EXAMEN CLINIQUE ET PLAN DE TRAITEMENT EN PROTHESE FIXEE

EXAMEN CLINIQUE ET PLAN DE TRAITEMENT EN PROTHESE FIXEE

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Introduction

L’examen clinique en prothèse conjointe, y compris l’anamnèse, doit être conduit d’une manière complète, minutieuse et méthodique, chaque patient étant un cas unique. À l’issue du premier contact, le patient doit être persuadé que le praticien fera le maximum pour lui, le préparant ainsi psychologiquement à subir un examen complet lors des séances suivantes. Cela permet de poser l’indication d’une prothèse conjointe ou fixée. Quelle que soit la cause de la visite du patient, l’examen clinique ne devra en aucun cas se limiter à un territoire restreint incriminé par le patient, mais devra englober l’ensemble de l’appareil stomatognathique.

Définitions

Examen clinique

Appelé aussi bilan clinique ou observation clinique, l’examen clinique consiste à rassembler le maximum d’informations personnelles, médicales générales, oro-faciales et buccales concernant le patient et sa famille proche, dans le but de poser un diagnostic et d’établir un plan de traitement approprié.

Plan de traitement

Le plan de traitement est la séquence de procédures prévues pour le traitement d’un patient après le diagnostic (selon The Glossary of Prosthodontic Terms, Ninth Edition).

Buts

• Établir une relation de confiance avec le patient.
• Poser un diagnostic.
• Établir un plan de traitement.
• Restaurer les fonctions tout en préservant les structures dentaires et ostéo-muqueuses.

Examen clinique

Le plus important dans cette étape est de laisser le patient exprimer ses désirs et ses doléances, et de l’écouter avec attention. Il faut savoir tirer les réponses aux questions suivantes : Quand ? Pourquoi ? Comment ? par rapport à sa maladie.

Anamnèse

Informations personnelles

• Nom et prénom du patient.
• Âge (civil et apparent).
• Adresse.
• Profession.
• Personnalité : intellectuel, coopérant, exigeant.

Antécédents

• Antécédents personnels et familiaux.
• État général du patient.

Causes de l’édentement

S’agit-il d’un accident, d’un déséquilibre fonctionnel, d’un processus pathologique, etc. ?

Motifs de consultation

Le motif de consultation peut être abordé pédagogiquement ou médicalement autour de trois points essentiels :

• Motif esthétique.
• Motif fonctionnel.
• Motif douloureux.

Plus précisément, les patients consultent pour rechercher :

• Confort : l’inconfort peut provenir de la douleur ou de la sensibilité.
• Fonction : le dysfonctionnement peut survenir pendant la mastication ou la parole.
• Social : l’aspect désagréable peut être dû à la bouche, au mauvais goût ou à l’odeur.
• Apparence : l’apparence désagréable peut être due à une mauvaise restauration ou à une décoloration des dents.

Examen exo-buccal

Inspection

• Aspect physique du patient : donne une idée de l’état de santé général.
• Examen de l’ouverture buccale : amplitude, chemin de fermeture.
• Examen du visage :
• Type morphologique.
• Face et profil.
• Musculature.
• Symétrie/asymétrie du visage.
• Aspect des téguments.
• Harmonie des étages, dimension verticale (DV).
• Présence de cicatrices.

Palpation

• Examen des articulations temporo-mandibulaires (ATM) à la recherche de :
• Bruits articulaires (craquement, claquement, crépitation).
• Sursauts articulaires.
• Douleur à l’ouverture buccale.
• Examen des muscles oro-faciaux : labiaux, jugaux, etc.

Examen endo-buccal

Inspection

• Aspect général de l’état bucco-dentaire :
• Existence ou absence de processus pathologique.
• Hygiène buccale (caries, tartre).
• Volume lingual.
• Aspect des gencives.
• Présence ou absence de caries.
• Existence ou absence de restaurations prothétiques.
• Valeur intrinsèque des dents résiduelles :
• Vitalité pulpaire.
• Présence de caries, dysplasies, abrasions, obturations et éléments prothétiques.
• Valeur extrinsèque des dents résiduelles :
• Volumes et formes des dents.
• Dents en malposition.
• Présence de diastèmes.
• Aspect général des arcades dentaires sur le plan occlusal :
• Conditions d’occlusion.
• Importance et situation topographique des secteurs édentés.

Palpation

• Appréciation des fibro-muqueuses.
• Tonicité de la langue.
• Degré de mobilité dentaire.
• Sondage parodontal.

Examens complémentaires

Examen radiographique

• Panoramique dentaire, clichés rétro-alvéolaires, cone beam (implantologie) pour mettre en évidence :
• Volume pulpaire.
• Niveau de l’os alvéolaire.
• Infrastructure osseuse.
• Anatomie radiculaire : forme, orientation, volume, longueur.
• Étude des ATM.

Examen des modèles d’étude en plâtre

• Étude d’occlusion à l’état statique et dynamique par vision directe sur modèle en plâtre et sur articulateur semi-adaptable.
• Importance et répartition des segments édentés.
• Visualisation de l’axe des dents.
• Prévision de l’axe général d’insertion de la future prothèse (étude complétée au paralléliseur).
• Permet une vue interne de l’occlusion.
• Permet au praticien de visualiser directement les perturbations de la denture.
• Sert de référence tout au long des travaux de réhabilitation et de preuve en cas de recours.

Diagnostic

Le diagnostic est le bilan final des problèmes dentaires existants qui doivent être traités avant la thérapeutique prothétique :

• Endodontique.
• Parodontale.
• Pathologique.
• Orthodontique.

