FLUOR MECANISME PREVENTIF/ REMINERALISATION

TECHNIQUES ET MATERIELS DE NETTOYAGE DE LA CAVITE BUCCALE : DENTIFRICES ET BAINS DE BOUCHE, BROSSES A DENTS ET ADJUVANTS.

I/ Introduction

I- GENERALITES 

I-I Avantages 

I-II Inconvénients 

II- Le fluor par voie générale : systémique 

1. L’eau fluorurée 
2. Supplémentation médicamenteuse 
3. Le lait fluoruré 
4. Le sel fluoruré 
5. Les aliments fluorés 

III- Le fluor par voie topique

1. Les bains de bouche 
2. Les gels fluorés 
3. Les dentifrices fluorés 
4. Les vernis
5. Les gommes à mâcher
6. Les matériaux fluorés

2^ème Partie

I. LE BROSSAGE DENTAIRE

1. Efficacité
2. Matériel
3. Habileté manuelle
4. Fréquence et durée du brossage

II. BROSSAGE MANUEL

1. Matériel
2. Règles à appliquer pour le choix d’une brosse à dents manuelle.
3. Techniques

c1) Méthodes déconseillées

c2) Méthodes non conseillées

c3) Méthodes conseillées

III. BROSSAGE ÉLECTRIQUE

1. Matériel
2. Techniques

IV. LE CONTROLE DE PLAQUE INTERDENTAIRE

V. LES ADJUVANTS DE BROSSAGE

1. Fil dentaire
2. Brossettes interdentaires
3. Bâtonnets interdentaires

VI. LE BROSSAGE DE LA LANGUE

Conclusion 

Complément de lecture : Rapport de l’OMS Le 11 janvier 2023 : “Projet de Plan d’action mondial pour la santé bucco-dentaire 2023-2030”,

INTRODUCTION 

LE FLUOR est un oligoélément abondant dans la nature (eau, terre, air.. .).  Il est l’un des composants des tissus durs de l’organisme (os, cartilage, Dents….). C’est un produit de consommation courante : légumes, fruits, thé 

I- Généralités 

Les différentes formes de fluorures : 

L’eau (embouteillée, du robinet), le sel, les pâtes dentifrices, les traitements professionnels (les vernis, les gels, les matériaux de restauration, de prophylaxie, les solutions pour rinçage…) 

I-I Avantages 

– De nombreux travaux à travers le monde ont prouvé le rôle du fluor dans la cario-prophylaxie : nombreuses études épidémiologiques 

I-II Inconvénients 

L’excès de fluor est toxique car il détermine : 

• La fluorose dentaire 

• C’est une lésion des tissus durs dentaires due à un apport excessif de fluorures pendant la période de minéralisation des couronnes des dents. 
• expression clinique la moins grave pour la santé de la population
• 1^ère manifestation de l’intoxication 
• Il est généralement admis que le risque de fluorose dentaire apparait au-delà de 2ppm. (doses > 2mg/l)
• L’ostéofluorose (ostéoporose, ostéopétrose) Fluorose osseuse : 
• liée à l’absorption de doses très importantes (10 à 40 mg/j). >5mg/l
• D’autres atteintes 

– Atteintes rénales

– Atteintes nerveuses 

II- Le fluor par voie générale : systémique 

Une bonne connaissance de la composition en fluorures des eaux consommées pour suppléer les carences ou éviter les intoxications est indispensable. Le seuil minimal en deçà duquel le risque carieux existe est de 0,5mg /l. 

1. L’eau fluorurée 

La concentration en fluorures des eaux admissible en Europe est de 

• 0,7 ppm dans les zones où la température ambiante varie de 25 à 30°C 
• 1,5ppm dans les zones où la température ambiante varie de 8à12°C 

Parmi toutes les formes, la fluoration de l’eau reste la méthode la plus efficace. 

Elle concerne toute la population (prévention de masse) 

Plus rentable et moins chère. 

