EXAMEN CLINIQUE EN ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

EXAMEN CLINIQUE EN ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

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EXAMEN CLINIQUE EN ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

1. Introduction

Accueillir et prendre en charge un enfant, qui vient pour la première fois, au cabinet dentaire n’est pas un acte facile. Tous les praticiens ne sont pas à l’aise face aux enfants. De plus, la communication à trois entre l’enfant, son accompagnant et le praticien peut s’avérer difficile.
Une anxiété, une peur voire une phobie peut naître d’un problème survenu lors du premier rendez-vous. La première consultation ne peut rien promettre mais peut tout compromettre.

2. La première consultation

Le premier rendez-vous est un passage obligatoire pour chaque enfant et donc chaque futur patient adulte. Cette consultation s’avère capitale pour le développement des attitudes et comportements futurs au cabinet dentaire, et notamment lors des séances suivantes. Elle va également forger l’opinion du patient sur le monde dentaire.
La consultation initiale constitue la pierre angulaire de la prise en charge de nos jeunes patients. Dans le but d’amener le patient à l’âge adulte avec une denture saine, fonctionnelle et esthétique sans phobie relative aux soins bucco-dentaires.

3. Objectifs

  • Évaluer l’état de santé bucco-dentaire dans un contexte de santé générale.
  • Optimiser la prise en charge globale du patient (prévenir, identifier et intercepter certaines anomalies ou pathologies de l’enfant).
  • Surveiller dans le temps.
  • Évaluer le comportement de l’enfant et son niveau de coopération pour orienter la prise en charge (état vigile, sédation ou anesthésie générale).

4. Âge de la première consultation

Si les futurs parents s’interrogent sur l’âge auquel ils doivent amener leur enfant pour la première consultation, il faut leur répondre : dès le 4ème mois de grossesse. En formulant cette réponse, nous attirerons l’attention de la future maman sur l’importance de son implication dans la santé bucco-dentaire de son enfant.
Mais on va dire que l’âge de 3 ans correspondra vraisemblablement à l’âge idéal pour la première visite de notre tout jeune patient, ce qui représente un avantage pour nous. À cet âge, il y a peu de chance qu’il ait eu des caries, donc il présente une appréhension moindre de la profession. À nous d’être dignes de cette confiance remplie d’innocence.

5. Estimation des capacités cognitives, des conditions de vie et de l’environnement

Suite à l’observation initiale, le praticien doit estimer les capacités cognitives, les conditions de vie et l’environnement de l’enfant :

  • Habitudes de sommeil, appétit, conditions de vie (domicile familial, famille d’accueil, internat, qualité du suivi médical, niveau scolaire).
  • Caractère, relation avec les parents et la fratrie.
  • Modifications récentes du comportement.

6. Positions de l’enfant sur le fauteuil dentaire

Pour faciliter l’installation de l’enfant sur le fauteuil dentaire, il faut adopter l’une des positions suivantes au moment de l’examen, selon l’âge :

  • ≤ 2 ans : Genoux à genoux, parent face à l’enfant pour garder le contact visuel et manuel, sa tête étant placée sur les cuisses du praticien.
  • 3 à 5 ans : Enfant allongé sur son parent, lui-même allongé sur le fauteuil dentaire.
  • À partir de 4-5 ans : Enfant seul sur le fauteuil.

7. L’examen clinique proprement dit

La présence des parents est indispensable lors de la première visite pour remplir le questionnaire médical, retracer l’histoire dentaire de l’enfant et décider du plan de traitement. Les parents ont besoin au début de savoir comment ça se passe ! Mais un seul parent ça suffit !!! Ne pas avoir trop de monde.

7.1. Anamnèse

7.1.1. Anamnèse médicale

Elle doit tenir compte du carnet de santé :

  • Période néonatale : Grossesse, naissance, événements périnatals, allaitement.
  • Antécédents médicaux et chirurgicaux : Risques hémorragiques, infectieux et médicamenteux. Traitements actuels.
  • Antécédents familiaux : Pathologie(s) familiale(s) sévère(s).

