Examen Clinique parodontal

Examen Clinique parodontal

Introduction :

• Les urgences sont peu fréquentes, mais nécessitent une prise en charge rapide et efficace, compte tenu des atteintes tissulaires étendues et parfois irréversibles qu’elles peuvent engendrer.
• Elles peuvent se présenter sous différentes formes, allant du syndrome du septum à des infections plus sévères telles que l’abcès parodontal et les maladies parodontales nécrosantes.
• Ainsi il est important de comprendre la nature de ces situations d’urgence pour pouvoir réagir de manière adéquate et préserver la santé bucco-dentaire.

Les récessions parodontales constituent un motif de consultation fréquent en parodontie puisqu’elles peuvent être à l’origine de sensations douloureuses ainsi que d’un préjudice esthétique pour le patient.

• Les expressions ‘récession gingivale’, ‘dénudation radiculaire’ ou ‘déchaussement des dents’ ont longtemps désigné la même entité clinique, mais le terme ‘récession parodontale’ est plus adapté car il englobe l’ensemble du parodonte qui migre apicalement

1. Interrogatoire :

Étape très importante qui précède notre examen clinique proprement dit, et qui fait ressortir des éléments nécessaires pour la pose du diagnostic.

1. État civil :

Il faut préciser :

1. Nom et prénom du patient :

Pour l’identifier d’une part, et d’autre part pour assurer une bonne approche psychologique ;

2. Sexe :

Les défenses des tissus parodontaux des femmes sont exacerbées par les diverses variations hormonales durant sa vie, certaines maladies parodontales s’associent à la grossesse, au cycle menstruel et à la prise de contraceptifs oraux (exp : gingivite gravidique, épulis) dues généralement à des troubles hormonaux;

3. Âge :

Pour évaluer son état physique et psychologique par rapport à son âge, en plus, il y a certaines maladies parodontales qui touchent des tranches d’âge précises, et enfin pour donner un pronostic approximatif ;

4. Situation familiale et nombres d’enfants :

Nous renseigne sur le nombre de gestations et éventuel état de stress

5. Niveau intellectuel :

Afin d’estimer la motivation et la coopération du malade, c’est un facteur non déterminant

6. Profession :

Certaines professions sont en relation avec certaines maladies parodontales : les gens à grande responsabilité développent souvent le DAM, aussi les étudiants par le stress ;

7. Adresse et numéro de téléphone :

Pour convoquer le patient en cas d’absence ou bien contacter sa famille en cas d’urgence.

2. Motif de consultation :

Il est en général exprimé clairement et doit être noté dans les termes du patient.

Cela permet d’accorder une priorité thérapeutique à ce que le malade considère comme primordial, et d’établir une relation de confiance entre patient et praticien.

Le patient expose les raisons de sa consultation, à savoir :

• Motifs esthétiques :

• Récessions
• Colorations dentaires
• Apparition de nouveaux espaces entres les dents.
• Changement de forme ou de volume gingival
• Présence de tartre.
• Motifs Fonctionnels :

• Douleur : siège, intensité, circonstance d’apparition, rythme, fréquence, moment
• Gingivorragies : spontanées ou provoquées.
• Sensation de mauvaise haleine.
• Sensation de mauvais gout.
• Mobilité dentaires.
• Prurit gingival.

3. Histoire de la maladie :

Correspond à un récit chronologique du problème indiqué par la doléance principale ou on insistera sur la date d’apparition des premiers signes et la durée de leur évolution.

1. Antécédents généraux :

• Familiaux :

On demande au patient si un membre de sa famille présente une maladie d’ordre général à la recherche de :

• Notion d’hérédité.
• Notion de consanguinité
• Autre maladie
• Personnels :

L’évaluation de l’état général du patient dans le cadre de l’examen parodontal a pour but d’attirer l’attention du praticien sur les points suivants :

• Détecter des affections générales qui pourraient modifier la réaction du parodonte aux facteurs locaux ;
• Les problèmes généraux qui nécessitent une modification dans le traitement à effectuer ;
• Rechercher certaines conditions générales nécessitant une prise en charge particulière, ou contre- indiquant certains actes;
• Déterminer la présence de certaines maladies générales responsables des parodontolyses ;
• De détecter les maladies contagieuses susceptibles de mettre en danger la santé du praticien et de son personnel.

