Examen complémentaire en parodontie

Examen complémentaire en parodontie

7. Introduction :

L’examen clinique en parodontie reste l’élément clé de la démarche diagnostique, permettant

d’aboutir à un plan de traitement adapté, et bien sur un pronostic. Cependant, il reste insuffisant dans certains cas, d’où la nécessité d’avoir recours à d’autres moyens (examens complémentaires), qui auront pour principal objectif de le compléter, mais ne le remplaceront jamais(1).

Les examens complémentaires en parodontie sont représentés par :

Photos bouche ouverte : leur intérêt est double, tant pour le praticien, de même que pour le patient, où ces dernières pourraient renforcer leur motivation(1).

Tests microbiologiques : différents examens peuvent être proposés :

• L’examen à l’état frais :
  • Permet l’observation des bactéries vivantes, en l’absence de toute coloration.
  • Permet l’observation de la morphologie des bactéries.
  • Permet l’observation de leur mode de groupement.
  • Permet l’observation de leur mobilité.
• La coloration de Gram : reste la coloration de base en bactériologie. Elle constitue l’une des bases de la classification des bactéries. 2 catégories de bactéries peuvent être distinguées :

• Les bactéries Gram + : ce sont celles qui gardent la coloration violette après décoloration par l’alcool.
• Les bactéries Gram – : ce sont celles qui sont décolorées par l’alcool, teintées par la fuschine, et apparaissent roses ou rouges.
• Les cultures : elles sont fondées sur le principe de l’isolement et la culture des bactéries. Ces techniques font partie des plus anciennes .Elles constituent donc la méthode de référence. Au laboratoire, le prélèvement est ensemencé et dilué, ensuite 100 µl de chaque dilution sont ensemencés dans des boites de Pétri, contenant différents milieux, pour isoler les différents genres bactériens :
• La gélose au sang, en anaérobiose, permet la croissance des bactéries anaérobies, ex :

Streptocoques, Bactéroides, Pophyromonas, Prevotella, Fusobacterium.

• La gélose chocolat est utilisée pour les espèces capnophiles, ex :

A.actinomycetemcomitans, Capnocytophaga.

Cet examen permet de réaliser un antibiogramme, après isolement des espèces pathogènes.

• Tests immunologiques : reposent sur la spécificité de la réaction AG-AC, exemple : test d’agglutination au Latex.
• Tests moléculaires(PCR) : repose sur le principe des sondes nucléiques, qui consiste à séparer les 2 brins d’ADN de la bactérie d’intérêt, et d’appareiller l’un des 2 brins appelé brin cible, avec celle d’un autre brin marqué appelé sonde, avec laquelle s’hybride de façon stable et spécifique, par réassociation entre bases complémentaires exemple : sondes Micro Ident (Aac, Pg,Td,Pi).

Une multiplication préalable par amplification génétique peut être réalisée (polymérase chain réaction).

• Tests enzymatiques « BANA » : une enzyme trypsine like, présente chez certaines espèces bactériennes du biofilm sous gingival (Pg, Capnocytophaga, Td), peut être détectée par l’hydrolyse d’un substrat synthétique : le Benzoil-DL-arginine-2-naphtylamide(BANA).
• Séquençage métagénomique(1),(2),(3).

Examens sanguins « bilan sanguin de base »:

Examens hématologiques :

• Formule de numération sanguine : les numérations s’effectuent grâce à compteur de particules, qui va donner à partir d’un échantillon : le nombre de globules rouges, blancs, et de plaquettes.
• Numération des globules rouges :

Les valeurs normales sont de 4 à 5 millions/mm³ chez les hommes, un peu moins chez les femmes et les enfants.

Les valeurs normales de l’hémoglobine sont 13 à 18 gr/ml chez les hommes, 12à 16 gr /ml chez les femmes. Une diminution de ces valeurs peut révéler une anémie.

• Numération des globules blancs : les valeurs normales sont :
  • Adultes : 4000 à 10000 / mm³.
  • Enfants : 2500 à 8000 / mm³. La formule leucocytaire :
  • Polynucléaires neutrophiles : 50 à 75%, soit 2000 à 8000 / mm³.
  • Polynucléaires éosinophiles : 1 à 3%, soit 450 / mm³.
  • Polynucléaires basophiles : ≤ 0,5%, soit 45 / mm³.
  • Lymphocytes : 20 à 40%, soit 1500 à 3000 / mm³.
  • Monocytes : 4 à 8%, soit 200à 1000 / mm³.