Le médecin-dentiste doit parfois envoyer l’enfant à son médecin traitant ou à un autre spécialiste pour un problème de santé même si celui-ci n’a pas une conséquence directe sur sa prise en charge thérapeutique bucco-dentaire. Il peut confirmer ou infirmer une maladie systémique suspectée à l’occasion de l’anamnèse ou des examens réalisés au cabinet dentaire. Il est également le garant de son état de santé général.

7.2. Motif de consultation

Contrôle ou urgence ?

7.3. Histoire bucco-dentaire

L’enfant a-t-il déjà consulté un chirurgien-dentiste ? Pourquoi ? Comment la consultation s’est-elle déroulée ?

7.4. Examen extra-oral

Une rapide approche globale est conduite pour confirmer le bon état de santé général. Elle complète l’anamnèse et précède l’examen des structures cranio-faciales.

7.4.1. Le rapport taille/poids (IMC)

L’indice de masse corporelle : Il faut calculer l’IMC et le reporter sur une courbe de corpulence pour déterminer le type de corpulence de l’enfant et prévenir le surpoids et l’obésité. Une origine alimentaire ou endocrinienne doit être recherchée. Les mains sont observées pour mettre en évidence des anomalies de forme des doigts (signes de certains syndromes), des cals (signes d’habitude de succion non nutritive), des anomalies de la qualité et de la forme des ongles (maladies systémiques) ou une onychophagie (signe d’anxiété).

7.4.2. Examen visuel de la tête et du cou

  • La tête est examinée pour mettre en évidence des anomalies de taille ou de forme, signes pathognomoniques de certains syndromes.
  • La posture corporelle sera évaluée par la suite à la recherche des défauts posturaux.
  • L’examen des téguments (lésions cutanées, cicatrices, ecchymoses, hématomes et tuméfactions).
  • La face (symétrie du visage, profil et typologie faciale).
  • Les globes oculaires (protrusion, présence de cernes).
  • Le nez (mince ou évasé).
  • Les lèvres : forme (épaisses ou fines), position, tonicité, rapport à l’état de repos (béance labiale).
  • En cas de traumatismes (colorations anormales, cicatrices, tuméfactions ou lésions).
  • Les chaînes ganglionnaires sont inspectées pour détecter des adénopathies cervicofaciales (fréquentes chez l’enfant du fait d’affections des voies aériennes supérieures ou de complications de voisinage d’affections bucco-dentaires).

7.4.3. Examen dynamique ou examen fonctionnel

Il a pour objectif le dépistage précoce des dysfonctions oro-faciales lors de la succion-déglutition, la respiration, la mastication et la phonation afin de prévenir ou intercepter un défaut de croissance des systèmes squelettiques et alvéolo-dentaires. Un examen fonctionnel succinct doit alors être systématique lors de la première consultation.

  • Le mode de déglutition est évalué bouche fermée en maintenant les lèvres séparées. La crispation des muscles péribuccaux et des lèvres est alors le signe d’une déglutition inappropriée chez l’enfant de plus de 6 ans.
  • Le mode respiratoire est évalué (respiration buccale/nasale). Une respiration buccale doit être détectée précocement pour éviter les anomalies de croissance maxillo-faciale.
  • Examen des ATM et du parcours condylien (ouverture/latéralité) : amplitude, déviation, douleur, claquements ou craquements.

7.5. Examen intra-oral

Chez le très jeune enfant ou chez l’enfant plus âgé et anxieux, l’examen intra-oral est initié sans instrument et peut consister, dans un premier temps, à simplement regarder les tissus mous et à évaluer la qualité de l’hygiène bucco-dentaire de l’enfant. Après avoir gagné la confiance de l’enfant, le praticien commence progressivement à utiliser les instruments nécessaires au diagnostic après l’explication de leurs fonctions.
NB : Toujours respecter la méthode (« expliquer, montrer, faire »).

7.5.1. Hygiène bucco-dentaire

Le praticien doit noter la présence de la plaque bactérienne. La présence de tartre est recherchée même si elle est rarement observée avant l’âge de 10 ans environ. La coloration de la plaque avec révélateur n’est pas nécessaire pour l’évaluation du risque carieux individuel. Néanmoins, elle trouve son intérêt comme support et critère de jugement dans l’apprentissage d’une méthode d’hygiène bucco-dentaire adaptée. À l’occasion de la première consultation, elle est utile pour la motivation de l’enfant.