Évaluation des facteurs de risque :

• Les facteurs de risque génétiques
• Le stress
• Le tabagisme : quel type, depuis quand et à raison de combien de cigarettes par jour.

2. Antécédents stomatologiques :

• Familiaux :

Notion d’hérédité, rechercher les affections dans les différentes générations et la fréquence des parodontolyses chez les parents et / ou même les proches.

• Personnels :

On doit savoir le passé médical du patient à savoir, les visites chez le dentiste, leur fréquence, la date de la première et la dernière visite, et la nature du traitement :

• Les soins parodontaux antérieurs
• Les soins dentaires ;
• Les extractions, et leurs cause, et déceler d’éventuelles complications per ou postopératoires ainsi que leurs nature, pour prendre des précautions ultérieures dans notre plan de traitement ;
• Les traitements prothétiques ou orthodontiques ;

2. Examen exobuccal :
   1. L’inspection :

Elle commence dès l’entrée du patient, l’inspection va permettre de noter :

• Symétrie du visage :

Par rapport au plan sagittal médian, on note toute asymétrie due à une tuméfaction (et d’en décrire au besoin les caractères : volume, consistance, mobilité) ou fracture, ou par paralysie faciale ;

• Égalité des 03 étages : Elle a un intérêt dans l’occlusion lorsque il y une altération de la dimension verticale
• Coloration et sensibilité des téguments : elle nous renseigne sur une éventuelle anémie (pâleur), fatigue, problème dermatologique, ou même des cicatrices ;
• Lèvres : Noter les différentes lésions et apprécier le volume et la présence ou non du stomion qui nous renseigne sur le type de respiration.

2. À la palpation :
   1. Muscle :

La palpation des muscles masticateurs et de leur insertion permet de noter :

• Douleurs : localisées simples, irradiées le long du trajet musculaire, projetées ou spontanées ;
• Contracture et tonicité :La palpation note une bande musculaire tendue, muscle isotonique, hypo ou hypertonique.
• Hypertrophie : l’augmentation du volume uni ou bilatérale, symétrique ou non due à une hyperactivité musculaire.

2. A.T.M :

Il y a 03 méthodes de palpation (pré-auriculaire, rétro-auriculaire et endo-auriculaire au niveau du CAE), qui nous permettent d’évaluer :

• Jeu condylien : qui sera symétrique ou asymétrique (ressaut, subluxation ou luxation) ;
• Bruits articulaires : qui se manifestent sous 03 formes :
• Craquement : C’est un bruit bref; comparable à une branche qui se casse, s’observe à l’ouverture ou à la fermeture, expliqué par le frottement des 02 surfaces condyliennes.
• Claquement : C’est un bruit plus net, audible, comparable à un fouet qui claque, observé lors des mouvements de fermeture et d’ouverture, expliqué par l’asynchronisme entre le condyle mandibulaire et le ménisque.
• Crépitation : C’est une série de bruits faibles répétés durant tout le trajet d’ouverture, correspond à une altération des pièces articulaires (déformation arthrosique)
• Douleurs : localisées, irradiées, uni ou bilatérales, aggravées par la mastication, spontanées ou provoquées par les différents mouvements ou pressions exercées à son niveau.

3. Chaînes ganglionnaires :

On doit palper systématiquement les ganglions péri-cervicaux et ceci, dans le but de rechercher une adénopathie, tout en décrivant :

• La localisation : Préciser son siège, son volume et si elle est uni ou bilatérale
• La mobilité : par rapport au plan médian sous-jacent et le plan profond (adénopathie fixe : volet malin, adénopathie mobile : volet inflammatoire)
• La douleur : noter l’intensité et l’irradiation
• La chaleur : la température du derme sus-jacent :
• Froide : processus tumoral, Chaude : processus inflammatoire

3. Examen endobuccal :
   1. Ouverture buccale :

Elle est évaluée généralement à 03 travées du doigt du patient, elle peut être suffisante, insuffisante, ou exagérée.

