Fracture du massiffacial supérieur

Fracture du massif facial supérieur

• Les fractures des maxillaires concernent rarement les os maxillaires seuls. Les os de la face avoisinants sont le plus souvent atteints, on évoque alors les fractures du massif facial supérieur encore appelé “étage moyen” de la face, situé entre les sourcils et le plan d’occlusion dentaire
• Elles répandent le plus souvent à des traumatismes à haute énergie ou Les os de la face avoisinants sont le plus souvent également atteints.
• La classification habituelle de ces fractures utilise la classification de LeFort. À cette classification simple s’ajoute de nombreuses autres fractures, dont la diversité rend impossible leur classification. Sachant que ces fractures peuvent induire des troubles fonctionnels et morphologiques difficiles à résoudre
• L’examen clinique, primordial, est maintenant bien aidé de l’imagerie médicale. Constitue la première étape de la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Ce dernier est souvent pluridisciplinaire et le temps maxillo-facial souvent différé
• Les moyens radiologiques actuels (scanner..) aident efficacement à leur exploration.
• Si les ostéosynthèses par plaques miniaturisées-vissées et les greffes osseuses immédiates s’avèrent intéressantes, l’arsenal thérapeutique classique reste toujours d’actualité, car tributaire des conditions variables d’exercice et des perturbations anatomopathologiques

1. Rappels anatomiques:

• MFS (étage moyen de la face) : Constitué de 13 os, un os impair et médian (Vomer) et 6 os pairs et symétrique, il est fixe appendue à la partie antérieure de la base du crâne,
• Creusée de nombreuses cavités les unes renferment des organes (orbites, fosses nasales et cavité buccale), les autres sont aériennes : les sinus.
• Son architecture s’organise autour de structures résistantes réalisant des poutres et des piliers du massif facial

supérieur et des zones de faiblesse représentées par les lignes de LEFORT

1- Biomécanique faciale

• L’architecture du massif facial s’organise autour de structures osseuses résistantes
• « Système de caissons renforcés par des cadres osseux (piliers et poutres), contribuant ainsi, à son renforcement. Ce système d’os plus compacts détermine:
• verticalement les piliers et poutres du massif facial décrites par Sicher horizontalement
• les entretoises
• Sagittalement un système de lames verticales (d’après les travaux d’Ombrédanne,) Les fractures du massif facial s’organisent autour de cette architecture osseuse qui est susceptible d’absorber les forces verticales et horizontales, et de s’opposer à toutes les sollicitations mécaniques en créant un système d’amortissement et de stabilisation. Mais ces

Zones de résistances mettent en exergue des zones de fragilité qui sont souvent impliquées dans les taits de fracture.

2. Structures anatomiques de résistance :

• Le système vertical: il est constitué par les Piliers de Sicher au nombre de 02 piliers antérieurs canins ou naso- éthmoïdo-frontal, de 02 piliers latéraux malaire et zygomatique et 02 piliers postérieurs ptérygoïdiens.
• Le système horizontal : il est constitué par les poutres de résistance décrites
• par (Ombredanne): 01 poutre supérieure frontale, 01 poutre moyenne infra- orbitaire et malaire et O1 poutre inférieure maxillaire

3. Zones de faiblesses : décrites par Lefort, ce sont :

• La ligne supérieure: répond à l’union du crâne et du massif facial.
• La ligne moyenne : part des os propres du nez, contourne les bords inférieurs des malaires et se termine à la partie moyenne des apophyses ptérygoïdes.
• La ligne inférieure : part de l’échancrure nasale à la partie inférieure des apophyses ptérygoïdes.
• Aux structures résistantes précédemment citées s’associent des structures fragiles
• Papyracées représentées par : les parois profondes de l’orbite et les parois et les cloisons des sinus.

4. étiologies

Fractures provoquées :

• accident de la circulation, voie public.
• Accident de travail, domestiques, Sports violents
• Rixes, Traumatisme balistique,
• Fractures iatrogènes : fracture de la tubérosité lors d’une extraction d’une DDS.
• Fractures spontanée :
• au cours de la Maladie de Lobstein, de Paget, ostéoporose, osteoradionecrose

5. Epidémiologie

• Les fractures du massif facial supérieur représentent le tiers des fractures de la face et
• sont fréquemment associées aux fractures de la mandibule.
• Ces fractures sont plus rares chez l’enfant que chez l’adulte. Elles concernent surtout
• l’adulte masculin dont l’âge se situe entre 20 à 35 ans
• Le siège du traumatisme touche en premier les os propre du nez, suivi de l’att einte du
• massif facial supérieur