2. Supplémentation médicamenteuse 

Elle est réservée aux patients à risque carieux élevé, âgé de plus de 6 mois (après éruption dentaire) 

Compte tenu de la diversité des apports en fluor (eau, sel, dentifrice ingéré.. ) toute prescription de fluor médicamenteux (gouttes, comprimés) doit être précédé d’un bilan personnalisé des apports journaliers en fluor. 

Elle est de plus en plus délaissée, du fait du risque de fluorose bien que négligeable d’après de nombreuses études. 

3. Le lait fluoruré 

Le mécanisme de reminéralisation fait intervenir le calcium et le phosphate du lait en plus du fluor. 

4. Le sel fluoruré 

La teneur optimale est de 250 à 350mg F- /Kg de sel tant pour les dents temporaires que permanentes. 

1g de sel = 0,25mg de Fluoruré (quantité insuffisante pour induire un effet préventif). 

5. Les aliments fluorés 

En général la teneur des différents aliments en fluor est insignifiante. 

Les plus riches sont le thé : la teneur moyenne en fluorures pour les grands buveurs de thé= 1mg 

III- Le fluor par voie topique

L’utilisation du fluor est subordonnée à l’apparition des dents sur l’arcade. 

En effet, l’accent est mis aujourd’hui sur la nécessité d’un apport régulier de faibles doses de fluor, principalement topique, tout au long de la vie afin d’agir sur le processus permanent de minéralisation /déminéralisation de l’émail.

1. Les bains de bouche : 

♣ Ils sont composés de fluorures de sodium, associés aux agents de sapidité (laissant une sensation de bouche propre). 

♣ On trouve : 

– Des bains de bouche avec une concentration de 0,05% en fluor soit 250 ppm utilisés chez les patients à haut risque carieux pour rinçage quotidien pendant 1 min.

– Des bains de bouche dosés à 0,5 % en fluor soit 1000 ppm, pour rinçage hebdomadaire. 

♣ Le risque d’ingestion du fluor est important, leur utilisation doit être sous contrôle surtout pour les enfants de moins de 6 ans 

Indications

• les sujets à haut risque de carie
• les sujets présentant des caries actives
• les enfants âgés de 6ans au moins.

2. Les gels fluorés 

• Ils sont utilisés en applications topiques lors des visites de contrôles chez le patient à haut risque carieux âgés de 6 ans et plus.
• Ils sont à haute teneur jusqu’à 20 000 ppm de fluorures et utilisés au moyen de gouttière qui peuvent être préfabriquées ou confectionnées.
• Ils peuvent être utilisés par les professionnels de santé ou par les patients. 
• Dans son usage professionnel, la technique consiste à appliquer pendant quelques minutes un gel dans une gouttière adaptée au patient. 
• Le traitement est habituellement renouvelé tous les 6 mois (voire tous les 3 mois). 
• Deux types de gels existent – neutre et acide – qui contiennent de fortes concentrations en fluor (1 %). 
• Une application à l’aide de fil dentaire est également possible. 

NB : L’usage des fluorures, topique et/ou systémique, doit être modulé en fonction du risque carieux 

Indications

• hyposialie
• hypersensibilité dentinaire
• les patients traités pour radiothérapie (tête et cou).

Le protocole opératoire

•  Le patient est assis bien droit (éviter le risque de déglutition)
•  Brossage rigoureux des dents
•  Les gouttières sélectionnées (doivent recouvrir entièrement les arcades) sont chargées de 5 à 10ml de gel de manière à recouvrir les dents.
• L’aspiration salivaire est indispensable
• Le patient mord légèrement sur les gouttières chargées pendant 4mn.
• Après retrait, on demande au patient de sucer ses dents pour éliminer l’excès de fluor dans l’aspiration salivaire, puis on lui recommande d’éviter de boire, de manger ou rincer sa bouche 30 mn.

