Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Introduction: les problèmes muccogingivaux présentent un motif qui amène très souvent le malade à consulter essentiellement pour des raisons esthétiques. Les techniques de chirurgie muccogingivales sont très nombreuses. Il est nécessaire de connaitre les indictions de chacune de ces techniques, avantages et inconvénients ainsi que de maitriser la technique de réalisation afin de pouvoir aboutir au résultat attendu de la thérapeutique parodontale envisagée.
1-Définitions:
–La chirurgie parodontale regroupe les traitements chirurgicaux réalisés sur les tissus mous parodontaux et sur l’os alvéolaire.
-La chirurgie muccogingivale est une extension de la chirurgie parodontale qui a pour but de recréer ou de maintenir un volume de gencive attachée en regard de l’organe dentaire.
Les manœuvres de chirurgie muccogingivale- appelée aussi chirurgie plastique parodontale- ont pour objectif de corriger ou de prévenir l’apparition de récessions.
En 1992, l’académie américaine de parodontologie définit la chirurgie muccogingivale comme étant « l’ensemble des techniques de chirurgie plastique dévolues à la correction des défauts de morphologie, de position et/ou de quantité de gencive autour des dents.-jacent.
Le développement des thérapeutiques implantaires fait appel à l’utilisation de ces techniques pour gérer les tissus péri-implantaires. Cette définition peut donc s’étendre à la gestion tissulaire des implants dentaires.
-Définition du frein: le frein est un repli de muqueuse tendue entre deux structures anatomiques.
-Définition de la frenectomie: c’est le terme employé en chirurgie plastique parodontale pour designer l’élimination chirurgicale totale d’un frein.
-Définition de la frenotomie : la frenotomie consiste en l’élimination partielle d’un frein.
2-Les objectifs de la frenectomie: La correction ou l’élimination d’une anomalie anatomique de la gencive et/ou de la muqueuse alvéolaire.
Cette chirurgie concerne
- Le frein médian vestibulaire maxillaire
- Le frein médian vestibulaire mandibulaire
- Le frein médian lingual
- Les freins vestibulaires latéraux
3-Classification du frein selon Placek et al.1974:
Classe 1 : attache muqueuse: l’insertion du frein labial maxillaire appartient a la muqueuse alvéolaire et se situe a la limite de la ligne mucccogingivale.
Classe 2: attache gingivale: les insertions basses du frein labial maxillaire sont noyées dans la gencive attachée.
Classe3: attache papillaire: le frein labial maxillaire est inséré dans la gencive papillaire. La traction de la lèvre entraine dans ce cas un déplacement de la gencive marginale des incisives centrales.
Classe 4: attache inter dentaire: le frein labial maxillaire rejoint le sommet du septum gingival et se confond avec la papille bunoide. Cette situation anatomique est généralement en relation avec la persistance du diastème inter incisif.
4-Indications de la frenectomie:
Indications parodontales:
-Frein exerçant une traction sur la gencive marginale (ouverture du sillon gingivo dentaire) et /ou entravant l’hygiène
-frein disharmonieux pour l’esthétique du sourire gingival
-frein associé à une pathologie parodontale
Indications biomécaniques:
-frein médian hypertrophique et diastème antérosupérieur
-frein lingual court
Indications de la frenectomie linguale:
-Frein lingual anormalement court
– la gène de la langue dans l’amplitude des mouvements linguaux (impossibilité de propulser la langue au-delà des bords incisifs mandibulaires).
-les tractions tissulaires excessives des tissus marginaux rétro incisifs mandibulaires
-l’association avec une récession évolutive retro-incisive
-l’accumulation de plaque par l’impossibilité de nettoyer.
5-Techniques opératoires:
Frènectomie vestibulaire:
-anesthésie para-apicale vestibulaire (palatine si nécessaire)
-le frein est mis en évidence par une forte préhension de la lèvre et immobilisé par des précelle auto-bloquante
-les incisions dans la gencive attachée à1mm de part et d’autre de l’attache du frein sur la gencive délimitent les deux cotés d’un triangle dont le sommet gingival peut être éventuellement dans l’espace inter dentaire ou sur la face palatine, puis un second triangle à sommet opposé est disséqué sur la face interne de la lèvre, dans la muqueuse labiale, à l’aide d’un ciseau à gencive ou de lame. La base commune des deux triangles correspond à la ligne mucogingivale des dents adjacentes.
