EXPLORATION RADIOGRAPHIQUE EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

EXPLORATION RADIOGRAPHIQUE EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

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INTRODUCTION

En odontologie, l’examen clinique est primordial. Cependant, il peut être insuffisant, rendant le recours à des examens complémentaires indispensable pour le diagnostic, le traitement et le suivi de l’évolution. La radiographie complète et précise l’observation clinique, constituant un élément d’information indispensable pour le diagnostic et le suivi thérapeutique. La radiographie peut être intra-buccale ou extra-buccale.

DÉFINITION

L’examen radiologique est une aide indispensable au diagnostic et à l’établissement du plan de traitement en odontologie pédiatrique. Il est pratiqué seulement après la prise en compte de l’histoire buccodentaire du patient, la connaissance des besoins en santé générale et orale, et enfin après la réalisation de l’examen clinique.

Raisons principales des radiographies en odontologie pédiatrique

Les raisons principales pour prendre des clichés radiographiques des dents et de leurs tissus environnants chez l’enfant sont :

• La détection de caries ;
• Les traumatismes alvéolodentaires ;
• Les anomalies de développement dentaire ;
• L’examen de conditions pathologiques autres (problèmes d’éruption, dent surnuméraire, kystes, etc.).

RÔLE DE LA RADIOGRAPHIE EN ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

Associé à l’examen clinique, l’examen radiologique permet :

• D’affiner un diagnostic ;
• De planifier un geste thérapeutique et d’en contrôler les différentes séquences ;
• De conserver des données de la consultation initiale (responsabilité médico-légale).

L’examen clinique seul apporte moins d’informations chez l’enfant que chez l’adulte. En effet, en denture temporaire ou mixte, l’état buccodentaire est en perpétuel remaniement. Les dentures temporaires et permanentes doivent être considérées comme indissociables tant que la permutation n’est pas achevée. Il est vain, voire dangereux, d’entreprendre des thérapeutiques sur l’une sans se soucier de l’autre. L’examen radiologique donne des informations précises.

En denture temporaire

L’examen radiologique permet d’étudier :

• Les rapports émail–dentine–pulpe ;
• Le stade de développement des lésions carieuses ;
• La topographie pulpaire et radiculaire ;
• Le stade de rhizalyse ;
• Les résorptions pathologiques ;
• L’étude des zones péridentaires, en particulier la zone interradiculaire.

En denture permanente

Pour la denture permanente, l’étude radiologique de la denture mixte est la seule investigation qui permette d’observer :

• L’absence des dents permanentes ou, au contraire, la présence de germes surnuméraires ;
• L’état de développement des germes (leur topographie ou l’existence d’anomalies des structures coronaires ou radiculaires) ;
• Le rapport des germes avec les dents temporaires sus-jacentes, dont ils peuvent subir l’extension d’une pathologie pulpoparodontale.

Rôle dans la prévention

L’examen radiologique est un élément essentiel de la prévention par :

• Le dépistage des lésions carieuses des dents temporaires et permanentes, permettant des traitements précoces pour éviter des complications infectieuses ou des délabrements importants ;
• La mise en évidence de pathologies complexes, silencieuses cliniquement, qui interfèrent sur l’évolution normale des dents.

Justification de l’examen radiologique

Néanmoins, cet examen complémentaire ne doit pas être systématique. Il doit être justifié par l’anamnèse et l’examen clinique du patient pour être uniquement envisagé dans la mesure où il peut améliorer le diagnostic. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de se poser les questions suivantes avant de pratiquer un examen radiologique :

• L’examen a-t-il déjà été pratiqué ? Afin de ne pas multiplier les examens, tout doit être mis en œuvre pour obtenir les résultats des examens précédents.
• Est-il nécessaire ? Non, si les résultats ne sont pas susceptibles de modifier la prise en charge du patient.
• Tout examen radiographique ne doit être prescrit et réalisé que s’il apporte un bénéfice direct au patient.
• L’examen doit-il être réalisé maintenant ? Des résultats immédiats sont-ils de nature à influencer le traitement ?
• Est-ce l’examen le plus indiqué ? À impact clinique identique, il convient de privilégier les techniques non irradiantes.
• Le problème est-il bien posé ? Des informations cliniques inappropriées et une mauvaise formulation des questions censées être résolues par l’imagerie peuvent conduire à réaliser un examen inadapté (avec omission d’une vue essentielle, par exemple).