Une diminution de ces valeurs peut révéler : une leucopénie, neutropénie, ou une lymphopénie.

Une augmentation des valeurs peut révéler une : hyperleucocytose, polynucléose neutrophile, éosinophilie, basophilie, lymphocytose, ou une monocytose.

• Numération des plaquettes : les valeurs normales sont comprises entre 150000 à 400000/ mm³.

Les plaquettes peuvent être touchées par des anomalies quantitatives, telles que la thrombopénie ou bien au contraire, des anomalies qualitatives, où le nombre serait normal, mais c’est la qualité qui serait altérée, et on parle alors de thrombopathie.

• Vitesse de sédimentation : les valeurs normales de la 1ére heure sont de 3à 15 mn chez l’homme, et 7 à 20 mn chez la femme.

Une VS augmentée se manifeste dans les maladies infectieuses et rhumatismales.

• Bilan standard de l’hémostase : comprend :

• Temps de saignement : grâce au test d’Ivy (à l’avant-bras), est le plus fiable, les valeurs sont comprises entre 4 à 8mn. Ce temps sera influencé par le nombre et la qualité des plaquettes, et du facteur Willebrand.
• Temps de céphaline activé : il s’exprime par rapport à un témoin, l’écart avec ce dernier doit être au maximum de 7 secondes (des différences peuvent s’observer d’un laboratoire à un autre).Ce temps sera influencé par les facteurs suivants : II, V, IX,X,XI,XII,Willebrand. Lors de la surveillance d’un patient sous anticoagulant, le temps du patient doit être 1,5 à 2 fois plus important que celui du témoin ,et pour l’héparine, entre 1,5 et 4 fois.
• Temps de Quick (taux de prothrombine) : sera donné en secondes par rapport à un témoin, mais s’exprimera plus souvent en pourcentage, et sera appelé taux de prothrombine. Ce temps sera influencé par les facteurs suivants : I, II, V, VII, X. Les valeurs normales sont entre 75 à 100%.

Le taux de prothrombine est utilisé pour la surveillance des traitements sous anti vitamine K, dans ce cas, la zone thérapeutique se situera entre 30 à 45% .Cette surveillance pourra être réalisée encore par l’INR (international normalized ratio), qui se calcule ainsi : INR= (temps de Quick du malade) /Temps de Quick témoin.

ISI étant l’index de sensibilité international qui caractérise la thromboplastine utilisée. La valeur normale sera comprise entre 1à 1, 5, et la zone thérapeutique étant de entre 2-3(1),(2),(3),(4).

Examens biochimiques :

• Glycémie : les valeurs normales de la glycémie à jeun pour l’adulte est de 0,72 à 1,1 g/l. Bilan rénal :
• Urémie : les valeurs normales chez l’adulte sont comprises entre0, 15à 0,50g/l. Une diminution des valeurs serait en faveur d’atteinte hépatique.

Une augmentation des valeurs serait en faveur d’une insuffisance rénale aigue ou chronique.

• Créatininémie : les valeurs normales chez l’adulte sont comprises entre 7,9 à 11,3 mg/l. Une diminution des valeurs serait en faveur d’atrophie musculaire, ou pendant la grossesse.

Une augmentation des valeurs serait en faveur d’une insuffisance rénale aigue ou chronique(1),(2),(3),(4).

Examens anatomo-pathologiques :

L’anatomo-pathologie, ou anatomie pathologique, fréquemment abrégée en « anapath » dans le jargon des professionnels de santé est la partie de la pathologie ,dédiée à l’étude morphologique des anomalies macroscopiques et microscopiques des tissus et

des cellules pathologiques.

Les méthodes d’analyse réalisées par les pathologistes font appel à différentes techniques complémentaires :

• d’une part examen macroscopique, c’est-à-dire examen à l’œil nu, des prélèvements et pièces opératoires (biopsies).
• d’autre part examen histologique réalisé au microscope.