3. Les dentifrices fluorés 

• Ils sont composés de fluorures de sodium, monofluorures de sodium, fluorures d’étain et fluorures d’amines. 
• Il existe 2 types de dentifrices : 
• les dentifrices contenant moins de 1500 ppm, === > cosmétiques, (les grandes surfaces) 
• les dentifrices pharmaceutiques qui nécessitent une autorisation de mise sur le marché et qui ont une concentration de 1500 à 5000 ppm. 
• Pour les dentifrices pédiatriques, la concentration en fluor est de 250 à 1000 ppm. Son utilisation, selon une technique adéquate, 3 fois par jour pour un brossage de 2 minutes assure une prévention efficace contre la carie. 
• Pour les adultes, le rinçage doit être modéré, pour garder le fluor en contact avec la surface dentaire après brossage 

ATTENTION

• Le risque de fluorose est accru chez l’enfant (de 6mois à 4 ans) le brossage chez l’enfant doit se faire sous contrôle parental jusqu’à l’âge de 8ans avec dentifrice à teneur inférieure à 500ppm jusqu’à l’âge de 6ans.

Recommandations : « ne jamais placer dans la cavité buccale d’un enfant plus de mg de fluor que le chiffre de son poids en Kg. »

4. Les vernis

Ils sont à très haute concentration en fluorures. (22600ppm Duraphat, 7000ppm pour fluor Protector)

Indication :

– Patient à haut risque carieux

Objectifs

•  Reminéralisation des lésions débutantes
•  Prévention de la maladie carieuse

Ils sont appliqués tous les deux à quatre mois sur les lésions carieuses des surfaces lisses (cervicales et radiculaires) et des puits et sillons dentaires des dents venant de faire leurs éruptions.

5. Les gommes à mâcher

• Elles doivent être sans sucre cariogène
• Concentration de 45 ppm, elles sont recommandées pour stimuler la sécrétion salivaire, tout en constituant un supplément fluoré. 
• L’utilisation des chewing-gums fluorés et sans sucre est recommandée pendant 15 minutes après le repas du midi pour remplacer le brossage difficile à la cantine

6. Les matériaux fluorés

Il s’agit essentiellement :

• Les verres ionomères qui sont indiqués chez les patients à risque carieux élevé en temporisation jusqu’à l’abaissement de ce dernier
• Les matériaux de scellement prophylactique qui en plus de l’action mécanique de comblement des sillons libèrent du fluor lorsqu’ils sont fluorés (les verres ionomères, les matériaux résineux).
• Les compomères qui sont délaissés du fait de la suprématie des composites sur le plan de l’esthétique et des CVI sur le plan de la libération de fluorures.

2^ème Partie

I. LE BROSSAGE DENTAIRE

1. Efficacité

L’efficacité du contrôle de plaque repose sur : 

1. l’adéquation entre le matériel de brossage et le patient, 
2. l’habileté manuelle de ce dernier, et 
3. la fréquence et la durée d’utilisation.
4. Matériel

• On distingue les brosses à dents manuelles des brosses électriques.
• L’efficacité des brosses électrique est significativement mais modestement supérieure aux brosses à dents manuelles. 
• Dans tous les cas de figure, il faudra adapter la prescription au patient lui-même, certains patients se brossant mieux manuellement qu’avec une brosse électrique. Il existe aujourd’hui des brosses à dents soniques et ultrasoniques. 
• Aucune différence significative n’a pu être observée entre elles.
• La brosse à dents sonique effectue en moyenne plusieurs milliers de vibrations par minute, alors que la brosse à dents à ultrasons permet d’en effectuer jusqu’à 1,6 million à la minute.

3. Habileté manuelle

• L’efficacité du brossage diminue après 65 ans. Chez les patients présentant un handicap, le contrôle de plaque est difficile. Ainsi, la prescription devra dépendre de la capacité du patient d’appliquer les méthodes de brossage. La brosse électrique peut éventuellement trouver là sa meilleure indication.

4. Fréquence et durée du brossage

• Des études épidémiologiques relèvent une amélioration de l’état gingival pour des brossages biquotidiens. 
• Si l’on augmente au-delà la fréquence du brossage, aucune amélioration n’est décelable.

• Chez des patients n’ayant pas reçu d’information adaptée sur les techniques de contrôle de plaque, la répartition de la plaque bactérienne résiduelle après le brossage est très hétérogène car les zones brossées sont toujours les mêmes. 
• Il convient de ne pas « se brosser les dents » mais de « brosser chaque dent ». 
• Quant à la durée de chaque brossage, elle doit en principe être supérieure à 1 minute.