MESURES SPÉCIFIQUES DE RADIOPROTECTION DE L’ENFANT

Dans un souci de radioprotection des patients, dès lors que l’examen radiologique est justifié, il est important d’optimiser les pratiques pour obtenir l’information diagnostique recherchée au moyen de la dose d’exposition la plus faible possible. Après avoir évalué le rapport bénéfice/risque de la prise de radiographie et l’avoir discuté avec les titulaires de l’autorité parentale afin d’obtenir leur autorisation, l’examen radiographique doit se faire obligatoirement en prenant les mesures de protection, car les enfants sont plus sensibles aux rayonnements ionisants que les adultes.

Mesures recommandées

Afin de limiter au maximum le risque, il est recommandé de :

• Protéger le petit patient par un tablier de plomb ;
• Faire porter à l’enfant un collier thyroïdien en cas d’exposition de la glande thyroïde ;
• Diminuer l’exposition de 50 % par rapport à celle de l’adulte chez les très jeunes enfants (0 à 3 ans) et de 25 % pour les sujets de 3 à 15 ans.

LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES

TECHNIQUES INTRA-ORALES

Rétro-coronaire

Technique

Le choix du film dépend de l’âge de l’enfant et du type de radiographie utilisée :

Imagerie conventionnelle

• Utiliser des films de taille enfant ISO taille 0 (2×3 cm) en denture temporaire et en début de denture mixte. Après l’âge de 8 ans, des films de taille standard ISO taille 2 (3×4 cm) peuvent être employés.
• Les films argentiques doivent appartenir à la catégorie la plus rapide, c’est-à-dire être de type ISO E ou ISO F. Ils donnent des images de valeur diagnostique quasiment équivalente à celle des films de classe D pour une exposition réduite de moitié.

Imagerie numérique

• Les capteurs en technique directe (CCD/CMOS ou charge coupled device/complementary metal oxide semiconductor) à utiliser chez les enfants et les adolescents sont de taille 0 ou 1 (2×4 cm), la taille 2 étant trop importante.
• Dans la technique indirecte, les capteurs ERLM (écrans radioluminescents à mémoire) présentent l’avantage d’être sans câble et plus flexibles. Ils sont de taille équivalente aux films argentiques.
• Pour réussir la prise de cette radiographie, le film est mis derrière les molaires temporaires et le cône est orienté perpendiculairement au film, car le passage du rayon incident tangentiellement aux faces proximales est la condition essentielle de la valeur diagnostique de ces clichés. Chez les plus jeunes, l’utilisation d’un porte-film flap collé perpendiculairement sur le film peut faciliter leur maintien en bouche, parallèlement à l’axe des dents examinées, en diminuant l’encombrement.

Indications

• En denture temporaire, les clichés rétro-coronaires (ou bite-wing) sont exclusivement réalisés chez les sujets à risque de carie élevé de moins de 5 ans. Ils sont alors renouvelés tous les 6 à 12 mois.
• Ces clichés améliorent la détection des caries proximales et des caries occlusales cachées (ampullaires) en complément de l’examen clinique dans un rapport de 2 à 8.
• Quel que soit le risque, ils deviennent inutiles en présence de diastème, lorsque les faces proximales sont visibles et sondables.
• En revanche, ils sont systématiques au cours de la 6e année, car la fermeture des diastèmes, inhérente à l’éruption des premières molaires permanentes, augmente le risque de carie au niveau des faces proximales des molaires temporaires.
• En denture mixte comme en denture adulte jeune, ils sont réalisés au moins une fois par an chez les sujets à risque de carie élevé.
• Dans le cas contraire, ils sont systématiques uniquement chez les enfants de 8 ou 9 ans sans antécédents de carie.
• En l’absence de carie mise en évidence, l’examen est renouvelé tous les 2 ou 3 ans jusqu’à l’âge de 15 ans.