-la totalité du tissu du losange est réséquée.
-l’attache du frein est décollée, une plaie en losange est obtenue.
-les berges du losange sont rapprochées par une série de ponts discontinus ou un surjet en partant de la lèvre vers la gencive. La zone triangulaire d’excision du frein dans sa partie gingivale est protégée par une suture en croix.
En présence d’un frein inséré en palatin, il est conseillé de désinsérer les fibres situées dans la suture intermaxillaire à l’aide d’une curette parodontale.
Lorsque le frein est associé à un diastème, il était auparavant préconiser de sectionner la papille et le tissu inter dentaire qui aurait pu être responsable de la récidive du diastème.
Actuellement, surtout lorsqu’on connait les difficultés de la chirurgie plastique parodontale appliquée à la restauration des papilles, il est conseillé de respecter la papille.
Frenectomie linguale:
-anesthésie para-apicale linguale rétro-incisive, et anesthésie de la base de la langue.
-une incision horizontale à la base du frein est suffisante s’il est fin.
-la langue est tendue en haut et en arrière par l’aide opératoire ou à l’aide d’une sonde cannelée ou par une suture qui perce la pointe de la langue.
-quand le frein est épais, réaliser une incision en losange associée ou non à des incisions horizontales à la base de la langue.
-Les berges de la plaie sont rapprochées et suturées par un surjet ou des points simples séparés.
Si des troubles de l’élocution sont associés, il peut être nécessaire de prescrire une rééducation orthophonique de la langue.
Avantages:
-acte rapide et efficace
-suites peu douloureuses
Inconvénients:
-difficulté opératoires pour le frein lingual
-risque de cicatrice disgracieuse et gène (rare)
Vestibuloplastie( procédé d’extension vestibulaire):
Les procédés employés pour modifier la forme du vestibule sont rassemblés sous le terme de vestibuloplastie.
Buts:
-augmenter la profondeur vestibulaire dans le but de procurer un espace adéquat pour augmenter la zone de gencive attachée.
-l’accroissement de la profondeur peut aussi faciliter une amélioration de l’hygiene buccale et de la santé gingivale.
Extension vestibulaire utilisant un lambeau d’épaisseur partielle (muqueux)(dissection muqueuse ou stripping):
-placer une lame contre la gencive, en dirigeant la pointe dans un sens apical, et l’insérer à l’intérieur de la jonction mucco-gingivale à une des extrémités du champ opératoire.
-la lame est déplacée le long de la jonction mucco-gingivale pour séparer un lambeau constitué d’épithélium et d’une fine couche de tissu conjonctif sous jacent, ce qui permet d’approfondir au même temps le vestibule.
-Lorsque la profondeur désiré est atteinte (environ le double de la surface de gencive attachée, désirée), le lambeau est repoussé dans une direction apicale jusqu’à ce que son bord atteigne la profondeur vestibulaire nouvellement établie.
-nettoyer la plaie
-le bord du lambeau peut être rattaché au périoste par une suture faite à la base du champ opératoire. Le saignement est maitrisé par une compression de la zone.
-un pansement est mis en place.
Greffes gingivales
Définition: une greffe est une transposition d’un tissu d’un site à un autre chez un même individu ou entre deux individus différents.
Le greffon transplanté peut être du tissu gingival ou du tissu osseux.
La greffe sous-entend la présence d’un site donneur capable de cicatrise et la présence d’un site receveur nécessitant une augmentation de volume tissulaire. Le greffon est soit conjonctif soit épithélioconjonctif.
A-Lambeaux positionnés coronairement
La technique a été décrite pour la première fois en 1958 par Patur et Glickman
Objectifs:
-recouvrir une récession
-recouvrir une membrane suite a une greffe osseuse de comblement ou une régénération tissulaire guidée.
