Fonctions oro-faciales – ORTHOPÉDIE-DENTO-FACIALE

Fonctions oro-faciales – ORTHOPÉDIE-DENTO-FACIALE

Introduction

Il existe une corrélation très étroite entre la morphologie des mâchoires et des arcades dentaires avec la matrice fonctionnelle, l’une se trouve modifiée sous l’influence de l’autre. Elles ont une importance capitale dans l’évolution de la face. Leur action morphogénétique se conjuguant à l’héritage génétique, aboutira au façonnage définitif de la face et de la cavité buccale.

• Fonction : activité exercée dans un but de survie et d’adaptation du milieu : mastication, respiration, déglutition, et phonation.
• Dysfonction (Dys = déformation) : déviation de la fonction.
• Parafonction (Para = à côté) : activité qui n’est pas nécessaire à la survie, comme la succion du pouce et l’onychophagie.

Respiration

Définition

C’est une fonction adaptée à l’échange d’oxygène et de gaz carbonique entre l’organisme et le milieu ambiant et à la protection des variations climatiques et microbiologiques de l’atmosphère.

Physiologie de la respiration

• La respiration normale est nasale. Avec un débit supérieur à 12 000 litres d’air par 24 heures, 15 kg de mélange gazeux franchissent tous les jours les cavités nasales. Ces chiffres indiquent l’implication du nez dans la physiologie de l’enfant en période de croissance.

• À la naissance, le pharynx humain reste très court, c’est pour cette raison que le nouveau-né respire uniquement par le nez. L’obstruction nasale par un moyen quelconque provoque une agitation extrême du nourrisson qui ne se met à respirer par la bouche qu’au bord de l’asphyxie.
• Lors de la respiration nasale, la langue s’insère au repos dans la cavité buccale et joue son rôle morphogénétique.
• Le passage de l’air dans les voies aériennes supérieures lors de la respiration nasale permet un bon développement du naso-pharynx, une bonne pneumatisation cranio-faciale ainsi qu’un bon développement de l’étage maxillaire.

Respiration pathologique

Si un obstacle apparaît (hypertrophie des végétations adénoïdes, hypertrophie des amygdales, obstruction nasale, hypertrophie du cornet inférieur, rhinites allergiques, déviation ou malformation de la cloison nasale…), la respiration devient buccale. La langue prend une posture différente (position basse) sous l’influence du système nerveux central pour dégager les voies aériennes et donc va perdre son rôle morphogénique et amène à un développement maxillaire insuffisant (une voûte ogivale).

La respiration buccale donne aussi une chute de la pression intra-sinusale avec souvent un hypo-développement des sinus aggravant l’atrophie du maxillaire.

De nombreux enfants possèdent une ventilation mixte, alternant entre une respiration nasale et buccale. La pathogénie de cette respiration dépend de la fréquence des inspirations buccales par rapport aux inspirations.

Examen de la respiration

La ventilation buccale ou même mixte perturbe le développement cranio-facial et général de l’enfant. Son dépistage est basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique.

Interrogatoire

Il recherche :

• L’existence d’allergies ;
• L’existence de ronflements ;
• Des troubles du sommeil qui accompagnent la ventilation buccale (réveils, sueurs, sensation de soif) et leurs conséquences diurnes (fatigue, difficulté de concentration ou hyperactivité chez certains enfants…) ;
• Les antécédents rhinopharyngés (allergies, angines à répétition, amygdales hypertrophiques…) et leur éventuelle prise en charge (traitements médicamenteux, amygdalectomie).

Examen clinique

Examen exo-buccal

Le respirateur buccal a le plus souvent un aspect caractéristique, faciès de l’enfant dit faciès adénoïdien :

• Son visage est allongé, pâle, souvent inexpressif et figé ; ses yeux sont cernés.
• Les lèvres souvent sèches sont en inocclusion. Son occlusion labiale est obtenue par contraction du muscle mentonnier.
• Les narines sont étroites, afonctionnelles et pincées.
• L’enfant projette sa tête en avant et adopte une posture céphalique en extension.

Examen endo-buccal

• La présence d’une gingivite chronique sur le bloc incisivo-canin signe la ventilation buccale.
• La langue adopte une posture basse, adaptative pour laisser le passage à l’air.
• Les amygdales palatines peuvent être hypertrophiées.
• Le palais est profond, étroit.