7.5.2. Les muqueuses orales

Le praticien doit examiner soigneusement les muqueuses jugales et labiales, de la langue, du palais et de la muqueuse alvéolaire parce qu’il existe de nombreuses pathologies orales de cause locale chez l’enfant à suspecter en cas de : changement de couleur, ulcérations, hyperkératinisation, fistules ou tuméfactions. Une apparence anormale des muqueuses orales doit faire suspecter une maladie systémique.

  • Le frein lingual et les freins labiaux médians sont examinés pour mettre en évidence un problème d’insertion ou de taille qui pourrait avoir des conséquences sur la dentition ou le parodonte. S’il gêne la mobilité de la langue, le frein lingual peut avoir des répercussions sur la phonation.
  • La langue est observée, son volume est noté ainsi que son aspect et sa position.
  • Les ostiums salivaires sont inspectés et les glandes parotides et sous-maxillaires palpées.

7.5.3. Les tissus parodontaux

À l’examen des gencives, on doit noter : une inflammation gingivale associée à la présence de plaque, la présence d’aphtes et d’herpès, fréquents à cet âge (ils peuvent être associés à des difficultés d’alimentation à prendre en considération). La présence d’une inflammation gingivale sévère ou d’une hyperplasie gingivale en l’absence de plaque doit faire suspecter un problème d’ordre général (diabète, facteurs génétiques…), inhérent ou non à la prise de médicaments.

7.5.4. Examen des dents

La formule dentaire est avant tout enregistrée pour être complétée par le diagnostic individuel de chaque dent. L’origine de l’absence d’une dent doit être recherchée (une extraction antérieure, un retard d’éruption ou une agénésie). La connaissance des dates d’éruption des dents temporaires et permanentes est donc nécessaire pour expliciter l’absence d’une dent. Les lésions carieuses sont à différencier des anomalies de forme et des lésions de surfaces non carieuses (érosion, attrition, hypoplasie, opacités). Leur étiologie est recherchée : erreurs alimentaires, surconsommation de fluor, bruxisme, antécédents de traumatismes ou de maladies systémiques, hérédité, hypominéralisation molaire incisive (MIH).
À l’occasion d’un examen visuel simple, seules les lésions carieuses cavitaires peuvent être diagnostiquées d’emblée. Dans les autres cas, l’examen clinique doit être plus avancé, c’est-à-dire réalisé après un nettoyage minutieux des dents (élimination de toute trace de biofilm à l’aide d’une brossette sèche montée sur contre-angle ou d’un aéropolisseur).
La dent est observée avant puis après séchage minutieux, pour avoir une idée plus précise de la sévérité de l’atteinte amélaire. Cette approche, qui est la règle dans la classification ICDAS (International Caries Detection and Assessment System), permet de différencier plus facilement les lésions reminéralisables de celles qui sont irréversibles. Le médecin-dentiste peut faire appel aux aides optiques pour bien visualiser la dent et/ou à une lampe à photopolymériser ou à un appareil de transillumination sans ou avec fibre optique (FOTI, DIFOTI) pour mettre en évidence une fêlure de l’émail. Les modifications de teinte signent un dommage pulpaire et doivent faire suspecter un traumatisme ancien. Elles doivent être notées.
NB : Il faut faire attention à l’utilisation de la sonde lors de l’examen clinique, elle pourrait entraîner une cavitation au niveau d’une lésion initiale qui, dès lors, ne pourrait plus être minéralisée. En période de minéralisation post-éruptive, elle peut entraîner une atteinte de l’intégrité de l’émail.

7.6. Tests cliniques complémentaires

7.6.1. Évaluation de la mobilité des dents

La mobilité des dents temporaires doit toujours être considérée en tenant compte de l’âge de l’enfant. Quel que soit le type de la dent, elle est évaluée par pression digitale. En cas de traumatisme, la mobilité est associée à celle des tissus parodontaux. Si elle est horizontale, elle doit faire penser à une fracture alvéolaire (mobilité de plusieurs dents adjacentes) ou une fracture radiculaire (déplacement du fragment perceptible au niveau du vestibule). L’origine physiologique ou pathologique de la mobilité doit être recherchée.