Rétro-alvéolaire

Technique

Ces clichés sont réalisés selon la technique de la bissectrice avec des films de taille adaptée à l’âge de l’enfant. Un angulateur de Rinn de taille adaptée permet de bien positionner le tube applicateur de faisceau par rapport au film intra-buccal. Il doit être perpendiculaire au plan bissecteur de l’angle formé par l’axe de la dent et l’axe du film. Si l’enfant ne supporte pas l’angulateur de Rinn, le film peut être maintenu en bouche par un porte-film flap décalé sur un des bords. Dans le cas des dents antérieures, des films ISO taille 1 peuvent également être utilisés.

Indications

En cariologie

Ces radiographies sont utilisées en complément des rétro-coronaires sur les dents à atteinte carieuse sévère (important délabrement coronaire, atteinte pulpo-parodontale, etc.) pour renseigner sur :

• L’éventuelle implication pulpaire et les complications pulpo-parodontales ;
• Le stade physiologique de la dent ou sur le rapport dent temporaire/germe sous-jacent afin de prendre la bonne décision thérapeutique.

En traumatologie

Elles sont indispensables pour :

• Rechercher un trait de fracture radiculaire ;
• Observer l’atteinte parodontale ;
• Évaluer les complications post-traumatiques ;
• Suivre les dents traumatisées.

Autres

Elles remplacent les rétro-coronaires quand elles ne sont pas réalisables. Elles peuvent aussi être utilisées pour :

• La réalisation et le contrôle des traitements pulpaires effectués après atteinte carieuse, traumatique ou autre ;
• Suivre le retard d’évolution d’une dent temporaire ou permanente ;
• Le diagnostic et le traitement des anomalies dentaires, etc.

Mordu occlusal

Technique

Cette prise de radiographie est facile même chez un très jeune enfant. Il mord sur un film ISO taille 2, s’il est en denture temporaire, ou sur un film ISO taille 4 (5×7 cm), s’il a ses dents permanentes. Le rayon est dirigé sur la base du nez, faisant un angle de 90° avec le film.

Indications

Le cliché occlusal sur un film mordu complète parfois les clichés rétro-alvéolaires ou la radiographie panoramique. Il peut être réalisé dans les cas suivants :

• En denture mixte, entre 8 et 10 ans, pour évaluer la maturation radiculaire, contrôler la présence des germes et l’éruption des dents permanentes (éruption retardée) ;
• Éruption retardée de dents permanentes ;
• Anomalies de nombre (suspicion de dents surnuméraires et/ou incluses) ;
• Anomalies de formes (tous types de denture) ;
• Chez les patients polycariés (tous types de dentures) ;
• En traumatologie, il permet de mettre en évidence un décalage existant entre la dent et l’alvéole ;
• En traumatologie, lors de suspicion de fractures de la mandibule et/ou des condyles (tous types de dentures) ;
• Afin de préciser les relations vestibulo-linguales des éléments anatomiques analysés, par exemple un odontome.

TECHNIQUES EXTRA-ORALES

Panoramique

La radiographie panoramique présente un apport diagnostique inférieur pour la détection des lésions carieuses par rapport aux clichés intrabuccaux. Néanmoins, c’est un examen fondamental de première intention lorsqu’il existe des signes d’appel. C’est elle qui permet d’apprécier au mieux la normalité de la dentition.

