EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT ET FICHE D'OBSERVATION

EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT ET FICHE D’OBSERVATION

Introduction

En stomatologie, comme dans toutes les disciplines médicales, il est indispensable de poser un diagnostic juste et précis avant tout traitement, afin d’assurer une prise en charge globale du patient. Un examen clinique se définit comme l’action d’observer et d’analyser avec attention les êtres, les choses, les événements ou les phénomènes pour les étudier, les surveiller et en tirer des conclusions.

Objectifs

Poser un diagnostic.
Déterminer les indications thérapeutiques.
Préciser le pronostic.

Conduite de l’examen clinique en stomatologie

L’examen clinique regroupe l’ensemble des informations nécessaires pour poser un diagnostic et établir un plan de traitement. Le contact praticien-patient comprend :

L’interrogatoire.
L’examen exo-buccal.
L’examen endo-buccal.
Les examens complémentaires.
Le diagnostic.
Le plan de traitement.

L’interrogatoire

L’interrogatoire approfondi permet de :

Identifier les patients pour lesquels une intervention chirurgicale ou une prescription peut comporter un risque.
Relier les signes buccaux à des maladies générales.
Protéger l’odontologiste et ses auxiliaires contre une maladie contagieuse.
Conseiller le patient sur la mise en œuvre d’un plan thérapeutique.

État civil

Nom et prénom : Identification du patient.
Âge : Certaines maladies sont liées à des tranches d’âge spécifiques, nécessitant des précautions pour les prescriptions.
Profession : Certaines professions peuvent avoir des répercussions sur la cavité buccale (ex. : cordonniers, pâtissiers, couturières).
Adresse : Pour identifier les régions endémiques (ex. : fluorose au sud).
Téléphone ou Email :
Pour contacter le patient.
Pour fixer des rendez-vous.

Motif de consultation

Fonctionnel : Gêne fonctionnelle, douleur, mobilité dentaire, tuméfaction, etc.
Orthodontique : Ex. : extraction pilotée pour créer de l’espace en cas de chevauchement dentaire.
Prothétique : Extractions pour réaliser une prothèse.
Préventif : Consultations périodiques tous les 3 ou 6 mois.

Histoire de la maladie

Apparition de la douleur :
Caractère (spontanée ou provoquée).
Siège (localisée ou irradiante).
Association à des troubles généraux : fatigue, fièvre, amaigrissement, etc.
Prise de médicaments et leurs effets.

Antécédents

Antécédents personnels : États pathologiques nécessitant des précautions (affections cardiovasculaires, endocriniennes, etc.).
Antécédents familiaux : Recherche de maladies héréditaires.
Antécédents médicaux : Prise de médicaments affectant l’hémostase (ex. : anticoagulants).
Antécédents chirurgicaux : Interventions chirurgicales antérieures (quand et pourquoi).
Habitudes : Tabac, alcool, etc.

Examen clinique proprement dit

Le patient est installé confortablement sur un fauteuil et rassuré. Un équipement adapté (éclairage de bonne qualité, instrumentation spécifique : abaisse-langue, miroirs plans, sondes, etc.) est nécessaire. L’examen clinique en stomatologie se divise en deux temps : l’examen endobuccal (directement dans la bouche) et l’examen exobuccal (hors de la cavité buccale).

Examen exo-buccal

Inspection

L’évaluation de la symétrie faciale, de l’harmonie de l’ensemble facial et des différents étages commence dès l’interrogatoire par l’observation de signes parfois évidents. Elle doit être réalisée méthodiquement, étage par étage, en analysant :

Les téguments : Coloration, souplesse, présence de lésions cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices, etc.).
Les déformations sous-jacentes.

Palpation

La palpation, douce et réalisée avec un ou plusieurs doigts (une ou deux mains), permet d’apprécier :

La présence de douleurs (provoquées ou diffuses).
Les téguments (température, mobilité par rapport aux plans sous-jacents).
Les tissus sous-jacents (sous-cutané, musculaire, ganglionnaire, etc.), en précisant, en cas de tuméfaction, la consistance et la mobilité par rapport au plan profond.
La sensibilité des territoires nerveux.