Décisions thérapeutiques

En fonction des données recueillies lors de l’examen clinique, plusieurs options thérapeutiques sont possibles :

• Prothèse partielle amovible coulée.
• Prothèse conjointe.
• Prothèse composite.
• Prothèse implanto-portée.

Prothèse conjointe ou fixée

La décision de traiter avec une prothèse fixée dépend de nombreux paramètres :

• Le désir du patient.
• Le nombre de dents supports en fonction de leur situation sur l’arcade (théorie de Roy), de leur valeur intrinsèque et extrinsèque, et des conditions d’occlusion.
• Ancrage sur dents pulpées ou dépulpées.
• Type d’ancrage en fonction de l’âge, de l’état corono-radiculaire de la dent, de la rétention exigée pour que le bridge se maintienne en place, et des exigences esthétiques.
• L’étendue de l’édentement.

Les désirs du patient

Il est primordial de faire participer le patient dans le choix du traitement, bien que la décision soit principalement guidée par le bilan clinique et radiologique. L’avis du patient reste décisif pour la réussite du traitement. Une bonne explication et une présentation claire des différentes options thérapeutiques sont essentielles.

Selon le nombre de dents supports

Le nombre de dents supports dépend de leur situation sur l’arcade. L’augmentation du nombre de piliers améliore l’équilibre et la rétention d’une prothèse fixée plurale (bridge) :

• Une dent remplace rarement une dent absente.
• Deux dents remplacent une dent absente.
• Trois dents peuvent remplacer trois dents absentes sous certaines conditions.

Selon la situation des dents supports

Selon la théorie de Roy, il existe 5 plans. Dans le cas d’une reconstitution conjointe, l’immobilité des dents dépend de l’utilisation des piliers choisis dans divers plans de Roy.

Choix des dents supports

En fonction de la loi de Duchange : « La somme des coefficients masticatoires des dents piliers doit être supérieure ou égale à la somme des coefficients masticatoires des dents absentes. »

Tableau des coefficients masticatoires :

4/5	6	6	3	3	4	1	2

| 4/5 | 6 | 6 | 3 | 3 | 4 | 1/2 | 1 |

Selon la valeur intrinsèque et extrinsèque des dents

• Une racine large dans le sens vestibulo-lingual et aplatie dans le sens mésio-distal est plus favorable qu’une racine circulaire.
• Les dents pluriradiculées avec racines divergentes constituent un meilleur ancrage.
• Rapport corono-radiculaire : favorable = 2/3 (la racine doit être deux fois plus longue) ; un rapport 1/1 peut être toléré comme minimum.
• L’espace prothétique au niveau du segment édenté doit être suffisant en occlusion pour la travée du bridge.

Type d’ancrage

Selon la vitalité ou non-vitalité pulpaire :

• Ancrage coronaire partiel.
• Ancrage coronaire total.
• Ancrage corono-radiculaire.

Anatomie de la dent pilier

• Anatomie pulpaire : selon la forme, le volume et la situation de la pulpe, des puits, rainures ou cannelures sont utilisés pour assurer la rétention de la préparation.
• Anatomie radiculaire : la convergence ou le parallélisme des racines d’une dent dépulpée à couronne délabrée détermine le choix d’ancrage intra-radiculaire.

Puissance des muscles masticatoires

La rétention de l’ancrage doit être maximisée chez les masticateurs puissants, notamment du type brachycéphale.

Choix thérapeutique

Le choix thérapeutique est une étape cruciale, nécessitant une grande prudence entre les désirs du patient et les résultats du bilan clinique et radiologique pour sélectionner l’option thérapeutique la plus appropriée au cas clinique.

Plan de traitement

Traitement pré-prothétique

La préparation des secteurs dentés pour recevoir un traitement prothétique est pluridisciplinaire. Plus l’édentement est ancien, plus un traitement pré-prothétique est nécessaire. Il inclut :

• Thérapeutique parodontale.
• Thérapeutique chirurgicale.
• Dentisterie opératoire.
• Thérapeutique prothétique : prothèse provisoire, transitoire, équilibration occlusale (régularisation du plan occlusal, dépose des éléments prothétiques perturbateurs, meulage sélectif).
• Thérapeutique médicale.
• Thérapeutique orthodontique : remise en place des dents ayant migré pathologiquement, rééducation fonctionnelle.

Traitement prothétique

Il s’agit de mettre en œuvre le protocole classique choisi et adapté au cas considéré :

• Empreinte préliminaire (si non, modèles d’étude conservés comme archive).
• Décortication et préparation des dents servant d’ancrage.
• Empreinte de travail.
• Prothèse provisoire.
• Prothèse définitive.
• Maintenance.

Conclusion

Le traitement prothétique en prothèse conjointe n’est pas une thérapeutique standard passe-partout. Il s’agit d’un acte réfléchi, résultant d’un examen clinique minutieux suivi d’un plan de traitement spécifique à chaque situation clinique. La prothèse fixée ne se limite pas au résultat esthétique, mais constitue une chaîne de thérapeutiques diverses, successives et inséparables.

Bibliographie

• Manuel de prothèse fixée unitaire : Joseph Exbrayat et Jean Schittly, Édition Masson, 1992.
• Prothèse fixée et parodonte : François Unger, Philippe Lemaitre, Alain Hoornaert, Édition 1997.
• Prothèse fixe principes et pratique : R. Ogolnik, M. Vignon, F. Taib, Édition Masson, 1993.
• Guide clinique d’odontologie : Rodolphe Zunzarren, Elsevier Masson.
• The Glossary of Prosthodontic Terms, Ninth Edition, 2017.
• Ahmed A. Oral health, diseases, examination, diagnosis, treatment plan & mouth preparation. Adv Dent & Oral Health, 2016.

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

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