II- Examen d’un traumatisé de la face

* Les urgences

-Evaluation des fonctions vitales : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, bilan des différentes lésions

-Rechercher les urgences

1. Troubles asphyxiques

• Causes locorégionales : corps étranger, hématome du plancher, chute de langue en arrière…
• Causes centrales : altération de la fonction neuro-végétative
• Causes périphériques : hémopneumothorax suffocant

CAT : Liberté des voies aérienne supérieures « air way » :

• PLS, « Canule de Mayo » pour éviter la chute de la langue en arrière
• Intubation oro ou nasotrachéale, trachéotomie.
• Manœuvre de « Heimlich » en cas de corps étranger dans les VAS

2. Troubles hémorragiques : les troubles faciaux isolés en sont peu générateurs.

CAT : Mesure d’urgence = hémostase :

• Compression digitale ou instrumentale
• Epistaxis : tamponnement nasale antérieur par mèche hémostatique, ou par « Packing ».
• Exceptionnellement, ligature d’une ou de plusieurs carotides externe

Etat de choc : rare dans les traumatismes faciaux isolés

2-L’examen clinique

-Interrogatoire

• Difficile, voire impossible vu l’état général du malade.
• Préciser : âge, sexe, lieu et circonstances de l’accident, point d’impact, violence, notion de perte de connaissance,
• signes fonctionnels associés (douleur, impotence fonctionnelle, gène à l’ouverture buccale, Déficit sensitif ou moteur).
• Antécédents généraux et locaux, TRT en cours, statut vaccinal antitétanique

-Examen exo- buccal :

*Inspection

• Ecoulement de liquide (liquide céphalo-rachidien ou sang) par le nez, l’oreille…
• Etat des téguments : ecchymose, hématome, plaies.
• Rechercher l’atteinte d’organes nobles : nerf facial (Vérifier si le patient peut froncer et relever les sourcils, fermer les yeux, souffler, siffler…)

*Palpation

• Présence de reliefs osseux anormaux protégés par l’œdème dépréssible, décalage ou enfoncement, mobilité anormale, points douloureux
• Hypoesthésie ou anesthésie du nerf trijumeau
• Etude de l’ouverture et fermeture buccale

Examen endo- buccal :

*Inspection

• Lésions muqueuse (ecchymose, plaie)
• Etat dentaire : fracture, luxation, avulsion.
• Etude de l’articulé dentaire dans les 3 sens de l’espace.

*Palpation : Bilatérale à la recherche d’une douleur ou d’une mobilité anormale.

• Rhinoscopie antérieure : Peut montrer une obstruction nasale, déviation de la cloison, hématome
• Otoscopie : otorragie (fracture du condyle mandibulaire ou rocher)

3-Examen radiologique

Radiographies systématiques : Face haute, Waters et Blondeau, Incidence de profil, Hirtz, panoramique. Radiographies non systématiques :

Incidence de Gosserez- tréheux, incidence « malaire au contact » TDM : déplacement osseux et formes complexes

IRM : complète la TDM pour l’étude des parties molles

.

V. Classification

Au terme de ce bilan lésionnel, les fractures de l’étage moyen de la face peuvent être simples partielles ou souvent complexes s’inscrivant dans cas de traumatisme important peuvent se diviser schématiquement en trois groupes selon le siège du traumatisme initial

Fractures sans répercussion sur l’articulé dentaire

• :• Les fractures latéro-faciales qui touchent le complexe zygomatico-maxillaire, et le plancher de l’orbite,
• :• Les fractures centro-faciales qui intéressent les os propres du nez et le complexe naso- ethmoïdo-maxillo-fronto- orbitaire (CNEMFO) cas sévère

Fractures avec répercussion sur l’articulé dentaire

• :• Les fractures occluso-faciales et disjonction inter-maxillaire dont d’impact est maxillaire médian.