Tests de perméabilité

• Test du miroir de Glatzel : lors de l’expiration, un miroir préalablement refroidi placé sous les narines se charge normalement de buée. L’importance des traces de buée et leur symétrie permettent d’évaluer la perméabilité narinaire et sa symétrie.
• Test de Rosenthal : teste la capacité du sujet à ventiler par le nez. L’enfant doit effectuer 15 ventilations bouche fermée. S’il ouvre la bouche avant la fin de l’exercice ou que son pouls s’accélère, l’enfant est un ventilateur buccal vrai.
• Test de Gudin : explore le réflexe narinaire. Le patient ayant la bouche fermée, le praticien pince ses narines pendant deux secondes avant de les relâcher. Si le réflexe narinaire est présent, les narines doivent battre et s’ouvrir. Si elles restent pincées, ce test met en évidence un nez non fonctionnel.

Déglutition

Définition

C’est l’acte par lequel le contenu buccal (salive), liquide ou bol alimentaire est propulsé de la bouche dans l’estomac.

• Fréquence : 500 à 2000 fois par 24 heures.
• Durée : environ 1 seconde.

Pour éviter le passage du bol alimentaire dans les voies aériennes supérieures hautes ou inférieures, cet acte nécessite l’arrêt de la respiration et la fermeture des cavités naturelles postérieures par lesquelles transite le flux ventilatoire.

Elle se fait en 3 temps : temps buccal qui est volontaire et conscient, un temps pharyngien et un temps œsophagien sont ensuite purement réflexes.

Maturation de la déglutition

Elle est fonction :

• Des modifications de l’environnement buccal : apparition des dents et augmentation de hauteur relative des procès alvéolaires, ce qui entraîne une diminution relative du volume lingual, une bascule pharyngée de la langue et une modification des rapports des articulations temporo-mandibulaires.
• De la maturation des circuits nerveux et de la modification des zones de stimulation.
• Des changements du mode de nutrition : liquide > semi-liquide -> solide.

Déglutition infantile

• Chez le nouveau-né, la succion-déglutition est inséparable de la déglutition.
• La déglutition infantile se fait arcades séparées, la langue vient s’interposer entre les arcades ; elle a une position très antérieure avec protrusion de sa pointe, en contact latéralement avec les lèvres et antérieurement avec les lèvres. L’étanchéité nécessaire est créée :
  • En avant, par la contraction labiale et la compression des gencives autour du mamelon ou de la tétine.
  • En arrière, par la fermeture de l’isthme du gosier, le voile s’abaissant et se plaquant contre la paroi pharyngée postérieure.

Remarque : Au-delà de 7 ans, la persistance de la déglutition infantile est considérée comme pathologique.

Déglutition adulte

La mise en occlusion fonctionnelle des dents de 6 ans et des incisives coïncide, en moyenne, avec l’établissement d’une déglutition de type adulte qui se fait avec :

• Lèvres jointes sans contraction des muscles faciaux.
• Les dents en occlusion.
• La langue est contenue par les arcades en occlusion : elle se creuse en gouttière, sa pointe appuie sur la papille rétro-incisive, son pourtour s’appuie sur le palais et en bas la langue prend appui sur le plancher buccal contracté.
• Le voile s’élève et la partie postérieure de la langue s’avance pour permettre ensuite au bol alimentaire de glisser vers l’arrière grâce à la poussée de la langue qui se déplace d’avant en arrière contre le palais.

Déglutition dysfonctionnelle

La déglutition atypique présente différents aspects. Elle se caractérise le plus souvent par l’absence de contact dentaire et s’accompagne généralement d’une contraction exagérée des lèvres et des muscles faciaux, et d’une projection linguale antérieure ou latérale.

Toutefois, on retrouve toujours un appui incorrect de la pointe de la langue. Cette dernière exerce une force importante sur les dents qui sera à l’origine de plusieurs dysmorphoses.

Examen de la déglutition

L’examen clinique de la déglutition recherche la présence des signes caractéristiques de la déglutition adulte ou de la déglutition infantile en examinant lors de la déglutition d’une gorgée d’eau ou de la salive :

• L’activité labiale.
• La contraction des élévateurs.
• La position linguale.