ATM (Articulation Temporo-Mandibulaire)

Douleurs : Localisées à l’interligne articulaire, dans l’oreille ou sur le territoire des muscles masticateurs. Elles peuvent se manifester par des céphalées, douleurs périorbitaires, otalgies, acouphènes, cervicalgies, etc.
Palpation prétragienne ou endoaurale : Peut révéler des douleurs provoquées.
Bruits : Identifiés par le patient ou le praticien (ressaut à la palpation, bruit à l’auscultation).

Muscles masticateurs

Examen des muscles masséter, temporal, ptérygoïdien médial et ptérygoïdien latéral.

Exploration des chaînes ganglionnaires

Recherche d’adénopathies cervico-faciales, en précisant :

Siège (sous-mental, sous-mandibulaire, etc.).
Nombre (unique ou multiple).
Consistance (dure ou ferme).
Sensibilité (indolore ou sensible).
Mobilité (mobile ou fixe au plan profond).

Examen intermédiaire

Ouverture buccale : Évaluation du trajet (rectiligne) et de l’amplitude (mesurée au pied à coulisse entre les points inter-incisifs, normale chez l’adulte : 47 ± 5 mm).
Mobilité mandibulaire : Étude de l’ouverture/fermeture buccale, propulsion, diductions droite et gauche (mesurées en millimètres).

Examen endobuccal

L’examen endobuccal nécessite une position assise, un bon éclairage, l’utilisation d’un ou deux miroirs ou abaisse-langue, et des mains gantées pour la palpation. Il doit être systématique, couvrant toutes les régions de la cavité buccale. Si le patient porte des prothèses dentaires mobiles, l’examen est réalisé avec et sans celles-ci.

Degré d’hygiène bucco-dentaire

Évaluation pour motiver le patient et choisir le mode thérapeutique.

Abondance et consistance de la salive

Prise en compte pour détecter une pathologie sous-jacente ou un facteur aggravant.

Examen des tissus mous

Les régions examinées successivement sont :

Les lèvres (face muqueuse).
La face endobuccale des joues.
Le plancher buccal et la langue.
La voûte palatine et le voile du palais.
Le parodonte.

Étage supérieur et langue

Lèvre supérieure, versant cutané.
Face interne de la lèvre supérieure.
Vestibule supérieur antérieur.
Vestibule supérieur latéral gauche.
Gencive vestibulaire supérieure antérieure.
Gencive vestibulaire supérieure latérale.
Palais antérieur.
Sillon gingivopalatin.
Face interne de joue.
Palais dur.
Voile.
Commissure intermaxillaire.
Zone rétrocommissurale.
Base de la langue.
Dos de la langue.
Bord de la langue.
Pointe de la langue.

Étage inférieur

Pointe de la langue.
Bord de la langue.
Face ventrale de la langue.
Plancher buccal latéral gauche.
Plancher buccal antérieur.
Crête alvéolaire mandibulaire postérieure latérale gauche.
Crête alvéolaire mandibulaire postérieure région antérieure.
Crête alvéolaire mandibulaire antérieure latérale gauche.
Crête alvéolaire mandibulaire antérieure.
Vestibule inférieur latéral gauche.
Vestibule inférieur antérieur.
Face interne de la lèvre inférieure.
Lèvre inférieure.