En orthodontie

Elle est envisagée :

• Pour l’analyse des besoins en traitement orthodontique interceptif ou curatif. Elle s’impose au moins une fois en denture mixte pour contrôler la présence de tous les germes et anticiper un problème orthodontique ;
• Après l’âge de 3 ans, elle peut être envisagée en cas de position dentaire ectopique, d’anomalie de nombre ou d’éruption ;
• En cas de suspicion de problème d’éruption des canines maxillaires (si la palpation du vestibule n’a pas mis en évidence la présence sous-muqueuse des canines maxillaires vers 11 ans) ;
• En cas de délabrement sévère des premières molaires permanentes pour observer la présence des germes des troisièmes molaires qui influencera le plan de traitement orthodontique.

En cariologie

En denture mixte et adulte, elle peut remplacer les radiographies rétro-coronaires de contrôle si plusieurs lésions carieuses ont été mises en évidence dans différents cadrans à l’occasion de l’examen clinique.

En pathologie

S’il y a suspicion d’extractions dans un contexte polycarieux, elle est éventuellement complétée par des radiographies rétro-alvéolaires en fonction du diagnostic radiographique.

En traumatologie

Elle est réalisée lorsque le choc, de bas en haut, a eu pour conséquence une limitation de l’ouverture buccale.

Téléradiographies de face et de profil

Les téléradiographies de face et de profil sont systématiquement envisagées dans le cadre d’un traitement orthodontique, en complément de la radiographie panoramique, au moment où celui-ci doit être commencé en fin de denture mixte ou en denture adulte jeune. Elles sont indispensables à l’analyse céphalométrique. Elles sont indiquées chez les enfants devant subir une radiothérapie ou une chimiothérapie afin de surveiller les éléments de croissance.

Cone Beam (Tomographie volumique à faisceau conique)

L’imagerie sectionnelle peut compléter les examens conventionnels si les rapports existants entre les différents éléments anatomiques ou entre une pathologie et les organes voisins sont mal déterminés. Le traitement par un logiciel des coupes d’acquisition permet l’obtention des reconstructions bidimensionnelles ou tridimensionnelles (Cavézian et al., 2008). Elle est moins irradiante que la tomodensitométrie.

La tomographie volumique numérique à faisceau conique (cone beam) est à réaliser dans les cas où les signes cliniques indiquent d’emblée une reconstruction 3D pour :

• Affiner le diagnostic en cas de traumatisme, en particulier en présence de fractures radiculaires ;
• Faciliter certains cas chirurgicaux complexes ;
• Réaliser l’étude topographique et morphologique d’éléments dentaires inclus ou une étude céphalométrique tridimensionnelle ;
• Effectuer l’examen préopératoire en présence de germes surnuméraires, l’avulsion programmée de dent incluse ou en désinclusion dans le but d’évaluer leur situation par rapport aux autres structures anatomiques ;
• Gérer les cas complexes de traumatologie.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie est réservée aux polytraumatisés, handicapés et à l’exploration des tumeurs malignes de la face.

CONCLUSION

L’examen radiologique est une aide indispensable au diagnostic et à l’établissement du plan de traitement en odontologie pédiatrique. Il est pratiqué seulement après la prise en compte de l’histoire buccodentaire du patient, la connaissance des besoins en santé générale et orale, et après la réalisation de l’examen clinique.

BIBLIOGRAPHIE

• J. Nancy. Examen clinique et radiologique en odontologie pédiatrique. EMC Médecine buccale : 9(6), 2014.
• Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire. Les doses et leurs effets sur la santé. Fiche 5. 2009.
• Guideline on prescribing dental radiographs for infants, children, adolescents, and persons with special health care needs. Pediatr Dent 2009 ;30(Suppl. 7) :236–7.
• Haute Autorité de santé. Guide des indications et des procédures des examens radiologiques en odontostomatologie. Mai 2006. 109 p.
• Rouas P, Bandon D, Nancy J, Delbos Y, Hauret L, Bar D. La tomographie volumétrique numérisée par le système NewTom® : intérêt de ce nouvel examen d’imagerie médicale chez l’enfant. Arch Pediatr 2006;13:1169–77.
• Pasler FA, Visser H. Atlas de poche de radiologie dentaire. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2000.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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