VI-Formes anatomocliniques

1. fractures latéro-faciales

-Fracture orbito-zygoma1tique (ou orbito-malaire) :

Clinique

Douleurs spontanées et exacerbées à la palpation des traits de fracture

Œdème et ecchymose très rapides, associés à une hémorragie sous-conjonctivale

Aplatissement de la pommette (vite masquée par l’œdème) avec élargissement paradoxal de L’étage moyen Epistaxis fréquente

Diminution de l’ouverture buccale Absence de trouble de l’articule dentaire

Recherche systématique d’une modification de l’acuité visuelle et d’une diplopie verticale

Anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure, arcade dentaire La palpation retrouve une “marche d’escalier” au niveau du rebord orbitaire inférieur

Signes radiologiques

Des incidences simples (LOUISETTE, wATERS) sont le plus souvent suffisantes et mettent en évidence:

les traits de fracture qui siègent sur le pilier orbitaire latéral, la margelle orbitaire inférieure et l’arcade zygomatique un hémo-sinus est habituellement constaté (Blondeau)

… des coupes de scanner en vue coronale seront éventuellement nécessaires pour préciser l’atteinte orbitaire en cas de doute sur une brèche importante du plancher orbitaire

Formes clinique :

– fracture isolée de l’os zygomatique

Notons que, Les fractures isolées du malaire sont rares, il s’agit le plus souvent de fractures disjonctions, le corps du malaire étant plus solide que ses attaches.

• Fracture du plancher orbitaire:

Plus fréquente chez l’enfant, elle intéresse la paroi très mince qui sépare l’orbite du sinus maxillaire. Consécutive à un

choc violent sur le globe oculaire qui provoque une augmentation brutale de la pression intra-orbitaire avec rupture de la paroi la plus fragile (en général le plancher de l’orbite), plus rarement la paroi interne ou les deux associés. Au moment du traumatisme l’examen est gêné par l’œdème local; les signes cliniques sont pauvres : la diplopie est fréquente (par incarcération dans la fracture du contenu orbitaire) et constitue une urgence thérapeutique et une enophtalmie peut être observée.

L’exploration radiologique montre surtout un hémosinus sur l’incidence de Blondeau. Le scanner montre bien les déplacements.

Fig 1 : fracture latero faciale

1. Fractures centrofaciales

Selon l’importance du traumatisme, elle réalise soit un tableau clinique simple et bénin de fracture de la région nasale, soit un tableau clinique grave et complexe intéressant l’ensemble de la région naso-ethmoïdo-frontale.

• :• Fracture du nez

Le diagnostic clinique est simple (douleurs, mobilité, oedème). La radiographie des os propres du nez de profil confirme le trait de fracture Un hématome de la cloison sera systématiquement recherché.

Le traitement primaire de réduction orthopédique est souvent décevant et laisse persister une déformation de l’auvent nasal et/ou du septum justifiant une rhinoseptoplastie secondaire.

$ :9  Fracture du complexe naso-etmoï do- maxillo- fronto- orbi tai re (C.N.E.M.F.O)

Le tableau clinique est assez caractéristique : après un violent traumatisme centro-facial, le traumatisé présente un recul de la région nasale qui paraît impactée dans la face.

Au niveau orbitaire il existe un télécanthus (augmentation de la distance inter-canthale normalement inférieure à 35 mm).

L’epistaxis est habituelle. Une plaie de la région est souvent associée. Ces fractures graves de la région centro- faciale peuvent être à l’origine d’une brèche ostéo-méningée par fracture de la lame criblée de l’ethmoïde qui sera à l’origine d’une anosmie (de diagnostic primaire difficile) et d’un écoulement de liquide céphalo-rachidien ou rhinorrée cérébro-spinale.

Le diagnostic de brèche n’est pas to1ûours très évident cliniquement car celle-ci peut être transitoire, rapidement occultée par l’œdème et les hématomes, mais exposant le patient aux complications secondaires redoutables à type de méningite.

Le bilan radiologique comportera systématiquement un scanner en incidence axial et coronal. Le traitement de ces fractures est complexe, nécessitant habituellement un abord neurochirurgical

.

FRACTURE AVEC TROUBLE DE L’ARTICULE :

Souvent après un choc direct antéro-postérieur violent

Fracture du bloc incisif : surtout chez l’enfant

Examen exo-buccal : tuméfaction, parfois plaie de la lèvre supérieure, écoulement salivaire sanguinolent. Examen endo- buccal : hématome, douleur à la palpation de la table externe, mobilité du bloc incisif, perturbation de l’articulé dentaire

Examen Radiologique : Rétroalvéolaire et mordu occlusal.

Fracture de la voûte palatine : Fréquente chez l’enfant, Chute avec objet en bouche. En Exo- buccal : RAS

En endo-buccal : déchirure muqueuse palatine, hématome, parfois troubles de phonation et CBS au Val

Fracture de la tubérosité : Suite à l’extraction d’une DDS superieure, peut se compliquer par CBS.