7.6.2. Tests de sensibilité

Les tests de sensibilité thermiques sont peu fiables chez le sujet jeune, en particulier en denture temporaire. Dans les cas de dents matures uniquement, ces tests peuvent être remplacés ou complétés par des tests électriques qui renseignent sur le seuil de réponse pulpaire, en particulier à la suite d’un traumatisme.

7.6.3. Test à la percussion

La percussion est effectuée dans le sens vertical (percussion axiale) et horizontal à l’aide du manche d’un miroir métallique. En cas de traumatisme, elle évalue la sensibilité, parfois subjective chez l’enfant, et le son. Une sensibilité à la percussion verticale révèle une atteinte du ligament parodontal et/ou du réseau vasculaire pulpaire. Un son métallique à la percussion verticale indique une ankylose de la dent testée.

7.7. Examen de l’occlusion

L’alignement dentaire et l’occlusion sont systématiquement évalués dans le souci d’intercepter une malocclusion dès la période de denture temporaire.

  • Les rapports intra-arcades : Évaluation de la forme globale des deux arcades alvéolo-dentaires, leurs largeurs, longueurs et profondeurs ; la présence ou absence des diastèmes (Simien et de Bogue), l’estimation de la DDM.
  • Les rapports inter-arcades : Sont ainsi analysés dans les trois sens de l’espace (transversal, vertical et sagittal), en statique et dynamique, afin de noter :
  • La présence d’articulés inversés dentaires dans les secteurs antérieurs et postérieurs,
  • La déviation des milieux interincisifs,
  • La présence d’une béance antérieure ou latérale, ou à l’inverse, celle d’une supraclusion,
  • La présence d’un calage antéro-postérieur,
  • Le type d’occlusion, molaire et canine en denture mixte ou adulte jeune.

Évaluer la sévérité de l’ensemble des malocclusions orthodontiques observées et la nécessité de prise en charge orthodontique à l’aide de l’Indice IOTN : Index of Orthodontic Treatment Need.

7.8. Examens complémentaires

7.8.1. Examens radiographiques

Se référer au cours : « Explorations radiologiques en odontologie pédiatrique ».

7.8.2. Fluorescence laser

Cette technique est fondée sur l’excitation de la fluorescence au sein des tissus dentaires par suite de l’absorption de lumières de différentes longueurs d’onde :

  • 450 nm pour le Soprolife (Sopro Groupe Actéon®),
  • 428 nm pour le QLF (Quantitative Laser-induced Fluorescence, Inspektor®),
  • 655 nm (laser diode) pour le DIAGNOdent Pen (Kavo®).

Avec l’examen visuel et les radiographies rétro-coronaires, ces techniques peuvent aider à la détection des caries initiales, occlusales et proximales, et à l’évaluation du degré de déminéralisation des tissus durs de la dent.
D’autres moyens de détection des lésions carieuses peuvent être utilisés s’ils sont disponibles, ergonomiques et adaptés à la pratique de la dentisterie pédiatrique.

7.8.3. Les photographies

  • Les photographies ont un objectif de diagnostic et de surveillance.
  • Celles prises lors de la première consultation permettent de mémoriser l’état initial.
  • Elles permettent aussi le suivi de la croissance de l’enfant par le médecin-dentiste.
  • Elles sont systématiques pour un patient pris en charge par un orthodontiste.
  • Elles facilitent le suivi d’un traumatisme et de ses éventuelles complications.
  • Elles peuvent optimiser la communication avec le patient pour obtenir son consentement initial et pour faire la démonstration de l’efficacité du traitement en comparant l’état initial à l’état final.
  • Elles ont un intérêt médico-légal (traumatismes, maltraitance de l’enfant…).

7.8.4. Les moulages

  • Ils sont systématiquement réalisés lors d’une prise en charge en orthopédie dento-faciale.
  • Ils peuvent être utiles en cas de traitement restaurateur complexe.
  • Ils peuvent avoir un intérêt médico-légal en servant de témoins.

8. Évaluation du risque carieux

8.1. Définition

L’évaluation du risque carieux consiste à déterminer la probabilité d’un individu de développer des lésions carieuses. Cette évaluation se révèle difficile car les facteurs qui permettent de prévoir la possible apparition de caries sont nombreux, divers et interdépendants.

