Pathologie et Chirurgie Buccales.
Fractures du Massif Facial
I. Introduction
Les fractures du massif facial correspondent aux fractures du squelette de l’étage moyen de la face, entraînant une solution de continuité osseuse complète ou partielle entre le maxillaire et le squelette sous-jacent. Pour expliquer la propagation des traits de fracture, on décrit :
a) Zones de force
Les poutres d’Ombredanne :
- Le plateau palatin
- Le corps du malaire
- Le bord antérieur du maxillaire
Les piliers de Sicher et Couly :
- Le pilier canin
- Le pilier malaire
- Le pilier ptérygoïdien
b) Zones de faiblesse
Les zones de faiblesse, appelées zones de Le Fort, sont au nombre de trois.
Rôle des pare-chocs
- Absorption directe de l’énergie : Certains éléments absorbent l’énergie totale en se rompant sur place (ex. : pyramide nasale).
- Transmission du choc : D’autres supportent le choc et le transmettent à leurs attaches, qui se rompent (ex. : malaire).
II. Rappels Anatomiques
Le massif facial est constitué de 13 os :
- 1 os impair : le vomer
- 6 os pairs : maxillaires, malaires, unguis, palatins, naseaux, cornets inférieurs
Cet ensemble est contenu dans un espace délimité :
- En haut, par la base du crâne
- En arrière, par le plan des apophyses ptérygoïdes
- En bas, par le plan d’occlusion
Caractéristiques anatomiques
- Vascularisation abondante : Explique la rapidité de la consolidation.
- Cavités multiples : Orbite, fosses nasales, sinus maxillaires.
- Structure biomécanique complexe :
- Os trabéculaire rare (ex. : palais osseux)
- Os compact d’épaisseur variable (ex. : complexe ethmoïdal)
- Os très solides, véritables renforts au niveau des piliers
III. Étiologies
- Âge : 20-35 ans
- Sexe : Prédominance masculine
- Causes :
- Accidents de la voie publique (AVP)
- Rixes
- Accidents de travail
- Accidents du sport
- Chutes
- Traumatismes balistiques
IV. Examen et Formes Cliniques
A. Examen d’un Traumatisé
Cf. fractures mandibulaires
B. Formes Cliniques
B.1 Fractures Totales
a) Fractures à Traits Horizontaux
a.1 Fracture de Le Fort I ou de Guérin
Description :
Les traits de fracture détachent l’arcade dentaire en passant :
- Au-dessus des apex
- Par-dessus le plancher sinusonasal
- Coupent le tiers inférieur des apophyses ptérygoïdes
- Luxent le bord inférieur de la cloison osseuse nasale
Clinique :
- Examen endobuccal :
- Ecchymose palatine en « fer à cheval »
- Ecchymose vestibulaire supérieure
- Trouble de l’articulé : contact molaire prématuré, béance antérieure, latérodéviation possible
- Palpation :
- Points douloureux au niveau de l’épine nasale antérieure
- Signe de Guérin : douleur à la pression des ptérygoïdes
- Mobilité de l’arcade dentaire par rapport aux malaires fixes (« en dentier »)
- Caractéristique radiographique :
- Les coupes TDM coronales, perpendiculaires au plan fracturaire, montrent le mieux les lésions.
a.2 Fracture de Le Fort II
Description :
C’est une disjonction cranio-faciale basse. Le trait de fracture passe par :
- Les os propres du nez (OPN)
- L’apophyse montante du maxillaire supérieur
- Au-dessus du malaire
- L’apophyse ptérygoïde à mi-hauteur
- La paroi interne du sinus (entre cornet moyen et inférieur)
- Retour à l’apophyse montante du maxillaire supérieur
- Au niveau de la cloison nasale : trait médian coupant la cloison osseuse des os propres du nez jusqu’au vomer
Clinique :
- Examen extra-buccal :
- Ecchymoses péri-orbitaires « en lunettes »
- Œdème facial
- Enfoncement de la partie moyenne de la face
- Épistaxis
- Palpation :
- Points douloureux et « marche d’escalier » sur :
- La racine du nez
- L’apophyse zygomatique
- La margelle infra-orbitaire
- Hypo- ou anesthésie des nerfs sous-orbitaires
- Examen intra-buccal :
- Ecchymoses vestibulaires et palatines postérieures
- Trouble de l’articulé : béance incisive, contact molaire prématuré
- Signe pathognomonique :
- Mobilité palatonasale par rapport au crâne et aux zygomatiques fixes
a.3 Fracture de Le Fort III
Description :
C’est une disjonction cranio-faciale haute. Le trait de fracture parcourt :
- Les os propres du nez (OPN)
- L’apophyse montante du maxillaire, jusqu’à la paroi interne de l’orbite
- La fente sphénomaxillaire jusqu’à la suture fronto-malaire
- Coupe l’arcade zygomatique
- En dedans, coupe les apophyses ptérygoïdes et la tubérosité maxillaire à leur tiers supérieur