Cette observation est menée sur plusieurs déglutitions entrecoupées de périodes de repos. En regardant l’enfant déglutir, on contrôle l’absence de crispation labiale. Les différents événements de la déglutition peuvent aussi être suivis par palpation. Enfin, l’interposition linguale antérieure ou latérale est recherchée en écartant les lèvres rapidement à la fin de la déglutition.

Phonation

Définition

C’est la production de sons à l’aide de phonèmes, c’est-à-dire d’éléments sonores d’un langage donné possédant des caractéristiques distinctives par rapport aux autres sons du langage.

Le son est émis par la glotte au niveau du larynx. Il est transformé au cours de son passage dans les cavités pharyngées et buccales, pour devenir un langage articulé, formé de phonèmes.

Physiologie de la phonation

La phonation est un phénomène complexe, seule la phase sus-glottique se situe dans le cadre des préoccupations orthodontiques. C’est à ce stade que les effecteurs buccaux entrent en jeu. Le rôle de la cavité buccale diffère pour cette fonction selon qu’il s’agit de voyelles ou de consonnes.

Voyelles

La langue est au repos sans exercer de pression sur les dents, et les arcades dentaires sont séparées.

• Le “A” est prononcé bouche ouverte, la langue au plancher.
• Le “I” et le “Ou” sont prononcés avec un rapprochement des mâchoires. Ce sont des voyelles fermées. Le point d’articulation est antérieur pour le “I” et postérieur pour le “Ou”. Le “I” est obtenu avec un étirement des commissures labiales, alors que le son “Ou” est obtenu par étirement vers l’avant des lèvres.

Consonnes

• Il existe des consonnes qui sont dites sourdes (P, T, K, F, S, CH) et d’autres dites sonores (les 14 autres consonnes). On distingue aussi les consonnes explosives (P, B) et les consonnes continues (F, V).
• Le point d’articulation est le lieu de l’obstacle ou de rétrécissement opposé au passage de l’air, il peut être :
  • Bilabial : B, P, M.
  • Labiodental : F, V.
  • Linguodental inférieur : S, Z.
  • Linguopalatal latéral : CH, J.
  • Linguopalatal antérieur : N, D, T.
  • Linguopalatal moyen : L, Gn.
  • Linguopalatal postérieur : G, K.
• Il n’y a pas de point d’articulation linguodental supérieur ou apicodental.
• En aucun cas la langue ne prend appui sur les incisives supérieures ou s’interpose entre elles pour la prononciation des phonèmes.

Troubles de la phonation

• Consonnes D, T, N : au lieu de prendre contact avec la papille palatine, la pointe de la langue prend appui sur la face palatine des incisives supérieures ou sur les incisives inférieures ou s’interpose entre les dents. Parfois, les bords de la langue s’interposent entre les molaires.
• Consonne L : la pointe de la langue peut prendre les mêmes appuis anormaux que pour l’articulation des D, T, N.
• Consonnes Z, S : la pointe de la langue s’interpose entre les incisives ou se relève derrière les incisives supérieures. Parfois, les bords de la langue s’interposent entre les molaires.
• Consonnes F, V : la lèvre inférieure s’interpose entre les incisives.

La plupart de ces troubles sont associés à des anomalies des praxies de la déglutition et ne produisent aucun défaut audible d’articulation, alors qu’ils sont nocifs pour le système dentaire.

Examen de la phonation

L’exploration de la phonation vient compléter la recherche d’une interposition ou d’une pulsion linguales. Elle est basée sur la prononciation de mots courts comportant des phonèmes impliquant la langue comme :

• « dinette », « tartine », « lait » qui permettent d’étudier la prononciation correcte des dentales et des palatales (D, T, L, N) et de vérifier la position normale de la pointe de la langue sur la papille rétro-incisive sans contact dentaire ni interposition antérieure.
• « saucisson », « chien », « chat » qui correspondent respectivement aux sifflantes et aux chuintantes susceptibles de s’accompagner d’une interposition latérale de la langue.
• Le comportement des lèvres est lui aussi étudié lors de la prononciation de certains phonèmes : « mamama », « ve ».

Mastication

Définition

La mastication peut être définie comme l’acte par lequel la consistance des aliments est mécaniquement modifiée afin de permettre leur déglutition.

Physiologie de la mastication

La mastication est accomplie grâce à des mouvements mandibulaires rythmiques dans les trois dimensions de l’espace qui permettent la fragmentation et l’écrasement de l’aliment entre les arcades dentaires associés à des mouvements coordonnés de la langue, joues et des lèvres qui assurent le transport, la formation et le contrôle du bol alimentaire.