8.2. Intérêts de l’évaluation du risque carieux

  • Aide à individualiser les démarches préventives.
  • Favorise le traitement du processus de la maladie et traiter l’issue de la maladie.
  • Comprend les facteurs de la maladie pour un patient spécifié.
  • Individualise, sélectionne et détermine la fréquence de traitement préventif et réparateur pour un patient.
  • Anticipe la progression ou la stabilisation des caries.

8.3. Méthodes d’évaluation du risque carieux

Plusieurs facteurs contribuent à la détermination du risque carieux individuel (RCI), (biologiques et comportementaux, protectifs et pathologiques), on peut citer :

  • La présence de Streptococcus mutans,
  • La multiplication de prise de boissons sucrées,
  • La souffrance d’une maladie d’ordre général,
  • Le niveau socio-économique,
  • La salive (débit, pH),
  • La présence de caries,
  • La présence de plaque bactérienne,
  • Utilisation de dentifrice fluoré,
  • La consommation de boissons sucrées,
  • L’hygiène bucco-dentaire,
  • Le niveau d’éducation faible de la mère ou de la personne qui prend soin de l’enfant,
  • Le traitement orthodontique en cours,
  • L’expérience carieuse passée et la présence de lésions actives…

Si l’indice CAO, utilisé auparavant pour calculer le nombre de dents cariées du patient, n’évalue pas le risque carieux, il existe de nos jours plusieurs systèmes d’évaluation du RCI :

  • Le Cariogram,
  • CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment),
  • Previser,
  • Le CAT de l’AAPD (Caries-risk Assessment Tool American Academy of Pediatric Dentistry),
  • Le CAT-ADA (Caries-risk Assessment Tool American Dental Association),
  • Critères d’évaluation du risque carieux individuel selon la Haute Autorité de Santé (HAS),
  • ICCMS (The International Caries Classification and Management System),
  • Axelssen’s needs related program,
  • Dundee Caries Risk Assessment Model (DCRAM),
  • Caries management system,
  • Caries risk pyramid,
  • NUS-CRA (National University of Singapore Caries Risk Assessment)…

8.3.1. L’indice CAOD

L’indice le plus ancien et le plus fréquemment utilisé, défini par Klein et al. en 1938. Classiquement, l’indice CAOD représente le nombre de dents permanentes cariées (C), absentes pour cause de carie (A) et obturées (O).
L’indice CAOD ne tient compte que des lésions cavitaires. Il ne détermine pas la probabilité de développement de nouvelles lésions carieuses. Il n’évalue pas le risque carieux du patient.

8.3.2. CARIOGRAM

Développé par Pr D. Bratthall et ses collaborateurs, le Cariogram est un système qui illustre l’interaction entre les caries et ces facteurs liés. Ses objectifs :

  • Illustrer l’interaction des facteurs liés à la carie.
  • Illustrer la possibilité d’éviter les caries.
  • Exprimer graphiquement le risque carieux.
  • Recommander des actions préventives ciblées.

Pour évaluer le risque carieux à l’aide du système Cariogram, le praticien doit installer le logiciel sur son ordinateur. Le résultat sera fourni sous forme de diagramme circulaire en forme de camembert (diagramme en secteur). Il est préférable d’avoir toutes les informations pertinentes lors de l’utilisation de ce programme afin d’obtenir un Cariogram précis reflétant le profil carieux du patient.
La « chance d’éviter les caries » (secteur vert) apparaîtra comme une valeur comprise entre 0 et 100 %. Il ne peut pas être négatif ou supérieur à 100 %. Un secteur vert de 75 % ou plus indiquerait une très bonne chance d’éviter de nouvelles caries dans l’année à venir, si les conditions restent inchangées. Un secteur vert de 25 % ou moins indique un risque carieux très élevé.

8.3.3. CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment)

Le système CAMBRA, réalisé par un groupe d’experts américains en cariologie, comporte deux fiches :

  • Une fiche d’évaluation du risque carieux (ERC),
  • Les recommandations préventives et thérapeutiques.

Ses objectifs :

  • Objectiver les facteurs causaux impliqués dans chaque cas clinique,
  • Définir la probabilité qu’un patient a de développer des nouvelles lésions,
  • Guider le praticien pour choisir les solutions préventives et thérapeutiques les mieux adaptées à chaque cas clinique,
  • Orienter l’éducation thérapeutique du patient et des personnes qui en prennent soin pour améliorer sa santé bucco-dentaire.