2. Hygiène buccale :

Bonne, moyenne, ou mauvaise. Il faut noter la présence et la quantité de la plaque bactérienne, des débris alimentaires, de la matéria alba, du tartre, des pigmentations superficielles des dents et on doit rechercher la corrélation entre ces facteurs locaux et la sévérité de l’inflammation existante.

L’hygiène bucco-dentaire est évaluée avec les révélateurs de plaque et les indices parodontaux :

• Indice PI de Silness et Löe, 1964
• Indice simplifié d’hygiène buccale OHI’S de Greene et Vermillon, 1960
• -Indice de plaque de O’Leary et al (plaque control record PCR 1972)

3. Halitose :

Selon Charon, il s’agit d’un signe d’activité de la maladie parodontale. Il peut avoir d’autres origines :

• Gastro-intestinales,
• Rénales,
• Hormonales,
• Médicamenteuses,
• Métaboliques ou broncho-respiratoires

4. Écoulement salivaire :

L’examen de la salive doit porter sur l’étude du flux salivaire (par stimulation manuelle des glandes et évaluation avec le test au sucre) et du PH salivaire.

5. État des muqueuses :

On doit noter toute modification au sein de la muqueuse buccale, à la recherche d’un foyer inflammatoire, infectieux ou tumoral. Donc, on doit examiner systématiquement la muqueuse labiale, jugale, palatine, linguale, du plancher, et péripharyngienne :

• Lèvres :

Noter les indentations provoquées par l’occlusion, les kystes, les tumeurs et toutes autres manifestations pathologiques,

• Muqueuse jugale :

On note tout changement de forme ou de couleur et la présence d’indentations

• Muqueuse linguale :

Volume, – Aspect, – Couleur, indentations latérales

• Muqueuse palatine :

La forme du palais, la suture intermaxillaire et la papille binoide

• Insertion des freins et des brides :

• L’insertion pathologique des freins et des brides constitue un facteur étiologique important dans la rétention de la plaque bactérienne, l’apparition des récessions parodontales, ou la persistance.
• Pour cela, il faut faire le test de Chaput pour déterminer l’action réelle de ces freins sur le parodonte. Il sera positif, lorsqu’en tirant le frein, il tire avec lui la papille, avec blanchiment de la gencive.
• Selon Placek et al, 1974

6. Examen parodontal :
7. Examen gingival (parodonte superficiel) :

Il commence par l’évaluation de l’inflammation à travers ses symptômes, vient ensuite l’examen de

l’anatomie : gencive kératinisée, adhérente, et dénudation radiculaire. Le praticien doit pouvoir évaluer le rapport entre l’importance de l’inflammation, la quantité de la plaque et les facteurs de rétention, cela lui permettra de connaître la sensibilité ou la susceptibilité du patient vis-à-vis de l’agression bactérienne.

• Contour : une gencive cliniquement saine suit le contour du collet anatomique des dents et le bord marginal doit être en biseau pointu, il devient irrégulier dans le cas d’inflammation ou le volume sera augmenté, ou en cas de récession ou de malposition.
• Couleur : la gencive cliniquement saine est rose, ce qui la différencie de la muqueuse alvéolaire qui est rouge. Elle peut être dans certains cas plus ou moins parsemée de tache brunâtre de mélanine. En cas d’inflammation, un changement de couleur se manifeste qui peut aller du rouge au rouge bleuté en cas de chronicité.
• Volume : il peut être :
  • Conservé
  • Légèrement augmenté
  • Augmenté
  • Très augmenté
• Consistance : elle devrait être ferme et adhérente pour la gencive attachée et souple pour la gencive libre. En cas d’inflammation elle devient œdémateuse molle, fibrotique ou fibro-œdémateuse.
• Aspect ou texture : est lisse pour la gencive marginale et piqueté en peau d’orange pour la gencive attachée et le centre des papilles, en cas d’inflammation la gencive devient lisse et brillante.
• Hauteur de gencive attachée :

• Elle peut atteindre jusqu’à 09 mm et elle varie d’une zone à une autre, il est admis qu’une hauteur de la gencive attachée de 01 à 02 mm est suffisante et indispensable au maintien de la santé parodontale.
• La diminution de la hauteur de gencive attachée constitue un facteur étiologique favorisant les récessions et s’interfère avec le contrôle de la plaque bactérienne ou des reconstitutions prothétiques.

