Explorations radiologiques en odontologie pédiatrique / Pédodontie

Explorations radiologiques en odontologie pédiatrique / Pédodontie

Évaluation du besoin d’un examen radiologique

Objectifs de l’examen radiographique

L’examen radiographique a pour objectifs :

• Orienter le praticien dans son diagnostic.
• Contrôler les différentes dentures.
• Aider le praticien dans sa thérapeutique.
• Suivre les thérapeutiques mises en œuvre.

L’examen radiographique est considéré comme un examen complémentaire en odontologie pédiatrique. Cependant, il devient de règle en situation d’urgence. En traumatologie, il est systématique, non seulement pour poser un diagnostic précis de la lésion, mais aussi pour en évaluer les conséquences à court et à long termes. C’est également un examen capital pour le pronostic.

Néanmoins, cet examen complémentaire ne doit pas être systématique. Il doit être justifié par l’anamnèse et l’examen clinique du patient pour être uniquement envisagé dans la mesure où il peut améliorer le diagnostic (Haute Autorité de Santé, 2006).

Principales raisons d’un examen radiographique complémentaire

Les principales raisons incluent :

• Détection de conditions pathologiques orales (carieuses ou traumatiques).
• Détection des anomalies de développement.
• Évaluation post-opératoire des différentes thérapeutiques en odontologie pédiatrique.
• Contrôle et gestion des problèmes d’éruption.
• Évaluation des besoins en traitement orthodontique.

Tableau : Critères de sélection d’un examen radiographique complémentaire

Critères fondés sur l’anamnèse	Critères fondés sur des observations ou symptômes objectifs
Patient à risque carieux élevé : détection de caries, en particulier proximales	Sévérité des lésions carieuses
Antécédents de douleur	Pathologie pulpaire ou parodontale
Antécédents de traumatisme	Présence d’une fistule
Antécédents familiaux d’anomalies dentaires	Présence d’une tuméfaction
Évaluation post-opératoire	Sensibilité inexpliquée
Évaluation de traitements endodontiques ou parodontaux antérieurs	Poche parodontale
Bilan précédent une chimiothérapie ou une radiothérapie	Mobilité dentaire inexpliquée
	Absence de réponse aux traitements dentaires conventionnels
	Traumatisme
	Modification inexpliquée de la teinte d’une dent
	Migration inexpliquée d’une dent
	Problème d’éruption
	Anomalies de développement, anomalie de nombre
	Planification ou évaluation d’un traitement orthodontique
	Évaluation d’anomalies de croissance
	Aide au diagnostic des maladies systémiques suspectées

Radioprotection

Dans un souci de radioprotection des patients, dès lors que l’examen radiologique est justifié, il est important d’optimiser les pratiques pour obtenir l’information diagnostique recherchée au moyen de la dose d’exposition la plus faible possible (Haute Autorité de Santé, 2006).

Étapes préalables

• Évaluer le rapport bénéfice/risque de la prise de radiographie.
• Discuter avec les titulaires de l’autorité parentale pour obtenir leur autorisation (Haute Autorité de Santé, 2006).

L’examen radiographique doit se faire obligatoirement en prenant des mesures de protection, car les enfants sont plus sensibles aux rayonnements ionisants que les adultes.

Mesures de radioprotection

Pour limiter au maximum le risque, il est recommandé de :

• Protéger le petit patient par un tablier de plomb.
• Faire porter à l’enfant un collier thyroïdien en cas d’exposition de la glande thyroïde.
• Réduire l’exposition de 50 % par rapport à celle de l’adulte pour les très jeunes enfants (0 à 3 ans) et de 25 % pour les sujets de 3 à 15 ans.

Tenues de radioprotection pour enfants

Les tenues de radioprotection adaptées aux enfants sont essentielles pour assurer leur sécurité.

Matériel nécessaire

• Générateur de rayons X.
• Films radiographiques de taille n°0, 1, 2 ou capteurs radiovisiographiques (RVG), ou écrans radio-luminescents à mémoire (ERLM).
• Angulateur de Rinn.
• Porte-films plastique ou autocollant (Flap).
• Tenue de radioprotection.

Les différentes techniques

Techniques intra-orales

Rétro-coronaire

Technique

Le choix du film dépend de l’âge de l’enfant et du type de radiographie utilisée :

Imagerie conventionnelle :

• Utiliser des films de taille enfant ISO taille 0 (2 × 3 cm) en denture temporaire et en début de denture mixte.
• Après l’âge de 8 ans, des films de taille standard ISO taille 2 (3 × 4 cm) peuvent être employés.
• Les films argentiques doivent appartenir à la catégorie la plus rapide, c’est-à-dire être de type ISO E ou ISO F. Ils donnent des images de valeur diagnostique quasiment équivalente à celle des films de classe D pour une exposition réduite de moitié (Attal et Kaleka, 2008).