II. BROSSAGE MANUEL

1. Matériel

• Il existe de très nombreux type de brosses à dents manuelles sur le marché, tant en termes de forme et de taille que de souplesse de poils.
• Les industriels laissent parfois libre cours à l’imagination de leurs concepteurs/designers et aboutissent à des produits parfois artistiquement ou commercialement attractifs. 

• Il n’existe pas aujourd’hui de preuve montrant la plus grande efficacité d’un modèle sur l’autre.
• Le choix commercial étant important. il est rare qu’un praticien ne trouve pas le matériel adapté à son patient.

Quelques règles concernant le choix de la brosse à dents peuvent aider le professionnel dans les conseils qu’il prodiguera au patient. 

• L’angulation des poils, leur densité ou la forme de la tête de la brosse ne semblent pas avoir un impact décisif sur l’efficacité du produit. 
• Il semblerait toutefois qu’une implantation multidirectionnelle des poils permette une meilleure élimination de la plaque.

2. Règles à appliquer pour le choix d’une brosse à dents manuelle.

– La taille du manche doit correspondre à la taille de la main

– La taille de la tête de la brosse doit être adaptée :

• à la taille des dents (au maximum la longueur de 2 molaires mandibulaires)

• à l’ouverture buccale

– Les poils de la brosse doivent être en nylon ou en polyester à extrémité arrondie et souples

– La souplesse des poils sera choisie en fonction du biotype gingival :

• souple pour un biotype fin

• médium pour un biotype épais

3. Techniques

Plusieurs méthodes de brossage ont été décrites. 

Les différences reposent essentiellement sur la position de la brosse et sur son mouvement.

En termes d’élimination de plaque, la supériorité d’une méthode n’a pas été prouvée. 

On s’efforcera donc d’améliorer quantitativement et qualitativement la technique utilisée par le patient plutôt que de brutalement modifier ses habitudes de brossage. 

Les objectifs sont :

•  L’augmentation de l’efficacité dans les zones négligées, en particulier la jonction gingivodentaire et les espaces interdentaires
• et la suppression de tout traumatisme gingival.

c1) Méthodes déconseillées

• Le brossage horizontal est sans doute le plus naturellement utilisé en l’absence d’information sur le contrôle de plaque. Il s’agit d’un mouvement de va-et-vient horizontal. L’inconvénient de cette méthode, outre l’érosion souvent observée sur les faces vestibulaires, est l’absence totale d’élimination de la plaque dans les espaces interdentaires.
• Le brossage vertical consiste en un va-et-vient uniquement vertical.
• Le plus souvent, le bombé des dents ne permet pas aux poils de la brosse d’accéder à la région gingivodentaire.

c2) Méthodes non conseillées

• La méthode de Charters : initialement développée pour augmenter l’efficacité du brossage interproximal, la tête de la brosse est oblique mais en direction occlusale. Un mouvement de vibration et de rotation est appliqué. Cette méthode est efficace mais rarement applicable car peu naturelle et compliquée.

c3) Méthodes conseillées

• La technique du rouleau : les filaments de la brosse sont inclinés à 45° en direction de l’apex, au niveau de la jonction gingivodentaire. On applique une pression modérée et la tête de la brosse effectue ensuite une rotation (rouleau), c’est-à-dire un balayage vertical de la gencive vers la face occlusale de la dent. Cette technique simple à communiquer consiste en quelque sorte à «peigner» les dents. Elle peut être conseillée en première intention, bien qu’assez fastidieuse et longue lorsqu’elle se veut efficace.
• La méthode de Bass modifiée : les filaments de la brosse sont inclinés à 45° en direction de l’apex, au niveau de la jonction gingivodentaire.
• On applique une pression modérée et un mouvement de va-et-vient sans dégager les poils de la zone sulculaire. La brosse effectue ensuite une rotation (rouleau), c’est-à-dire un balayage vertical de la gencive vers la face occlusale de la dent. La pénétration sous-gingivale des poils de la brosse est d’environ 0,5 mm. Cette méthode simple est sans doute la plus répandue.
• La méthode de Stillman modifiée : les filaments de la brosse sont inclinés à 45° en direction de l’apex, au niveau de la jonction gingivodentaire.
• On applique une pression modérée et un mouvement d’oscillation/vibration en dégageant les poils de la zone sulculaire par une rotation simultanée de balayage vertical de la tête de la brosse vers la face occlusale de la dent. C’est une excellente méthode, peu différente mais plus complexe que de la méthode de Bass modifiée.
• Elle est parfois difficile à mettre en œuvre, en particulier chez des patients malhabiles ou non compliants (courbe d’apprentissage).