Il se présente comme une check-list permettant de lister les facteurs influençant le processus carieux :

  • Les facteurs prédicteurs déterminants mais invariables,
  • Les facteurs pathologiques à corriger,
  • Les facteurs protecteurs à renforcer.

Si les facteurs de protection l’emportent sur les facteurs de risque et les indicateurs de la maladie, on peut généralement en conclure que le patient présente un faible risque.

8.3.4. Le CAT de l’AAPD (Caries-risk Assessment Tool – American Academy of Pediatric Dentistry)

Selon l’âge du patient, un formulaire d’évaluation caractérise le risque en termes de :

  • Facteurs biologiques,
  • Facteurs comportementaux,
  • Facteurs de protection,
  • Résultats cliniques.

Il existe des formulaires distincts pour les 0 à 5 ans et pour les plus de 6 ans. Il existe des outils distincts pour les professionnels dentaires et pour le public. L’outil comprend des recommandations pour la planification du traitement en fonction du patient.

8.3.5. Critères d’évaluation du risque carieux individuel selon la Haute Autorité de Santé

Le groupe de la Haute Autorité de Santé propose de décliner le RCI de façon binaire : risque élevé et risque faible.

Les facteurs de risque individuels définissent les individus à RCI élevé :

  • Absence de brossage quotidien avec du dentifrice fluoré,
  • Ingestions sucrées régulières en dehors des repas ou du goûter,
  • Prise au long cours de médicaments sucrés ou générant une hypostasie,
  • Présence de sillons anfractueux,
  • Présence de plaque,
  • Présence de caries.

La présence d’un seul de ces facteurs de risque individuels suffit à classer un individu en RCI élevé.

Les facteurs de risque collectifs, qui permettent d’identifier des groupes à risque :

  • La période post-éruptive,
  • Le niveau socio-économique et/ou niveau d’éducation faible,
  • Le mauvais état de santé bucco-dentaire des parents ou de la fratrie,
  • Une maladie ou un handicap entraînant des difficultés de brossage,
  • Des antécédents de caries,
  • La présence d’éléments favorisant la rétention de la plaque (restaurations défectueuses, appareils orthodontiques ou prothétiques).

Les facteurs de risque collectifs permettent d’identifier des groupes à risque et peuvent être utilisés pour déterminer des populations cibles dans le cadre de campagnes de prévention de la carie ou de promotion de l’acte de scellement.

9. Établissement du diagnostic et élaboration du plan de traitement

En fin, le diagnostic est établi et le risque carieux individuel est évalué. Le plan de traitement s’élabore à partir du diagnostic final, en tenant compte de l’évaluation psychologique, du contexte socio-économique et du RCI de l’enfant. Il a pour objectif final d’amener l’enfant à l’âge adulte avec un état de santé bucco-dentaire optimal. Le plan de traitement doit comprendre :

  • Un volet préventif,
  • Un volet curatif,
  • Une phase de surveillance permettant un suivi régulier de l’état de santé orale de l’enfant jusqu’à l’âge adulte.

Conclusion

Ce premier bilan bucco-dentaire a pour objectif de rencontrer et mettre en confiance le très jeune patient, tout en motivant ses parents à un suivi régulier. C’est pourquoi cet examen des 3 ans fait partie d’un programme bien plus large permettant la prise de rendez-vous aux âges les plus exposés au risque carieux et troubles oraux : 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24 ans.
Notre rôle de chirurgien-dentiste ne se limite donc pas aux soins. À nous d’être plus préventifs lors de nos rendez-vous en prenant le temps d’évaluer la cavité buccale dans son ensemble. Comme le recommande la Haute Autorité de Santé en 2004 en demandant aux chirurgiens-dentistes :
“De dépister, diagnostiquer, traiter ou adresser tout enfant porteur de problèmes fonctionnels périoraux avec ses dysmorphoses associées, et ce, dès l’âge de 3 ans.”

N’oubliez pas que ce bilan bucco-dentaire doit être réalisé dans le délai d’un an suivant la date d’anniversaire de l’enfant, afin d’inciter ceux qui ne vont pas chez le chirurgien-dentiste à réaliser au plus vite cet examen de dépistage.

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