1) Fracture disjonction horizontale de LEFORT

• Fracture de Lefort I ou Guérin : fracture transversale basse :

Mécanisme : Choc violent sur l’arcade dentaire supérieure, d’avant en arrière ou de bas en haut

Traits : passe horizontalement par 1’échancrure nasale, fosse canine, paroi antéro puis postéro-externe du sinus maxillaire. Dans les fosses nasales : Il sectionne la paroi interne du maxillaire, la lame verticale du palatin et le

1/3 inferieure de l’apophyse ptérygoïde

Examen clinique :

• Inspection :
  • Exo- buccal : ecchymose labiale supérieure, déchirure cutanée, épistaxis.
  • Endo- buccal : ecchymose vestibulaire supérieure, hémorragie buccale par section du frein labial, hématome palatin en fer à cheval. Articulé dentaire perturbé par recul du plateau dento- alvéolaire supérieure (rétromaxillie supérieure)
• Palpation : Douleur à l’épine nasale antérieure, à la pression des ptérygoïdes « signes de Guérin pathognomonique », et plateau dento-alvéolaire mobilisable.

Radiographies : Cliché de face, profil et Waters, traits de fracture bien visible au niveau des fentes ptérygote-max. Eventuellement radio panoramique.

Fig 2 : Fracture de Lefort I

• Fracture de Lefort II ou pyramidale :

Mécanisme : Choc antéro-postérieur violent, souvent sur le prémaxillaire.

Traits : Coupe la partie moyenne des os propres du nez en dessous de la suture fronto-nasale, sectionne la branche montante du max supérieur, sinus maxillaire.

Dans les fosses nasales : paroi interne du max supérieur, lame verticale du palatin et l’apophyse ptérygoïde à mis hauteur.

NB : Le complexe zygomato- malaire est respecté.

Déplacement : le bloc incisif bascule en haut et en arrière, et le bloc molaire en bas et en arrière, réalisant une béance incisive par contact molaire prématuré.

Clinique :

Exo- buccal :

Œdème facial important et ecchymose périorbitaire en lunettes. Effacement de la partie moyenne de la face.

Marches d’escaliers à la palpation osseuse globulaire

Endo- buccal :

Béance incisive par contact molaire prématuré. Classe III par rétromaxillie

Arcade dentaire sup mobilisable mais les malaires restent solidaires du frontal.

Radiographie :

Incidence standards de face, profil, et surtout incidence de Waters (traits de fracture) Tomographie frontale et sagittale, TDM et panoramique dentaire

Fig 3 :Fracture de Lefort II

• Fracture de Lefort III : disjonction crânio faciale vraie

Mécanisme : Trauma violent sur par-choc nasal ou pommettes.

Les traits :

Le 1er passe par les os propres du nez, la branche montante du maxillaire, l’inguis, l’ethmoïde et le sphénoïde. Le 2éme sectionne la paroi externe de l’orbite.

Le 3éme sectionne l’arcade zygomatique puis le palatin et les racines ptérygoïdiennes

Le 4eme, médian, il coupe l’épine nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer. Déplacement : idem Lefort II sauf que malaires suivent les maxillaires

Clinique :

Exo-buccal : importent œdème périorbitaire, ecchymose sous conjonctivale et légère enophtalmie, avec recul du massif facial de profil.

Palpation : douleur à la racine nasale, rebord orbitaire et arcade zygomatique Hypo ou anesthésie sous orbitaire

Endo- buccal : Béance ant par contact molaire prématuré, avec Cl III donnant l’aspect d’un prognathisme mandibulaire.

Radiographie :

Face haute et Waters : visualise la disjonction.

Tomographie face et profil, TDM ou scanner : rechercher une déchirure de la dure mère.

Fig 4 :Fracture de Lefort III

Selon le terrain

Enfant :

Fractures rares, en raison de l’élasticité du tissu osseux. Ce sont des sujets moins exposé. La présence de germes dentaires et zones de croissance, constituent des points de faiblesse.

Édenté (sujet âgé) :

Moins fréquent, surtout due à une chute à l’occasion d’un malaise.

Fracture comminutive même après choc modéré en raison de la fragilité osseuse. Diagnostic clinique difficile (absence de dents) d’où l’intérêt de la radio.

CONCLUSION

L’approche diagnostique, très fine, des traumatismes de la face est devenue actuellement possible, grâce à l’évolution de l’imagerie médicale. Mais cela ne doit pas occulter l’examen clinique, basé surtout sur l’état des arcades dentaires et les modifications des contacts osseux

Fracture du massif facial supérieur

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
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• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Fracture du massif facial supérieur