Principe:
-utiliser la gencive attachée située apicalement à la récession pour recouvrir celle-ci.
Indications:
-récession simples ou multiples de classe 1 de Miller
-présence d’un volume de tissu kératinisé suffisant situé en position apicale à la récession
-épaisseur de tissu kératinisé d’au moins 0.8mm.
-en chirurgie parodontale régénératrice (couverture d’une membrane, couverture d’un comblement par de l’os ou des biomatériaux)
-en chirurgie de la crete (couverture d’une membrane ou d’une greffe osseuse ou couverture d’un comblement d’alvéole par des biomatériaux)
-en chirurgie implantaire (couverture du site)
Avantages:
-60à 99% de recouvrement selon les études
-résultats prévisibles pour les classes 1 de Miller
-lambeau pédiculé donc vascularisé
-technique simple à mettre en œuvre
-un seul site opératoire
-bon résultat esthétique
-cicatrisation de première intention
-douleurs post opératoires très modérées
Inconvénients:
-indiqué pour la classe 1 de Miller uniquement
-risque d’échec pour le parodonte fin
-récidive si les facteurs étiologiques ne sont pas contrôlés
-pas d’augmentation de volume de tissu kératinisé
-possibles brides cicatricielle inesthétiques des incisions de décharge
Technique:
1-réaliser préalablement les mesures à la sonde parodontale pour évaluer l’importance du déplacement recherché
2-anesthésier
3-tracer a la lame N°15 les futures papilles, espacées du sommet de la papille initiale de la même hauteur de la récession à recouvrir
4-tracer les incisions de décharge de façon parallèle en cherchant le contact osseux
5-une fois la ligne muccogingivale dépassée, réaliser des incisions obliques dans la muqueuse alvéolaire (augmenter la laxité du lambeau)
6-décoller un lambeau d’épaisseur totale jusqu’à la ligne mucoogingivale
7- poursuivre la dissection en épaisseur partielle dans la muqueuse alvéolaire
8-contrôler la position du lambeau
9-surfacer délicatement le cément exposé
10- désépithelialiser les papilles initiales (lame ou ciseau)
11-débuter les sutures par des points en O suspendus au-dessus des points de contact de la dent
12-suturer les décharges parallèles par des points en O
-variantes:
Les LPC multiples: cette technique est sensiblement la même que le LPC mais concerne plusieurs récessions sur un bloc de dents contiguës
Le LPC en deux temps: technique consistant à réaliser une greffe épithélioconjonctive en apical de la récession puis, après 2 mois de cicatrisation, à mettre en œuvre le LPC Cette technique décrite par Bermimoulin en 1975 a un taux de recouvrement de 36 à 74 % et est peu esthétique.
Le LPC associé à une greffe de tissu conjonctif.
- Lambeau semi-lunaire:
Le lambeau semi-lunaire est une technique de recouvrement faisant appel au déplacement de la gencive attachée apicale. De ce fait, elle s’inscrit dans le groupe des lambeaux positionnés coronairement
Elle a été décrite initialement par Tarnow en 1986.
Objectif:
-Recouvrir des récessions de classe 1 de Miller.
Principe
Libérer en épaisseur partielle un lambeau de gencive attachée situé apicalement à la récession, puis le déplacer coronairement pour recouvrir cette récession Le lambeau reste pédiculé en mésial et distal.
Indications:
-Récession simple de classe 1 de Miller.
-Présence d’un volume de tissu kératinisé suffisant situé en position apicale à la récession.
-Secteur antérieur maxillaire.
Avantages:
-Pourcentage de recouvrement entre 70 et 91 % selon les études
-Gain de recouvrement de 3 à 3 mm
-Absence de décharge et d’incision périostée
-Absence de suture
-Lambeau pédiculé, donc vascularisé
-Un seul site opératoire
-Bon résultat esthétique
-Douleur postopératoire très modérée.
Inconvénients:
-Technique délicate à mettre en œuvre.