Imagerie numérique :

• Les capteurs en technique directe (CCD/CMOS ou charge coupled device/complementary metal oxide semi-conductor) à utiliser chez les enfants et les adolescents sont de taille 0 ou 1 (2 × 4 cm), la taille 2 étant trop importante.
• Dans la technique indirecte, les capteurs ERLM (écrans radioluminescents à mémoire) présentent l’avantage d’être sans câble et plus flexibles. Ils sont de taille équivalente aux films argentiques.

Pour réussir la prise de cette radiographie, le film est placé derrière les molaires temporaires et le cône est orienté perpendiculairement au film, car le passage du rayon incident tangentiellement aux faces proximales est la condition essentielle de la valeur diagnostique de ces clichés.

Chez les plus jeunes, l’utilisation d’un porte-film flap collé perpendiculairement sur le film peut faciliter leur maintien en bouche, parallèlement à l’axe des dents examinées, en diminuant l’encombrement.

Indications

• En denture temporaire, les clichés rétro-coronaires (ou bite-wing) sont exclusivement réalisés chez les sujets à risque de carie élevé de moins de 5 ans. Ils sont alors renouvelés tous les 6 à 12 mois (American Association of Pediatric Dentistry, 2009 ; Haute Autorité de Santé, 2006).
• Ces clichés améliorent la détection des caries proximales et des caries occlusales cachées (ampullaires) en complément de l’examen clinique (Espelid et al., 2003) dans un rapport de 2 à 8 (Welbury et al., 2005).
• Quel que soit le risque, ils deviennent inutiles en présence de diastème, lorsque les faces proximales sont visibles et sondables (American Association of Pediatric Dentistry, 2009).
• En revanche, ils sont systématiques au cours de la 6ème année, car la fermeture des diastèmes, inhérente à l’éruption des premières molaires permanentes, augmente le risque de carie au niveau des faces proximales des molaires temporaires.
• En denture mixte comme en denture adulte jeune, ils sont réalisés au moins une fois par an chez les sujets à risque de carie élevé (Espelid et al., 2003 ; American Association of Pediatric Dentistry, 2009).
• Dans le cas contraire, ils sont systématiques uniquement chez les enfants de 8 ou 9 ans sans antécédents de carie. En l’absence de carie mise en évidence, l’examen est renouvelé tous les 2 ou 3 ans jusqu’à l’âge de 15 ans (Espelid et al., 2003).

Rétro-alvéolaire

Technique

Ces clichés sont réalisés selon la technique de la bissectrice avec des films de taille adaptée à l’âge de l’enfant.

• Un angulateur de Rinn de taille adaptée permet de bien positionner le tube applicateur de faisceau par rapport au film intra-buccal. Il doit être perpendiculaire au plan bissecteur de l’angle formé par l’axe de la dent et l’axe du film.
• Si l’enfant ne supporte pas l’angulateur de Rinn, le film peut être maintenu en bouche par un porte-film flap décalé sur un des bords.
• Dans le cas des dents antérieures, des films ISO taille 1 peuvent être également utilisés.

Indications

En cariologie :
Ces radiographies sont utilisées en complément des rétro-coronaires sur les dents à atteinte carieuse sévère (important délabrement coronaire, atteinte pulpo-parodontale, etc.) pour renseigner sur :

• L’éventuelle implication pulpaire et les complications pulpo-parodontales.
• Le stade physiologique de la dent ou le rapport dent temporaire/germe sous-jacent afin de prendre la bonne décision thérapeutique.

En traumatologie :
Elles sont indispensables pour :

• Rechercher un trait de fracture radiculaire.
• Observer l’atteinte parodontale.
• Évaluer les complications post-traumatiques.
• Suivre les dents traumatisées.

Autres :

• Elles remplacent les rétro-coronaires quand elles ne sont pas réalisables.
• Elles peuvent être utilisées pour :
  • La réalisation et le contrôle des traitements pulpaires effectués après atteinte carieuse, traumatique ou autre.
  • Suivre le retard d’évolution d’une dent temporaire ou permanente.
  • Le diagnostic et le traitement des anomalies dentaires.

Mordu occlusal

Technique

Cette prise de radiographie est facile même chez un très jeune enfant.

• L’enfant mord sur un film ISO taille 2, s’il est en denture temporaire, ou sur un film ISO taille 4 (5 × 7 cm), s’il a ses dents permanentes (Haute Autorité de Santé, 2006 ; Attal et Kaleka, 2008).
• Le rayon est dirigé sur la base du nez, faisant un angle de 90° avec le film.