Divers systèmes d’indice ont été mis au point pour faciliter les descriptions de l’état clinique de la gencive et de déterminer le degré d’inflammation. Parmi les indices les plus utilisés :

• Indice gingival de Löe et Silness, GI (Gingival Index), 1963
• Saignement : une sonde parodontale à extrémité mousse est introduite jusqu’au fond de la poche et déplacée doucement le long de la surface de la dent, si cette manœuvre provoque un saignement de la zone apicale de la poche, le site examiné est considéré comme enflammé.
• Plusieurs indices de saignement existent, les plus couramment utilisés sont :
  • Indice hémorragique sulculaire de Mühlemann et Son, SBI (Sulcular Bleeding Index), 1971
  • Indice de saignement au sondage (Bleeding On Probing, BOP)

2. Biotype parodontal ou Typologie parodontale :

Classification de Maynard et Wilson(1980) :

• Type I : hauteur suffisante de TK (3 à 5 mm) avec épaisseur suffisante du procès alvéolaire ; cas idéal.
• Type II : hauteur réduite de TK (< 2 mm), avec épaisseur suffisante du procès alvéolaire ;
• Type III : hauteur suffisante de TK, avec épaisseur réduite du procès alvéolaire ;
• Type IV : hauteur réduite de TK, avec épaisseur réduite du procès alvéolaire (fort potentiel de récessions)

3. Sondage parodontal :

L’examen se fait en insérant la sonde parodontale le long de la racine en gardant son contact dans le sillon gingival, le plus parallèlement possible au grand axe de la dent : dès qu’une résistance élastique se perçoit nettement, la pression s’arrête.

Il permet de mettre en évidence :

• La localisation des poches
• Le type des poches (vraies ou fausses)
• La profondeur des poches
• Le niveau d’attache ou la perte d’attache
• La présence d’atteinte de furcation
• Présence d’un saignement au sondage
• Utilisé aussi lors des phases de réévaluation et de maintenance.

• Mesure du niveau d’attache : Exprimé par la distance en mm qui sépare la jonction amélo-cémentaire du fond de la poche. La perte d’attache = profondeur de la poche + distance entre le rebord gingival et la JAC (en cas de récession)
• Récessions : C’est une migration apicale du rebord marginal gingival provoquant une dénudation radiculaire. On doit noter la forme et la hauteur de la récession en mm :
  • Selon Benqué, 1983 : Fondée sur la forme de la lésion
  • Selon Miller, 1985
  • Selon Cairo et al 2018

4. Suppuration :

Pour déterminer la présence de pus dans une poche parodontale, on applique le bout de l’index sur la gencive marginale et on exerce une pression avec un mouvement rotatif vers la couronne

5. Examen spécifique des pluriradiculées :

Les molaires et les premières prémolaires maxillaires, de par leur anatomie spécifique, nécessitent un examen clinique plus approfondi que les autres dents. Il est important de situer la zone de séparation des racines car elle permet de déterminer la hauteur du tronc radiculaire qui s’étend de la ligne de jonction émail-cément au point de séparation des racines. Plus ce tronc est haut, moins le risque de mise à nu de l’espace inter- radiculaire est important. En effet, la pénétration bactérienne dans cette zone provoque des lésions particulièrement difficiles à traiter. De plus, à ce niveau, le contour coronaire prend une forme irrégulière, avec des contre- dépouilles dans les zones des furcations, qui rend le contrôle de plaque complexe. La

recherche et l’exploration des espaces inter-radiculaires se font à l’aide de la sonde de Nabers N°1 ou 2. Plusieurs classifications ont été proposées par différents auteurs à partir des examens cliniques :

Selon Hamp et all, 1975 :

Classe 1 : La sonde peut pénétrer horizontalement de 03 mm dans la furcation. Classe 2 : La sonde pénètre à plus de 03 mm mais non traversant (non transfixante). Classe 3: La sonde traverse la furcation de part en part

Des sous classes ont été introduites pour chacune des classes précédentes correspondant à la perte osseuse verticale, selon Tarnow et Fletcher 1984 on a:

• Degré A:defaut osseux vertical 1 à 3 mm
• Degré B:defaut osseux vertical 4 à 6 mm
• Degré C:defaut osseux vertical ≥7mm