-Classe 1 de Miller seulement, et en secteur maxillaire antérieur uniquement.
-Technique parfois imprévisible.
-Risque d’echec dans le cas de déhiscence ou de fenestration osseuse.
-Technique contre-indiquée pour les parodontes fins.
-Absence d’augmentation de volume de tissu kératinisé.
-Présence d’une zone de cicatrisation de seconde intention.
Technique:
1-évaluer à la sonde parodontale l’importance du déplacement recherché
2-anesthésier
3-surfacer doucement le cément exposé
4-tracer une incision arciforme débutant à la base de la première papille et rejoignant la base de la seconde papille (l’incision doit être parallèle à la ligne du feston gingival de la dent et s’étendre en apical au delà de la ligne de jonction muccogingivale. Le lambeau doit avoir une épaisseur d’au moins 2mm afin de respecter sa vascularisation)
5-inciser dans le sulcus et poursuivre par une dissection en épaisseur partielle pour rejoindre la première incision
6-tracter le lambeau libéré sans tension en direction coronaire et le placer dans la position voulue
7-comprimer à l’aide d’une compresse imbibée de sérum physiologique pendant 3mn.
Variante:
Cette technique peut être réalisée dans un même temps opératoire sur plusieurs dents contigües
B-Lambeau positionné latéralement (LPL):
Le lambeau positionné latéralement est une technique présentant plus de 50 ans de recul.
Elle a été décrite initialement par Grupe et Waren en 1956 et découle de technique de chirurgie plastique de la peau Ruben et al. Ainsi que Smuckler et Goldman ont repris cette technique et l’ont améliorée par la double épaisseur du lambeau.
Zucchelli et al.ont ensuite mis en avant les grandes notions conditionnant le succès de cette technique.
Objectifs:
-Recouvrir une récession.
-Apporter du tissu kératinisé en regard d’une dent naturelle ou d’un implant.
Principe:
-Utiliser la gencive attachée située latéralement à la récession pour recouvrir cette dernière par translation du lambeau.
Indications:
-Récessions simples classe 1 ou 2 de Miller.
-Présence d’un volume suffisant de tissu kératinisé du site donneur adjacent, soit une hauteur d’au moins 3 mm et une épaisseur d’au mois 1,2 mm.
Avantages:
-Pourcentage de recouvrement entre 60 et 70 selon les études.
-Augmentation du volume de tissu kératinisé
-Lambeau pédiculé assurant donc une bonne vascularisation et limitant le risque de nécrose
-Un seul site opératoire
-Bon résultat esthétique
-Douleurs postopératoire très modérées
Inconvénients:
-Technique délicate à mettre en œuvre.
-Risque de récession au niveau du site donneur.
-Présence d’une zone de cicatrisation de seconde intention.
-Peu adapté aux récessions multiples.
-Risque de récidive en présence de freins ou de brides.
-Nécessité d’un volume important de tissu kératinisé adjacent.
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Technique :
-anesthésie
-surfacer doucement la racine
-réaliser les incisions à la lame 15 au niveau de la récession
-incision intrasulculaire qui se poursuit en biseau interne de façon angulée au delà de la ligne de jonction muccogingivale et délimite ainsi la berge proximale du lambeau.
-incision à biseau externe débutant à la base de la papille controlatérale et rejoignant la pointe apicale de la dernière incision pour créer une zone cruentée de 2 à 3 mm de large. Le triangle ainsi formé à la base de la récession est désépithélialisé.
-réaliser les incisions du lambeau :
- Incision horizontale festonnée dans la gencive partant de la base de la papille de la dent présentant la récession et ménageant au moins 2 mm de gencive attachée autour des dents adjacentes. Cette incision délimite un lambeau une fois et demi plus large que la récession à recouvrir
- Incision de décharge qui est réalisée jusqu’à la ligne de jonction muccogingivale et qui se poursuit par une incision oblique dans la muqueuse alvéolaire convergente à la récession.