Biopsie :

• Définition : la biopsie consiste à prélever un fragment de tissu vivant par des moyens chirurgicaux, dans le but de réaliser un examen histologique, ou autre.
• Indications : l’indication la plus commune est l’établissement ou la confirmation du diagnostic d’une lésion suspecte (absence de guérison, symptomatologie et aspect clinique ne permettant pas de poser le diagnostic ou de déterminer s’il s’agit d’une lésion bénigne ou maligne.
• Contre-indications : comme tout acte chirurgical, la biopsie peut être contre-indiquée en cas de risque infectieux ou hémorragique. Ces contre-indications, en rapport avec l’état général du patient, ne sont que relatives, car tout acte peut être réalisé dès que le protocole de prise en charge est établi, en collaboration avec le médecin traitant. La biopsie peut être également contre-indiquée lorsque la notion de continuité est compromise.
• Matériel :

Figure N°1 :Plateau technique d’une biopsie

Source : https://www.google.com/search?q=plateau+technique+d%27une+biopsie+dentaire&sca_esv

• Protocole opératoire :

• Désinfection : le site opératoire est lavé à l’aide d’une compresse imbibée de sérum, on applique ensuite une solution désinfectante (ex la bétadine).
• Anesthésie : la loco-régionale est préférée chaque fois que possible.
• La biopsie incisionnelle : elle consiste à prélever un petit fragment de la lésion .Elle est indiquée pour des lésions

dont les dimensions excèdent 1cm (lésions étendues ou diffuses). Il peut exister plusieurs types ( elliptique- en quartier d’orange).

• La biopsie excisionnelle : s’adresse à des lésions de petite taille, qui fait objet en plus d’une exérèse complète, emportant la totalité de la lésion, permettant l’économie d’un 2^ème temps chirurgical. L’incision recommandée est également elliptique.

• Orientation du fragment : le tissu a tendance à se contracter après le prélèvement, avec parfois risque de s’enrouler, d’où la nécessité de l’orienter , par exemple par des nœuds réalisés avec un fil de suture.
• Fixation : temps fondamental qui a pour but de mobiliser les structures cellulaires et tissulaires dans un état aussi proche que possible de l’état in vivo. La fixation doit être immédiate, le fragment prélevé est plongé dans un flacon contenant une quantité suffisante de liquide fixateur(le plus utilisé est le liquide de Bouin.
• Rédaction du formulaire : ce dernier comprendra :

• Les renseignements personnels du patient
• La date de prélèvement
• Les antécédents généraux du patient
• La présence d’infection dentaire ou parodontale
• Le siège exact du prélèvement
• Les caractéristiques de la lésion : dimension,couleur,forme,consistance,évolution,aspect radiologique, les signes locaux, régionaux associés, les thérapeutiques appliquées, le diagnostic clinique présumé, le type de fixation.
• Soins post-opératoires : se résument en la réalisation de sutures hermétiques, en la prescription d’un antalgique et d’un bain de bouche antiseptique(1),(2),(3),(5).

Moulages : ces derniers peuvent être utiles dans la mesure où l’étude qu’ils fournissent présente de nombreux avantages :

Une étude intra et inter arcade

Meilleure visibilité due à l’absence de la salive

Meilleure visibilité due à l’absence des éléments périphériques : langue, joues, lèvres(4).

Tests génétiques : Le test de susceptibilité aux parodontites (PST®)

Depuis quelques années, les cliniciens disposent d’un test génétique qui indique si

un patient présente un polymorphisme génétique au niveau des gènes codant la synthèse d’IL-1β et d’IL-1α. Ainsi il est possible de savoir si un génotype spécifique prédisposant aux maladies parodontales sévères est présent. Le patient est PST positif (PST+) si ce

polymorphisme est présent et PST négatif (PST-) s’il est absent. La méthode de prélèvement est à la fois simple et non invasive pour le patient, le

prélèvement se fait à l’aide d’un écouvillon stérile appliqué sur la joue en intra-buccal. Ce prélèvement est ensuite envoyé au laboratoire pour analyse(2),(3).