III. BROSSAGE ÉLECTRIQUE

1. Matériel

• Les premières brosses électriques ont été commercialisées dans les années 1960. L’objectif, comparé au brossage manuel, était de faciliter et d’améliorer le contrôle de plaque individuel. Il s’agissait d’un mouvement de va-et-vient. sur une brosse traditionnelle dans sa forme. 
• Depuis les années 1990, de nombreuses modifications et améliorations ont été introduites dans la conception des brosses électriques, en particulier grâce à l’apparition du mouvement oscillo-rotatif de la tête de la brosse.
• Après 1 à 3 mois au moins, comparé au brossage manuel, le brossage à l’aide d’une brosse oscillo-rotative réduit significativement plus la quantité de plaque.
• Comparativement aux brosses électriques avec mouvement de va-et-vient, les brosses oscillorotatives semblent plus performantes dans la réduction de la plaque et de la gingivite. 
• Apparues plus récemment, les brosses à dents soniques pourraient également présenter des avantages comparables aux brosses oscillo-rotatives, tout en conservant une forme de la tête semblable à une brosse manuelle.

2. Techniques

• Aucune technique particulière ne peut être mise en avant. La brosse doit être placée à 45° au niveau de la région gingivodentaire et chaque dent brossée sur les faces vestibulaires ct linguales/palatines en effectuant un petit mouvement elliptique couvrant la face dentaire et la jonction gencive – dent. 
• La pénétration sous-gingivale des poils de la brosse est d’environ 1,0 à 1,5mm. Le brossage électrique est sans danger pour les tissus mous et n’entraîne pas de risque de récessions gingivales.

IV. LE CONTROLE DE PLAQUE INTERDENTAIRE

• La zone interdentaire est donc une zone stratégique : les surfaces interproximales des molaires et prémolaires sont les sites où la plaque résiduelle est la plus abondante, et dans les gingivites et parodontites, l’atteinte interproximale est la plus prononcée. 
• Le brossage seul, même électrique, n’a pas d’effet sur cette zone interdentaire. 
• Une bonne hygiène orale implique donc l’utilisation d’un instrument pénétrant entre deux dents adjacentes.
• Plusieurs produits ont été proposés pour tenter d’obtenir un contrôle de plaque interdentaire satisfaisant : fil dentaire, brossettes interdentaires, bâtonnets, stimulateurs gingivaux, hydropulseurs.

V. LES ADJUVANTS DE BROSSAGE

1. Fil dentaire

• Plusieurs types de fil sont commercialisés : ciré, non ciré, téflon, ruban, etc. Il existe aussi des passe- fils, des porte- fils, etc. Aucun critère objectif sérieux ne permet d’assurer qu’un produit est supérieur à un autre en termes d’élimination de la plaque interproximale. Là encore, la prescription doit être adaptée au cas par cas.
• le fil dentaire permet d’éliminer 80 % de la plaque interdentaire et favorise une prévention efficace de la gingivite et une diminution de l’indice de plaque. 