-élever le lambeau en commençant par un décollement en épaisseur totale débutant en proximal de la récession
-inciser le périoste du lambeau et disséquer en épaisseur partielle en distal et en apical du défaut. Toutes les fibres retenant le lambeau sont ainsi libérées.
-le lambeau est déplacé de façon passive sur la zone à recouvrir.
-suturer le lambeau en débutant par l’angle mésial, puis les papilles, suturer la décharge mésiale, puis réaliser des points périostés au niveau de la décharge distale.
Variante : en 1987, Nelson propose d’associer au lambeau positionné latéralement une greffe de conjonctif.
- Lambeau de double papille:
Le lambeau de double papille appartient à la famille des lambeaux positionnés latéralement.
La technique est décrite par Cohen et Ross en 1968.
Objectif:
-Recouvrement de récession de classes 1 et 2 de Miller.
Principe:
Utiliser la gencive attachée située de part et d’autre de la récession pour la recouvrir.
Un déplacement latéral convergent des deux parties du lambeau permet ce recouvrement.
Indications:
-Récession de classe 1 de Miller, voire de classe 2 étroite.
-Présence d’un volume suffisant de tissu kératinisé au niveau des sites bordant la récession.
-Deux papilles saines de part et d’autres du défaut.
Avantages:
-Lambeau pédiculé donc vascularisé.
-Un seul site opératoire.
-Bon résultat esthétique.
-Douleur postopératoire très modérée.
-Limite le risque de récession au niveau des dents adjacentes.
-Pas de risque d’exposition osseuse grâce à la dissection en épaisseur partielle.
Inconvénients:
-Recouvrement incertain.
-Récession unitaire seulement.
-Nécessité d’un volume de gencive kératinisée suffisant bordant la récession.
-Présence de zone de cicatrisation de seconde intention.
-Technique délicate à mettre en œuvre.
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Technique :
-mesurer la récession et pré visualisé le lambeau
-anesthésie
-surfacer doucement le cément exposé
-inciser en intrasulculaire puis de façon arciforme à la base des papilles
-réaliser les incisions de décharge légèrement convergentes jusqu’à la ligne de jonction muccogingivale
-désépithélialiser le triangle créé à l’apex de la récession
-disséquer en épaisseur partielle le lambeau jusque dans la muqueuse alvéolaire
-positionner de façon passive les deux parties du lambeau en recouvrant la récession
-suturer par des points en O les deux parties du lambeau en débutant par le point coronaire
-suturer le lambeau au site receveur au niveau des papilles, et si besoin, stabiliser celui-ci par des points périostes.
Variante : elle peut être associée à une greffe conjonctive. Cette technique a été décrite par Nelson.
Greffe épithélioconjonctive:
Elle à été décrite pour la première fois en 1902par younger, reprise en 1963 par Bjorn qui en fait une des principales techniques de chirurgie plastique parodontale.
Objectifs:
-Augmenter le volume de tissu kératinisé
-Stopper la progression de récession dues à l’action de brides et de feins traumatiques et recouvrir celles-ci.
-Approfondir un vestibule.
-Favoriser l’intégration parodontale prothétique et implantaire en créant une zone de gencive attachée kératinisée capable de résister aux traumatismes de la mastication et du brossage.
-Permettre de créer des sites de cicatrisation de première intention lors de manouvres de chirurgie des tissus mous. Le greffon est alors utilisé comme pansement biologique.
-Eliminer des tatouages gingivaux.
Principes:
-Préparer un site receveur en créant un lit de tissu conjonctif.
-Prélever un greffon de tissu kératinisé dans une zone adaptée.
-Suturer de façon stable le greffon de tissu épithélioconjonctif sur le lit receveur.
-Protéger le site de prélèvement avec une plaque de protection.
Indications:
Présence d’une ou plusieurs récessions de classe 1 ou 2 de Miller induites par des brides et feins traumatiques.
Présence d’une faible hauteur de gencive attachée dans un sites nécessitant une thérapeutique implantaires ou prothétique.
Site ne présentant pas ou peu d’implication esthétique.
Présence d’un site de prélèvement présentant un volume de tissu kératinisé suffisant.