Indications

Le cliché occlusal sur un film mordu complète parfois les clichés rétro-alvéolaires ou la radiographie panoramique. Il peut être réalisé dans les cas suivants :

• En denture mixte, entre 8 et 10 ans, pour évaluer la maturation radiculaire, contrôler la présence des germes et l’éruption des dents permanentes (éruption retardée).
• Éruption retardée de dents permanentes.
• Anomalies de nombre (suspicion de dents surnuméraires et/ou incluses).
• Anomalies de forme (tous types de denture).
• Chez les patients polycariés (tous types de dentures).
• En traumatologie, il permet de mettre en évidence un décalage existant entre la dent et l’alvéole.
• En traumatologie également, lors de suspicion de fractures de la mandibule et/ou des condyles (tous types de dentures).
• Afin de préciser les relations vestibulo-linguales des éléments anatomiques analysés, par exemple un odontome.

Techniques extra-orales

Panoramique

La radiographie panoramique présente un apport diagnostique inférieur pour la détection des lésions carieuses par rapport aux clichés intra-buccaux. Néanmoins, c’est un examen fondamental de première intention lorsqu’il existe des signes d’appel (Haute Autorité de Santé, 2006). C’est elle qui permet d’apprécier au mieux la normalité de la dentition.

Indications

En orthodontie :

• Pour l’analyse des besoins en traitement orthodontique interceptif ou curatif.
• Elle s’impose au moins une fois en denture mixte pour contrôler la présence de tous les germes et anticiper un problème orthodontique.
• Après l’âge de 3 ans, elle peut être envisagée en cas de position dentaire ectopique, d’anomalie de nombre ou d’éruption.
• En cas de suspicion de problème d’éruption des canines maxillaires (si la palpation du vestibule n’a pas mis en évidence la présence sous-muqueuse des canines maxillaires vers 11 ans).
• En cas de délabrement sévère des premières molaires permanentes pour observer la présence des germes des troisièmes molaires, qui influencera le plan de traitement orthodontique (Welbury et al., 2005).

En cariologie :

• En denture mixte et adulte, elle peut remplacer les radiographies rétro-coronaires de contrôle si plusieurs lésions carieuses ont été mises en évidence dans différents cadrans à l’occasion de l’examen clinique.

En pathologie :

• S’il y a suspicion d’extractions dans un contexte poly-carieux. Elle est éventuellement complétée par des radiographies rétro-alvéolaires en fonction du diagnostic radiographique.

En traumatologie :

• Elle est réalisée lorsque le choc, de bas en haut, a eu pour conséquence une limitation de l’ouverture buccale.

Téléradiographies de face et de profil (TLR)

Les téléradiographies de face et de profil sont systématiquement envisagées dans le cadre d’un traitement orthodontique, en complément de la radiographie panoramique, au moment où celui-ci doit être commencé en fin de denture mixte ou en denture adulte jeune. Elles sont indispensables à l’analyse céphalométrique.

Elles sont également indiquées chez les enfants devant subir une radiothérapie ou une chimiothérapie afin de surveiller les éléments de croissance (Haute Autorité de Santé, 2006).

Cone Beam

La tomographie volumique à faisceau conique (Cone Beam Computerized Tomography, ou CBCT) est une technique d’imagerie sectionnelle qui peut compléter les examens conventionnels si les rapports existant entre les différents éléments anatomiques ou entre une pathologie et les organes voisins sont mal déterminés. Le traitement par un logiciel des coupes d’acquisition permet l’obtention de reconstructions bidimensionnelles ou tridimensionnelles (Cavézian et al., 2008).

Elle est moins irradiante que la tomodensitométrie.

Indications

La tomographie volumique numérique à faisceau conique est à réaliser dans les cas où les signes cliniques indiquent d’emblée une reconstruction 3D pour :

• Affiner le diagnostic en cas de traumatisme, en particulier en présence de fractures radiculaires.
• Faciliter certains cas chirurgicaux complexes.
• Réaliser l’étude topographique et morphologique d’éléments dentaires inclus ou une étude céphalométrique tridimensionnelle.
• Effectuer l’examen préopératoire en présence de germes surnuméraires, l’avulsion programmée de dent incluse ou en désinclusion dans le but d’évaluer leur situation par rapport aux autres structures anatomiques.
• Gérer les cas complexes de traumatologie.
• Confirmer une infection étendue avec lésion radioclaire importante en rapport avec différentes structures anatomiques.

Tomodensitométrie (TDM)

La tomodensitométrie est réservée aux cas suivants :

• Polytraumatisés.
• Handicapés.
• Exploration des tumeurs malignes de la face.

DENTASCAN

Conclusion

La radiographie étant un examen complémentaire très important, sinon le principal, en odontologie, son usage pédiatrique reste soumis à des règles et indications bien précises afin de protéger au maximum les enfants des rayonnements ionisants.

Explorations radiologiques en odontologie pédiatrique / Pédodontie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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