6. Examen dentaire :

On doit déceler, les dents absentes, les malpositions dentaires primaires et secondaires, lésion dentaire :

(fractures, fêlures, caries, dysplasie de l’email, et faire le test de vitalité pulpaire, colorations dentaires), dents traitées, les restaurations débordantes, une éventuelle hypersensibilité (elle est ressentie par le patient au cours des modifications : physique, chimique et thermique sur les faces radiculaires dénudées), les abrasions, les prothèses partielles amovibles ou fixe, dispositif de contention, traitement orthodontique, les migrations dentaires, ainsi que les mobilités dentaires.

• Mobilité dentaire :

Elle sera évaluée par l’ampleur de son déplacement lorsqu’elle est soumise à une force exercée soit par 02 doigts, soit par un doigt et un instrument (manche du miroir par exemple). Il est possible de quantifier cette mobilité en utilisant l’indice de Mühlemann en 1960.

• Abrasion dentaire :

Rencontrée surtout dans le bruxisme, crispation, ou chez les sujets nerveux, ces abrasions sont évaluées à l’aide d’indices, exp : Selon Aguel

• Migration dentaire pathologique ou secondaire :

Le déplacement dentaire secondaire issu de la lyse osseuse ou d’une extraction dentaire est fréquemment observé dans le sens horizontal sur les dents « diastème » et dans le sens axial « égression »

• Examen occlusal :

Le terme occlusion concerne les rapports de contact des dents résultant du contrôle neuromusculaire du système masticatoire (appareil manducateur) à l’état statique et dynamique. Toute altération de l’un des

éléments constituant ce système peut perturber l’occlusion, de même qu’une altération de l’occlusion peut perturber le fonctionnement de l’un ou l’ensemble de ces éléments, engendrant des lésions considérables, d’où l’importance de faire une analyse occlusale parfaite en bouche et sur articulateur à la recherche des surcharges et des dysharmonies occlusales.

1. À l’état statique :

On doit rechercher les prématurités, qui sont définies comme : des contacts occlusaux antérieurs ou postérieurs, se produisant avant la PIM lors du mouvement de fermeture, et qui seront évités par une

déviation réflexe du chemin de fermeture. Cet examen se fera à l’aide du papier articulé ou de la cire calibrée en PIM.

2. À l’état dynamique :

On doit rechercher les interférences, qui sont définies comme : des contacts occlusaux traumatiques se produisant lors d’un mouvement de propulsion ou de latéralité. L’idéal c’est d’avoir l’examen des moulages et procéder à l’enregistrement de l’occlusion sur un articulateur semi-adaptable ou adaptable.

4. Examen des fonctions :
   1. La déglutition :

On demande au patient d’avaler sa salive et on note :

À l’examen exobuccal s’il y a contraction des orbiculaires des lèvres, ou de la houppe du menton.

À l’examen endobuccal, on doit écarter largement les lèvres soit avec un instrument soit avec l’index et le pouce au niveau des canines, il faut noter s’il y a une interposition linguale antérieure ou postérieure en précisant le type de déglutition.

2. La mastication :

Elle peut être unilatérale avec détermination de la cause, ou unilatérale alternée.

3. La phonation :

Celle-ci doit être analysée non seulement à l’oreille mais aussi avec l’observation car certains appuis anormaux de la langue sur les incisives peuvent être vus lors de la prononciation de certains phonèmes mais inaudibles.

4. La respiration :

Elle doit être à prédominance nasale, mais on peut avoir dans certains cas une respiration buccale ou mixe.

On peut apprécier le type de respiration par : sécheresse buccale et absence du stomion. Une respiration buccale peut être à l’origine de certaines formes cliniques de gingivite.

Dans le cas où la respiration est mixte, on doit déposer le miroir au niveau de la cavité buccale puis au niveau des orifices narinaires pour apprécier la répartition du flux respiratoire.

Conclusion :

En parodontologie l’examen clinique minutieux complété par des examens complémentaires nous permet de poser un diagnostic précis et ceci va nous permettre de cibler la thérapeutique et d’obtenir de bons résultats.

Examen Clinique parodontal

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

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