Avantages:
Pourcentage de recouvrement des récessions entre 52 et 96 % selon les études.
Importante augmentation du volume de tissu kératinisé.
Reproductibilité et stabilité dans le temps.
Inconvénients:
-Technique inesthétique: la greffe présente un aspect de « rustine » de même couleur que le site de prélèvement généralement plus clair. La gencive vestibulaire est para kératinisée alors que la gencive palatine est orthokératinisée ce qui explique cette différence.
-Pas de recouvrement possible pour les classes 3 et 4 de Miller.
-Nécessité d’un site donneur de bonne qualité.
-Risque anatomique lié à la présence de l’artére palatine proche du site donneur.
-Cicatrisation de seconde intention au niveau du site de prélèvement souvent associée à des douleurs.
Technique:
Préparation du site receveur
1- Mobiliser manuellement la joue ou la lèvre ce qui permet de faciliter la visualisation de la lMG et la dissection.
2- Anesthésier le site par des infiltrations para-apicales. Le gonflement alors observé dans la muqueuse libre favorise la visualisation de la lMG;
3-Inciser avec une lame 15 en intrasulculaire les dents à traiter ou parallèlement à la lMG
4-Poursuivre l’incision horizontalement, coronairement à la ligne de jonction mucogingivale en inclinant la lame de bistouri de façon à biseauter les berges du lit receveur.
5-Réaliser deux incisions de décharges se prolongeant apicalement dans la muqueuse.
6-débuter l’incision en épaisseur partielle par un des angles coronaires du lambeau avec une lame 15.
7-poursuivre la dissection en apicale en prenant soin de d’éliminer toutes les tensions fibreuses et musculaire
8-manipuler manuellement les tissus mous de façon à s’assurer qu’aucune mobilité n’apparait au niveau du lit conjonctif préparé
9-suturer le bandeau de gencive attachée du lambeau apicalement au lit receveur par des points en O périostes (fil résorbable).
10- mesurer précisément à la sonde les dimensions du site et réaliser un patron avec le carton d’emballage du fil à la dimension exacte du lit receveur
11-mettre en place une compresse imbibée de sérum physiologique pendant la phase de prélèvement pour éviter la formation du caillot.
Prélèvement du greffon:
Principes à respecter:
Le prélèvement le plus courant se fait au palais
Celui-ci ne doit pas s’étendre au delà de la face distale de la première molaire maxillaire afin de ne pas risquer de léser l’artére palatine.
Mettre le greffon immédiatement dans du sérum physiologique afin de limiter sa déshydratation.
1- Débuter les incisions par le passage de la lame de façon horizontale à plus de 2 mm de la gencive libre en suivant les contours du patron. Cette incision délimite délimite la base du greffon
2- Finir de délimiter le greffon en suivant les bords du patron. L’incision se fait en profondeur, perpendiculairement à l’os, sans pour autant chercher le contact osseux
3- Introduire la lame parallèlement à la surface osseuse et disséquer le greffon en épaisseur partielle en débutant par l’angle mésiocoronaire. S’assurer d’obtenir une épaisseur d’au moins 1,5 mm.
4- Maintenir le greffon avec une pince à disséquer afin de le recouvrir et de permettre de contrôler la dissection à la lame 15.
5- Une fois le greffon détaché, placer celui-ci sur une compresse imbibée de sérum physiologique afin de l’examiner et de le retoucher si nécessaire.
6- Immédiatement après le prélèvement, réaliser la première phase de l’hémostase en comprimant le site avec une compresse imbibée de sérum physiologique. Une fois le saignement diminué, mettre en place une compresse collagenique puis insérer la plaque palatine pour comprimer cette dernière.
Mise en place du greffon: doit être faite le plus rapidement possible.
1-vérifier l’adaptation parfaite du greffon on s’assurant de bien placer la face conjonctive du greffon contre le lit conjonctif du lit receveur
2-au niveau d’un des angles coronaires, réaliser un premier passage du fil de suture et réaliser le premier point de positionnement en O, ce point est effectué dans une papille.