2. Brossettes interdentaires

• De formes coniques ou cylindriques, les brossettes interdentaires existent en différents diamètres (de 0,6 à 4 mm).
• Le diamètre doit être adapté à l’embrasure afin d’occuper librement l’espace entre les dents. Le passage des brossettes n’est pas possible dans tous les espaces et est contre-indiqué en l’absence d’embrasure ouverte chez des patients présentant une gingivite. 
• Globalement, les espaces antérieurs sont plus étroits que les espaces retrouvés entre les pluriradiculées: pour promouvoir une efficacité optimale, il ne faut pas hésiter à prescrire plusieurs diamètres chez un même patient. Les brossettes peuvent être longues, courtes, préformées (insérées dans un manche), voire électriques. L’âme qui supporte les poils est généralement un fil plastifié. 

3. Bâtonnets interdentaires

• absence d’effet visible sur la quantité de plaque et sur la réduction des indices gingivaux. 
• efficaces sur la réduction du saignement inter-proximal. 
• Il est difficile de recommander ces bâtonnets en remplacement des brossettes inter-dentaires ou du fil dentaire dont l’efficacité est évaluée par un grand nombre d’études.

VI. LE BROSSAGE DE LA LANGUE

Comment se brosser la langue ? 

Appliquez une petite quantité de dentifrice sur la brosse à dents. Commencez par l’arrière de la langue et brossez vers l’avant. Exercez une pression douce mais ferme en effectuant des mouvements de va-et-vient, comme si vous vous brossiez les dents.

Complément de lecture  

Le 11 janvier 2023, l’OMS a dévoilé le “Projet de Plan d’action mondial pour la santé bucco-dentaire 2023-2030”, fondé sur six principes directeurs.

Les six principes directeurs de cette “stratégie mondiale” sont les suivants : 

1. aborder la santé bucco-dentaire sous l’angle de la santé publique,
2. l’intégrer dans les soins de santé primaires, 
3. mettre en place des modèles innovants pour la dotation en personnel pour répondre aux besoins, 
4. concentrer les soins sur la personne, 
5. des interventions adaptées tout au long de la vie 
6. et pour finir optimiser les technologies numériques.

Cette stratégie comporte donc six objectifs. 

1. Le premier concerne la gouvernance de la santé bucco-dentaire (accroître l’engagement politique et les ressources en faveur de la santé bucco-dentaire, renforcer le leadership et créer des partenariats avantageux pour tous à l’intérieur et à l’extérieur du secteur de la santé), 
2. le deuxième, la promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies liées à la sphère orale (permettre à tous de jouir de la meilleure santé bucco-dentaire possible, agir sur les déterminants sociaux et commerciaux ainsi que sur les facteurs de risque des maladies et affections bucco-dentaires).
3. Améliorer les systèmes de veille et d’information sanitaire. Concernant le personnel de santé, il s’agira d’établir des modèles de main-d’œuvre innovants et de revoir et élargir l’enseignement fondé sur les compétences pour répondre aux besoins de la population. 
4. Le quatrième objectif vise quant à lui l’intégration des soins bucco-dentaires essentiels et la protection financière ainsi que la délivrance des fournitures essentielles à ces actes. 
5. Le cinquième point concerne les systèmes d’intervention sur la santé bucco-dentaire : il faudra améliorer les systèmes de veille et d’information sanitaire pour fournir plus rapidement aux décideurs des renseignements sur la santé bucco-dentaire. Le but étant de leur permettre d’élaborer des politiques « sur la base d’éléments probants ». 
6. Enfin, il faudra mettre en place un programme de recherche en santé bucco-dentaire en créant et en actualisant continuellement une recherche axée sur le contexte et les besoins ciblant les aspects de la santé bucco-dentaire relevant de la santé publique.

FLUOR MECANISME PREVENTIF/ REMINERALISATION

  Les caries précoces chez les enfants doivent être traitées rapidement.
Les facettes dentaires masquent les imperfections comme les taches ou les fissures.
Les dents mal alignées peuvent causer des difficultés à mâcher.
Les implants dentaires offrent une solution stable pour remplacer les dents manquantes.
Les bains de bouche antiseptiques réduisent les bactéries responsables de la mauvaise haleine.
Les dents de lait cariées peuvent affecter la santé des dents définitives.
Une brosse à dents à poils souples préserve l’émail et les gencives.
 

FLUOR MECANISME PREVENTIF/ REMINERALISATION