Chaque fois que le point inter-incisif mandibulaire revient à sa position initiale, la mandibule a effectué un cycle masticateur.

Selon la position de l’aliment entre les arcades, on distingue trois modes de mastication :

• La mastication unilatérale alternée : la plus fréquente et la plus physiologique ; l’aliment est écrasé d’un seul côté (côté travaillant) mais avec une alternance plus ou moins régulière selon les cycles.
• La mastication unilatérale stricte ou dominante : le côté travaillant est presque toujours le même.
• La mastication bilatérale : l’aliment est écrasé simultanément des deux côtés.

Le syndrome de mastication unilatérale dominante

Dans ce syndrome, le patient mastique exclusivement ou préférentiellement d’un seul côté. Les stimuli de croissance engendrés lors de la mastication par le glissement de l’ATM du côté balançant et les frottements occlusaux puissants du côté travaillant demeurent unilatéraux et conduisent, chez l’enfant, à un développement maxillo-facial asymétrique. Ce développement asymétrique favorise la persistance d’une mastication unilatérale dominante réalisant ainsi un véritable cercle vicieux pathogène.

Du côté mastiquant

• Une hémi-mandibule plus courte.
• Un corps mandibulaire plus haut.
• Un condyle plus volumineux.
• Une déviation du point inter-incisif mandibulaire vers le côté mastiquant.
• Un développement marqué du maxillaire. Ce développement induit une déviation de la médiane maxillaire vers le côté controlatéral.
• Une occlusion de classe II.

Du côté opposé

• Allongement de l’hémi-mandibule.
• Un condyle plus allongé.
• Une occlusion de classe I.

Examen de la mastication

L’exploration de cette fonction repose sur :

• L’interrogatoire à la recherche du côté préférentiel de mastication (« de quel côté manges-tu ? ») le plus souvent méconnu, mais surtout des habitudes alimentaires passées et actuelles (âge du dernier biberon, alimentation mixée, consommation de viande…).
• L’observation de la mastication d’un chewing-gum, par exemple : mastication avec des cycles verticaux parfois accompagnés de mouvements de succion ou mastication avec des déplacements mandibulaires latéraux plus importants.
• Évaluation des angles fonctionnels masticateurs de Planas (AFMP). C’est l’enregistrement dans le plan frontal de la trajectoire décrite par le point inter-incisif inférieur lors des déplacements en latéralité à droite puis à gauche depuis la position d’OIM jusqu’au bout à bout.

Ces deux trajectoires (droite et gauche) déterminent avec la ligne horizontale de référence, deux angles, appelés AFMP droit et gauche.

• Lorsque les deux angles sont égaux : mastication unilatérale alternée.
• La présence d’angles droit et gauche inégaux, le patient aura tendance à mastiquer du côté où l’angle fonctionnel est le plus petit. La mastication sera donc pathologique.
• L’observation des facettes d’usure et de leur répartition.
• La recherche des signes d’asymétrie en relation avec une mastication unilatérale dominante : un corps mandibulaire plus long du côté non mastiquant avec une déviation du menton et du point inter-incisif vers le côté mastiquant, une arcade dentaire mandibulaire plus distale et un développement plus important de l’hémi-maxillaire du côté mastiquant.

Conclusion

La sphère oro-faciale est coordonnée selon quatre fonctions : la ventilation, la déglutition, la mastication et la phonation. Les troubles de ces fonctions peuvent être à l’origine de l’apparition de pathologies secondaires. Donc, il est important de rétablir les dysfonctions afin d’avoir une stabilité des résultats de nos traitements orthodontiques.

Bibliographie

1. Ameisen Eva, Auclair-Assad Catherine, Rolland Marie-Laure : Phonation et orthodontie. EMC chirurgie orale et maxillo-faciale 2003.
2. Bassigny.F. MANUEL D’ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE. Édition Masson année 1983.
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6. Caillard-Konigsberg E : Théories et étiologies des anomalies dento-maxillaires. EMC odontologie 1997.
7. Mauhourat.S ; Raberin : Maturation de l’équilibre musculaire en relation avec l’établissement de la denture mixte. Revue de l’orthodontie française volume 72 numéro 1 année 2001.

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  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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