3- suturer le greffon par des points papillaires afin de le stabiliser dans la position voulue.
4-réaliser des points verticaux périostes à leur base et suspendus autour des dents à traiter. Le périoste étant solidarisé à l’os sous-jacent, il permet da fixité des points (ces points ont pour but de plaquer le greffon contre le lit receveur)
5-réaliser, enfin, un point matelassé vertical croisé.
6-vérifier l’immobilité du greffon en manipulant les tissus mous environnants
7-réaliser une compression du site pendant au moins 5min pour limiter la formation du caillot et favoriser la revascularisation.
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Lambeau positionné coronairement associé à une greffe de tissu conjonctif:
Objectifs:
-recouvrement d’une récession
-épaississement gingival pré prothétique
-comblement de crete édentées
-épaississement gingival péri-implantaire
-création de tissu kératinisé
-amélioration de l’esthétique lors d’une perte de papille
Principes:
-le greffon est interposé entre la surface osseuse recouverte de périoste et le face conjonctive du lambeau épithelioconjonctif.
Indications:
-récession de classe 1, 2, et 3 (pronostic limité) de Miller
-présence d’un défaut osseux antérieur vestibulaire ne contre-indiquant pas la pose d’implant ou la réalisation d’un pontique de bridge mais gênant l’esthétique.
-présence d’une gencive fine et faiblement kératinisé en regard d’une couronne prothétique peu résistante aux agressions.
Avantages:
-bon résultat esthétique
-bon résultat pour le recouvrement des récessions
-risque de nécrose du greffon limité par la revascularisation qui se met en place par les deux faces du greffon
-très nombreuse indications
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Inconvénients:
-difficultés opératoires pour la dissection en épaisseur partielle et pour le prélèvement du greffon
-risque de nécrose du site donneur
Prélèvement de tissu conjonctif par la technique de Bruno: les sites de prélèvement de tissu conjonctif ont été initialement décrit par Edel en 1974. Ils sont au nombre de 3: les tubérosités, les crêtes édentées et la voute palatine.
Le site le plus répondu est le palais. Plusieurs techniques sont utilisées pour réaliser le prélèvement palatin: la technique de la trappe, technique des incisions parallèles et technique de Bruno.
Objectifs:
-récupérer une quantité voulue de tissu conjonctif
Indications:
-greffe de conjonctif dans le but d’épaissir des tissus ou de recouvrir une récession
Avantages:
-à la différence de la technique de la trappe, le volet réalisé au palais est pédiculé par trois de ses quatre bords, ce qui diminue le risque de nécrose et minimise les suites postopératoires.
-quantité importante de tissu conjonctif
-cicatrisation de première intention
Inconvenients:
-technique délicate à réaliser
-risque lié à la présence de l’artère palatine
-le volume prélevé étant important, une période de cicatrisation d’au moins 3 mois doit être observée avant tout nouveau prélèvement
Technique:
1- analyser la zone exacte de prélèvement et évaluer l’emplacement de l’artère palatine.
2-anesthésier largement la zone de prélèvement
3-réaliser une première incision horizontale perpendiculaire à la surface osseuse et à son contact. Celle-ci est en position coronaire à au moins 2 mm du sulcus des dents et ne dépasse pas la face distale de la première molaire maxillaire.
4-introduire la lame 15 de bistouri dans la première incision de façon quasi parallèle à l’axe de la dent jusqu’au contact osseux apical précédemment évalué. La pénétration de la lame en épaisseur partielle conserve ainsi une épaisseur de tissu épithélioconjontif superficiel.
5-disséquer l’ensemble de l’enveloppe en cherchant le contact osseux apical
6-une fois le désépaississement réalisé, tout en conservant la lame 15 dans l’enveloppe, réaliser deux incisions verticales jusqu’au contact osseux en mesial et en distal du site.
7-libérer le greffon, ainsi isolé en décollant le périoste à l’aide d’un décolleur fin en commençant par la partie coronaire
8-prélever en douceur le tissu conjonctif avec une pince à disséquer en prenant soin d’éliminer les fibres encore attachées.
