| Type I | La hauteur de tissu kératinisé est suffisante (environ 3,5 mm) et le parodonte (gencive et os alvéolaire sous-jacent) est épais. |
| Type II | La hauteur de tissu kératinisé est réduite (inférieure à 2 mm), mais l’épaisseur est normale. |
| Type III | La hauteur de tissu kératinisé est normale, mais le procès alvéolaire est fin (racines dentaires proéminentes). |
| Type IV | La hauteur de tissu kératinisé est réduite (inférieure à 2 mm), et le procès alvéolaire est fin. |
Classification de Zweers et al. (2017)
Une nouvelle classification des biotypes parodontaux a été proposée lors du consensus européen et américain de 2017 :
- Biotype fin et festonné : Association de dents triangulaires, convexité cervicale, contacts interproximaux proches du bord incisif, zone étroite de tissu kératinisé, gencive fine et os alvéolaire fin.
- Biotype épais et plat : Dents carrées, convexité cervicale importante, contacts interproximaux situés plus apicalement au bord incisif, tissu kératinisé étendu, gencive fibreuse et os alvéolaire épais.
- Biotype épais et festonné : Dents fines, zone étroite de tissu kératinisé, feston marqué, gencive épaisse.
Classification de Siebert et Lindhe (1989)
- Deux types de parodonte :
- Un parodonte plat et épais (situation favorable).
- Un parodonte fin et festonné (situation à risque).
Classification de Korbendeau et Guyomard (1992)
| Type | Description |
|---|---|
| Type A | Le procès alvéolaire est épais, proche de la ligne de jonction amélo-cémentaire, et la gencive est épaisse et de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm). |
| Type B | Le procès alvéolaire est mince, proche de la ligne de jonction amélo-cémentaire, et la gencive est mince de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm). |
| Type C | Le procès alvéolaire est mince, situé à plus de 2 mm de la ligne de jonction amélo-cémentaire, et la gencive est mince de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm). |
| Type D | Le procès alvéolaire est mince, situé à plus de 2 mm de la ligne de jonction amélo-cémentaire, la gencive est mince et de hauteur réduite (inférieure à 1 mm). |
Caractéristiques des phénotypes gingivaux
| Caractéristique | Phénotype fin | Phénotype épais |
|---|---|---|
| Sondage parodontal | Sonde visible par transparence sous la gencive | Sonde non visible dès sa pénétration sous-gingivale |
| Hauteur gingivale | Inférieure à 5 mm | Supérieure ou égale à 5 mm |
| Épaisseur gingivale | Inférieure à 1,5 mm | Supérieure ou égale à 2 mm |
| Tissus mous et support osseux | Fins et lancéolés | Épais et plat |
| Position de la gencive marginale par rapport à la jonction amélo-cémentaire | Apicale | Coronaire |
| Formes des dents | Triangulaire et fines | Carrées et épaisses |
| Convexité cervicale de la couronne | Faible | Forte |
| Effet de la perte d’attache | Apparition de récessions gingivales | Formation de poches parodontales et lésions intra-osseuses |
Défauts muco-gingivaux
Vestibule court
Insertion pathologique du frein
Définition
Le frein est un repli de muqueuse tendue entre deux structures anatomiques. Son insertion est pathologique si :
- Il exerce des tractions musculaires sur la gencive.
- Il entrave le contrôle de la plaque.
Classification topographique
Classification de Dewel (1946)
- Le frein rejoint la papille interdentaire.
- Le frein ne rejoint pas la papille interdentaire.
Classification de Placek et al. (1974)
| Classe | Interprétation |
|---|---|
| Attache muqueuse | L’insertion du frein labial appartient à la muqueuse alvéolaire et se situe à la limite de la LMG. |
| Attache gingivale | Les insertions du frein labial sont noyées dans la gencive attachée. |
| Attache papillaire | Le frein labial est inséré dans la gencive papillaire, entraînant une mobilité de la gencive marginale à la traction. |
| Attache inter-dentaire | Le frein rejoint le sommet du septum et se confond avec la papille rétro-incisive, souvent en relation avec la persistance du diastème inter-dentaire. |
Récession gingivale
Définition
- Guinard et Caffesse (1977) : Perte partielle de la surface radiculaire due à la migration apicale de la gencive marginale.
- Benqué et al. (1983) : Perte notable de gencive localisée, dénudant la surface radiculaire à partir de la jonction émail-cément.
- A.A.P (1992) : Déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction émail-cément.
Référence : Quaterman M. Biologie et Classifications des Récessions Parodontales. J Cliniques Vol 20 N°2 p: 77-85, 2005.
Techniques chirurgicales
Instrumentation
- Seringue pour anesthésie avec aiguille et carpule.
- Manche de bistouri à lame interchangeable.
- Bistouri de Brad-Parker.
- Lames de bistouri n°11, n°12, n°15.
- Décolleur type Goldman Fox n°4.
- Pince porte-aiguille.
- Fil à suture.
- Pansement chirurgical (Coe-Pack).
- Compresse.
Freinectomie et freinotomie
Définitions
- Freinectomie : Élimination chirurgicale totale du frein.
- Freinotomie : Dissection sans désinsertion des éléments fibreux du frein.
Indications
- Indications parodontales.
- Indications biomécaniques.
- Frein hypertrophique.
Avantages et inconvénients
- Avantages :
- Acte rapide et efficace.
- Suites peu douloureuses.
- Inconvénients :
- Difficulté opératoire pour le frein lingual.