Figure N° 2 :PST

Source : https://www.google.com/search?q=Periodontal+sensibility+test&sca_esv

Radiographies : Ces dernières peuvent s’avérer très utiles en parodontie. Avantages : cet examen nous permet de visualiser:

• Les bases osseuses, les sinus et les condyles mandibulaires
• L’état du parodonte profond
• Dents incluses, agénésies, et dents surnuméraires
• Forme des racines et couronnes
• Cavités de carie, et qualité des traitements canalaires.

Limites :

• Ne donne aucun détail sur les tissus mous.
• Donne une image dans les 2 plans (vertical, transversal).
• La superposition. Les différentes techniques :

• Panoramique dentaire « orthopantomographie » : fournit une vue globale de l’ensemble des éléments explorés. Les avancées technologiques récentes en imagerie médicale permettent d’obtenir des clichés d’une grande qualité, largement suffisante pour la grande majorité des cas.
• Rétro alvéolaire : souvent la panoramique est complétée par un bilan rétro alvéolaire, qui donne des renseignements d’une grande précision, le nombre de clichés est en fonction des secteurs explorés(1),(2),(3).

• La RVG(radio visio graphy) (1),(2),(3)

Figure N°3 :RVG

Source : https://www.google.com/search?q=rvg+dentaire&tbm=isch&ved

L’aspect radiologique d’un parodonte sain :

Le cément se confond avec la dentine,sans démarcation nette

Le desmodonte apparait comme une zone mince radioclaire,limitant la racine,il est plus élargi au niveau cervical

La lamina dura : apparait comme une ligne continue radio-opaque (blanchâtre)

Les septa inter dentaires : présentent une forme en fer de lance, s’aplatissent au niveau des régions postérieures. Le sommet se situe à 1mm de la jonction amélo-cémentaire antérieurement, postérieurement, cette distance peut atteindre 2 mm

La trabéculation osseuse : apparait généralement grillagée en nid d’abeille.

L’interprétation radiologique : suit la chronologie suivante :

Les bases osseuses : vérifier leur homogénéité, rechercher d’éventuelles pathologies kystiques, ou traumatiques.

Etat des ATM : condyles mandibulaires bien, centrés, ou présence de pathologies traumatiques, ou luxations.

Etat des sinus maxillaires : apparaissent normalement radio-clairs. Formule dentaire : dents présentes, absentes, agénésies, inclusions. Rapport des dents entre elles : inter arcades, et intra arcades.

Forme des couronnes : décrire certaines pathologies (fracture, pathologies carieuses).

Forme des racines : courtes, longues, coudées, convergentes, divergentes, rapport avec les sinus, présence de pathologies (caries ou hypercémentose).

Ligament parodontal : décrire certaines anomalies (rétrécissement, élargissement).

La lamina dura : décrire certaines anomalies (élargissement, rétrécissement, disparition). Trabéculation osseuse : décrire certaines anomalies (trabéculation lâche, dense).

Alvéolyse : décrire : la forme (horizontale, irrégulière), la profondeur (superficielle, profonde, ou terminale).

Le rapport couronne/racine radiologique : qui augmente avec l’alvéolyse(1).

Conclusion :

Concluons ensemble.

NB : les valeurs des différents paramètres (sanguins et biochimiques) présentés dans le cours ne sont pas à apprendre par cœur (ils sont présentés en référence par les laboratoires d’analyse).

Bibliographie/Webographie :

1. Zouaoui A. Étude du profil clinique et microbiologique des maladies parodontales chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire [Thèse de doctorat]. Faculté de médecine de Tlemcen Dr Benzerdjeb Benouda-Université Abou Bekr Belkaid-Tlemcen; 2023.
2. BOUCHARD P. PARODONTOLOGIE & DENTISTERIE IMPLANTAIRE. VOLUME 1,

Medecine parodontale. LAVOISIER; 2015.

3. Charon J. Parodontie médicale: innovations cliniques. 2e édition. Éditions CdP; 2010.
4. Ouhayoun JP. Le traitement paradontal en omnipratique. Quintessence international; 2011.
5. Davido N, Yasukawa K. Médecine orale et chirurgie orale, parodontologie. Maloine; 2016. (Internat en odontologie).

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier

Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0

Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle

Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles

Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017

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