Examen de la muqueuse buccale

Muqueuses des lèvres : Évaluation de l’état de la muqueuse, du tonus musculaire labial, et de la brièveté éventuelle du frein de lèvre, pouvant influencer la position des incisives et l’état de la gencive.
Muqueuses de la face interne des joues : Utilisation d’un miroir ou abaisse-langue pour exposer les fonds des vestibules supérieur et inférieur. Évaluation de l’état de la muqueuse et de l’ostium du conduit parotidien (en regard de la première molaire maxillaire). Pression sur la glande parotide pour apprécier la qualité et la quantité de salive.
Langue et plancher buccal :
Évaluation de l’aspect de la muqueuse, de la position de la langue (repos et fonction), d’empreintes dentaires sur les bords (signe de dysfonction), de la texture et du volume lingual.
Examen de la langue sur ses faces dorsale et ventrale, avec vision indirecte au miroir pour la base.
Examen du plancher buccal en déplissant le sillon pelvi-lingual avec un abaisse-langue.
Évaluation du frein de langue (brièveté pouvant gêner la mobilité).
Examen des ostiums des conduits sub-mandibulaires (de part et d’autre du frein de langue).
Palpation bimanuelle pour détecter une lithiase et évaluer la salive des glandes submandibulaires.
Voûte palatine et voile du palais :
Examen direct ou indirect (miroir) de la muqueuse palatine.
Examen du voile du palais et de sa dynamique lors de la phonation (langue refoulée par un abaisse-langue).
Palpation au doigt de toutes les surfaces muqueuses pour détecter des ulcérations ou plaies.

Examen des tissus durs

Indice CAO (Caries, Absentes, Obturées)

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Fractures, fêlures.
Anomalies de forme, de position, et de nombre.
Dents abrasées, dents mobiles, état des restaurations.

Numération de la denture temporaire

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

Examen de la région (dent) causale

Signes subjectifs :

Caractère de la douleur (provoquée ou spontanée).
Facteurs déclenchants.
Intensité.
Localisation.
Durée.
Réponse aux antalgiques.

Signes objectifs :

Signes de visu :
Localisation de la lésion.
Classification de la lésion carieuse.
État de délabrement, perte de substance.
Coloration de la dent.
Profondeur.
Contenu et nature des tissus affectés.
Signes in situ :
Tests de vitalité pulpaire : test à froid, test à chaud, test électrique (EPT), test ultime au fraisage.
Tests à la pression.
Tests à la percussion (axiale et transversale).
Degrés de mobilité dentaire.

Les examens complémentaires

Examens radiologiques

Clichés intra-buccaux : Rétro-alvéolaire (précision des structures dentaires et péri-dentaires, le plus utilisé en cabinet).
Clichés extra-buccaux : Radio panoramique (vue d’ensemble des arcades dentaires).
Clichés spéciaux : Scanner (TDM), IRM.

Examens biologiques de laboratoire

Examens biologiques : FNS, VS, glycémie, TP, etc.
Examens bactériologiques : Prélèvement (ex. : pus) pour antibiogramme.

Diagnostic

Diagnostic étiologique

Identification des causes de la maladie.

Diagnostic différentiel

Comparaison des affections présentant des points communs, avec élimination progressive des diagnostics probables pour aboutir à un diagnostic de certitude.

Diagnostic positif

Diagnostic de certitude, identifiant l’affection odontostomatologique.

Plan de traitement

Le plan de traitement, établi après le diagnostic, se divise en quatre phases :

Traitement (préparation) général : Gestion des maladies générales du patient.
Traitement initial : Motivation à l’hygiène bucco-dentaire et apprentissage des méthodes de brossage.
Traitement spécifique : Thérapeutique adaptée au diagnostic.
Traitement global : Remise en état complète de la cavité buccale.

Le pronostic

Évaluation du devenir de la maladie après guérison, nécessitant un suivi clinique et radiologique régulier.

La prévention

Objectif permanent, la prévention vise à éviter l’apparition des lésions ou affections, en complément de leur reconnaissance et de leur traitement efficace.

La fiche d’observation

À l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique, une observation clinique est rédigée de manière brève, objective et scientifique, synthétisant les résultats des examens cliniques et complémentaires. Elle est consignée dans un dossier clinique (papier ou électronique). Cette fiche est essentielle pour :

Construire le diagnostic.
Élaborer la prise en charge du patient.
Transmettre l’information.
Servir de document pédagogique, scientifique et médico-légal.

Conclusion

L’examen clinique, systématique lors de toute consultation en odontostomatologie, est crucial pour explorer la cavité buccale, dont la pathologie riche nécessite une attention particulière.

Voici une sélection de livres:

EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT ET FICHE D’OBSERVATION

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.