9-placer le greffon dans une solution de sérum physiologique
10-comprimer le site de prélèvement avec une compresse imbibé de sérum physiologique
11-réaliser des sutures suspendues de façon à plaquer l’enveloppe sur le site
NB: la zone de prélèvement préférentielle est située entre la canine et le centre de la première molaire. En effet, ce secteur a l’avantage de présenter une distance suffisante entre le collet des dents et l’artere palatine ainsi qu’une épaisseur de tissu conjonctif généralement importante.
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Variantes:
La technique de la trappe: consiste à prélever une épaisseur de tissu conjonctif en réalisant une trappe présentant trois bords libres en « livre ouvert ». Le prélèvement est donc facilité et permet de conserver le périoste par dissection du conjonctif.
La technique des incisions parallèles se réalise à l’aide d’un instrument sur lequel sont montées deux lames de bistouri parallèles appelé « bistouri à double lame de Harris » le prélèvement est rapide à réaliser et d’épaisseur constante. Cependant la partie coronaire du prélèvement contient de l’épithelium qui est par la suite éliminé. Les suites postopératoires sont moins bonnes que pour la technique de Bruno.
Lambeau enveloppe (la greffe de conjonctif par la technique de l’enveloppe): développé par Raetzke en 1985
Principe : le principe est d’interposer un greffon conjonctif entre la surface radiculaire dénudée et un lambeau épithélial préparé préalablement. Ce dernier est réalisé sans incision de décharge verticales, de sorte qu’une véritable « poche », ou enveloppe, dans laquelle est glissé le greffon conjonctif est formée tout autour de la zone à recouvrir.
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Indication:
-cette technique est à l’origine réservée aux récessions unitaires RT1 de Cairo avec suffisamment de tissu kératinisé environnant pour permettre une dissection en épaisseur partielle.
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Technique:
-surfaçage soigneux de la racine exposée
-une incision en épaisseur partielle est réalisée a partir du sulcus de la dent et tout autour de la récession afin de créer une véritable poche (avec une lame 15c)
-cette poche est poursuivie de part et d’autre de la récession sur une largeur double de la récession
-prélèvement d’un greffon de taille adaptée à la poche.
-glisser le greffon dans la poche
-une simple compression digitale est suffisante à l’immobilisation du greffon
-des points suspendus autour du collet de la dent permettent une légère traction coronaire et un plaquage intime du greffon sur la surface radiculaire
Lambeau tunnel: afin de pouvoir traiter les récessions multiples, Allen a adapté la technique de l’enveloppe.
Avantages:
-comme toutes les techniques de lambeau déplacés associés a des greffe de conjonctif, cette technique présente d’excellents résultats en terme de recouvrement, son principal intérêt réside dans les résultats esthétiques très rapidement obtenus.
Inconvénients:
-risque de perforation du lambeau lors de la dissection et le recouvrement partiel du greffon .
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Technique:
– Cette technique consiste à réunir plusieurs enveloppes contigües en poursuivant la dissection en épaisseur partielle sous les papilles afin de créer un tunnel
-le greffon conjonctif est inséré dans le tunnel avec un instrument pointu par la récession la plus importante.
-un point matelassier arrimé à l’une des extrémités du tunnel et au greffon peut permettre de guider et faciliter son insertion.
-une fois en place le greffon est suturé par des points simples papillaires au niveau des extrémités et des sutures verticales au niveau des autres papilles
-des sutures apicales non périostes et suspendues autour du collet des dents permettent de plaquer l’ensemble et tracter coronaire ment le tunnel afin de recouvrir au maximum le greffon conjonctif par le lambeau.
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Bibliographie:
-Borghetti
– Francois vigouroux Guide pratique de chirurgie parodontale El sevier MASSON
-V. Monnet –Corti,C. Goubron, C.Fouque, S.Melloul, H.Lugari, J-M.Glise, S.Vincent-Bugnas. Chirurgie plastique parodontale : indications et techniques EMC médecine buccale 28-669-H-10
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
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