- Risque de cicatrice disgracieuse.
Freinectomie vestibulaire
Technique du lambeau latéralisé de Miller
- Décrite par Miller, cette technique utilise un lambeau pédiculé latéral de translation pour éviter une cicatrice inesthétique au niveau de la zone de cicatrisation dirigée gingivale.
- Réalisation d’un lambeau de demi-épaisseur au niveau d’une des berges de la plaie pour couvrir la zone de perte de substance, réduisant le risque de rançon cicatricielle avec perte de la papille inter-incisive.
- Permet la mise en place d’un tissu cicatriciel réduisant le risque de récidive du diastème inter-incisif.
Référence : J Periodontol. 1985; 56(2):102-6.
Incision en V-Y
- Deux incisions convergentes au niveau de la partie muqueuse de la base du frein permettent un déplacement du frein.
- Le lambeau libéré est suturé plus apicalement, formant une cicatrice en forme de Y.
Référence : Rev Odont Stomat. 2016; 45:118-29.
Plastie en Z
- Adaptée pour supprimer les brides verticales, indiquée en cas de frein hypertrophique associé à un vestibule peu profond.
- Incision verticale centrale au centre du frein, de bout en bout.
- Deux incisions à 60° aux extrémités dans des directions opposées.
- Dissection des tissus pour libérer deux lambeaux triangulaires, translatés et suturés pour créer une cicatrice en Z avec une partie médiane horizontale.
Freinectomie linguale
Lame froide
- Méthode d’exposition :
- Placement d’un fil tracteur au niveau de la pointe de la langue après anesthésie locale.
- Utilisation d’une sonde cannelée sous l’insertion linguale du frein.
- Clamping du frein avec une pince hémostatique.
- Chez le nouveau-né, section du frein (fine membrane cellulaire) avec des ciseaux courts.
- Technique classique :
- Anesthésie para-apicale linguale rétro-incisive et infiltration à la base de la langue.
- Visualisation et respect des acini des canaux salivaires de Wharton.
- Si frein fin : incision horizontale à la base.
- Si frein épais : freinectomie en losange, avec ou sans incisions horizontales à la base.
- Incision muqueuse sagittale médiane verticale, dissection sous-muqueuse de 10 à 15 mm de chaque côté, suivie d’une incision horizontale pour sectionner la muqueuse disséquée.
- Suture avec fils résorbables 5/0 ou 6/0.
Laser
- Utilisation du laser Nd:YAG ou au dioxyde de carbone.
- Réduction de la douleur et du saignement postopératoire.
- Réduction statistiquement significative de la douleur à J1 (trois points sur une échelle visuelle analogique) et de la gêne lors de l’élocution et de la mastication.
Référence : Protasio, méta-analyse.
Plastie en Z
- Protocole similaire à celui du frein labial.
- Dissection sous-muqueuse, création de deux lambeaux triangulaires suturés en position inversée.
- Vérification du gain d’amplitude des mouvements linguaux (protraction et élévation maximales) avant suture.
Gestion postopératoire
- Douleur maîtrisée avec antalgique de palier 1 per os.
- Bains de bouche à la chlorhexidine 0,20 % pendant une semaine.
- Gel à base de xylocaïne en application topique pour limiter la douleur.
- Alimentation froide et lisse pendant 48 heures.
Cicatrisation
- Rapide, de première intention au fond du vestibule.
- De seconde intention au niveau du triangle de l’insertion du frein (fenestration).
Technique d’Edlan-Mejchar (modifiée par Schmidt et Mörmann, 1976)
- Produit un approfondissement vestibulaire important (jusqu’à 4,72 mm dans la région mandibulaire).
- Applicable sur des segments étendus de l’arcade.
- Ne crée pas de gencive kératinisée, mais de la muqueuse attachée.
Technique opératoire
- Incision horizontale de l’épithélium muqueux, profonde de 1 à 2 mm, à environ 10 mm vers l’apex par rapport à la ligne muco-gingivale.
- Extension de l’incision jusqu’à la première ou deuxième dent au-delà de la zone concernée.
- Incisions verticales à chaque extrémité du champ opératoire.
- Décollement d’un lambeau muqueux partiel, basé au niveau de la ligne muco-gingivale, récliné en direction coronaire.
- Détachement du périoste et des fibres musculaires de l’os alvéolaire.
- Adaptation du lambeau muqueux à l’os alvéolaire avec une compresse humide.
- Refoulement du lambeau en direction apicale, maintenu par pression des doigts pendant 3 à 5 minutes.
- Pas de suture ni de pansement parodontal.
- Élimination des irrégularités du rebord du lambeau avec des ciseaux.
- Glissement du lambeau apicalement jusqu’à ce que son rebord atteigne le nouveau vestibule.
- Nettoyage du périoste, retrait des fibres musculaires et tissus mous.
- Réalisation d’une fenestration (incision traversant le périoste jusqu’à la corticale vestibulaire).
- Suture du lambeau au périoste au niveau du rebord inférieur de la fenestration.
- Insertion d’un pansement parodontal.
Cicatrisation
- Par seconde intention en deux étapes :
- Remplissage de la plaie par un tissu de granulation proliférant à partir des bords.
- Recouvrement par l’épithélium migrant des berges de la plaie.
- Au niveau de la fenestration, retard de cicatrisation formant une bande fibreuse (limite entre la nouvelle gencive attachée et la muqueuse alvéolaire).
Freno et Vestibuloplastie / Parodontologie
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Freno et Vestibuloplastie / Parodontologie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.