- Au niveau de la cloison nasale : sectionne l’épine nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer à sa partie haute
Clinique :
- Inspection de face :
- Œdème périorbitaire important, devenant rapidement panfacial (« face en ballon de football »)
- Ecchymoses périorbitaires en « lorgnettes »
- Épistaxis
- Chémosis
- Faux prognathisme par recul et impaction du massif facial
- Racine du nez effondrée
- Palpation :
- Points douloureux fronto-zygomatiques, zygomato-temporaux et glabellaires
- Mobilité anormale de la face par rapport au crâne
- Sensibilité :
- Modifiée dans le territoire du nerf V2
- Examen intra-buccal :
- Trouble de l’occlusion : béance incisive, contact molaire prématuré
b) Fractures à Traits Verticaux
b.1 Disjonction Intermaxillaire
Description :
- Fractures sagittales, visibles en TDM
- Trait classiquement médian ou paramédian
- Toujours associée à une autre fracture
Clinique :
- Plaie palatine antéropostérieure
- Diastème interincisif
- Ecchymose palatine antéropostérieure
b.2 Fractures Combinées
- Fracture de Richet :
- Associe une fracture de Le Fort III à une disjonction intermaxillaire (DIM)
- Fracture de Walther :
- Associe des fractures de types Le Fort III, Le Fort I et une DIM
- Fracture de Bassereau :
- Deux traits verticaux paramédians
- Séparent l’os propre du nez, les branches montantes du maxillaire et libèrent le bloc incisif en bas
- Fracture de Huet :
- Deux traits verticaux plus externes, passant par la zone canine-prémolaire
- Ouvre les sinus maxillaires
B.2 Fractures Partielles
a) Fracture du Malaire
Description :
- Disjonction zygomato-malo-maxillaire, à la suite d’un choc sur la pommette
- Le trait se situe au niveau des articulations :
- Malo-maxillaire
- Malo-zygomatique
- Malo-frontale
- Déplacement :
- Vertical : Enfoncement du zygoma et saillie de la pommette, ou l’inverse
- Horizontal : Enfoncement de la partie inférieure du malaire dans le sinus, ou enfoncement de l’apophyse orbitaire et saillie de la pommette
Clinique :
- Œdème de la région de la pommette
- Ecchymose sous-orbitaire
- Épistaxis (traduisant un hémosinus)
- Asymétrie faciale par enfoncement du malaire fracturé
- Palpation douloureuse aux points articulaires et au vestibule supérieur
- Hypo-esthésie sous-orbitaire
- Radiographie : Incidence de Blondeau ou Hirtz
b) Fracture de l’Arcade Zygomatique
Description :
- Fréquente, souvent inaperçue
- Peut entraîner une constriction permanente des maxillaires
- Causée par un choc direct sur l’arcade
- Fracture en W ou en V
Clinique :
- Œdème volumineux masquant la dépression en arrière
- Trismus net
- Radiographie : Incidence de Hirtz latéralisée côté fracturé
V. Traitement
Objectifs :
- Rétablissement fonctionnel de l’occlusion préexistante
- Restauration morphologique par une bonne projection du massif facial
Moyens :
- Orthopédiques et/ou chirurgicaux
- Si possible, traitement complet et total dès le départ
- Fait appel à la chirurgie maxillo-faciale
VI. Complications et Séquelles
Pertes de Substances
- Cal vicieux
- Correction insuffisante
Retards de Consolidation
- Au-delà de 6 semaines, rechercher une infection sous-jacente (sinusite, ostéite)
- Nécessite le retrait du matériel d’ostéosynthèse
- Les pseudarthroses vraies et les nécroses maxillaires sont exceptionnelles
- Traitement long, difficile et délicat
Séquelles Occlusales
- Consolidation en position vicieuse
- Troubles fonctionnels masticatoires
- Troubles morphologiques : déformation faciale globale avec excès vertical antérieur et rétrusion de l’étage moyen de la face
Séquelles Sinusiennes
- Sinusites post-traumatiques, souvent associées à une ostéite des parois minces du sinus
- Communications bucco-sinusiennes ou bucco-sinuso-nasales, généralement séquellaires d’une disjonction intermaxillaire
Séquelles Nasales
- Troubles morpho-fonctionnels :
- Élargissement de la racine du nez
- Télécanthus
- Ensellure nasale
- Déviation du dorsum et de la cloison
VII. Conclusion
Les fractures du massif facial, fréquentes dans les polytraumatismes, engagent :
- À court terme, le pronostic vital en raison de l’ensemble des lésions
- À long terme, le pronostic fonctionnel et esthétique en raison de leurs séquelles
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
Fractures du massif facial
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.