EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT ET FICHE D’OBSERVATION
Faculté de Médecine de Annaba
Département de médecine dentaire
Service de pathologie et de chirurgie buccales
Cours de 2 ème Année
Présenté par : Dr Benghersallah
Introduction :
En stomatologie, comme dans toutes autres disciplines médicales, il est toujours nécessaire de faire précéder le traitement par l’établissement d’un diagnostic juste et précis permettant une prise en charge globale du malade.
Un examen peut être définit comme l’action de regarder, examiner avec attention les êtres, les choses, les événements, les phénomènes pour les étudier, les surveiller et en tirer des conclusions.
OBJECTIFS :
- De poser un diagnostic.
- De poser les indications thérapeutiques
- De préciser le pronostic
Conduite de l’examen clinique en stomatologie
L’examen clinique correspond à l’ensemble des renseignements permettant de poser un diagnostic et d’établir un plan de traitement.
Le contact praticien-patient comprend :
- L’interrogatoire.
- L’examen exo-buccal.
- L’examen endo-buccal.
- Les examens complémentaires.
- Le diagnostic.
- Le plan de traitement.
- L’interrogatoire :
L’interrogatoire approfondi permet de :
- Reconnaitre un patient pour le quel une intervention chirurgicale ou une prescription peut comporter un risque.
- Rattacher les signes buccaux de l’examen clinique à des maladies générales.
- Protéger l’odontologiste et ses auxiliaires contre une maladie contagieuse.
- Pouvoir éclairer et conseiller le patient sur la mise en œuvre d’un plan thérapeutique
L’état civil :
Nom et prénom : identification du patient.
Age : certaines maladies qui sont en rapport avec des tranches d’âge bien définie, précautions nécessaires en cas de prescription.
Profession : certaines professions peuvent avoir des répercussions au niveau de la cavité buccale (cordonniers, pâtissiers, couturières…)
Adresse : pour découvrir les régions endémiques exemple : fluorose au sud.
Téléphone ou Email :
– pour contacter le patient
– fixer des rendez-vous.
Motif de consultation :
- Fonctionnel : gène fonctionnelle, douleur, mobilité dentaire, tuméfaction…
- Orthodontique : ex : extraction pilotée pour créer de l’espace en cas de chevauchement dentaire.
- Prothétique : extractions pour réaliser une prothèse.
- Préventif : consultations périodiques chaque 3 ou 6 mois.
Histoire de la maladie :(quand, comment, prise de médicament) Exemple : Apparition de la douleur :
- Caractère de la douleur (spontanée ou provoquée…)
- Siège
- Localisée ou irradiante.
- Association des troubles généraux : fatigue, fièvre, amaigrissement, ….
- Prise de médicaments et leurs effets.
Antécédents :
- Antécédents personnels : certains états pathologiques nécessitant des précautions particulières (affection cardio-vasculaire, endocrinienne…)
- Antécédents familiaux : à la recherche de certaines maladies héréditaires.
- Antécédents médicaux : prise médicamenteuse ayant une répercussion sur l’hémostase (les anticoagulants) par exemple.
- Antécédents chirurgicaux : est-ce que le patient a déjà subi une intervention chirurgicale ? si oui quand et pourquoi.
- Habitudes : tabac, alcool, …
- Examen clinique proprement dit :
Le patient est installé confortablement sur un fauteuil et il est rassuré.
Un équipement adapté (éclairage de bonne qualité et une instrumentation spécifique type abaisse langue, miroirs plans, sondes, …) est également nécessaire.
Classiquement, l’examen clinique en stomatologie est divisé en deux temps, l’un endobuccal concernant directement la bouche, l’autre exobuccal hors de la cavité buccale.
2.1 Examen exo-buccal
A- Inspection :
Evaluer la symétrie faciale, l’harmonie de l’ensemble facial et d’un étage par rapport à l’autre débute, en réalité, dès l’interrogatoire, par l’observation de certains signes parfois évidents.
Elle doit néanmoins se faire méthodiquement.
La sphère cervico faciale s’apprécie étage par étage
Sont analysés successivement :
- Les téguments : coloration, souplesse, présence d’éventuelles lésions cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices…)
- Les déformations sous-jacentes.
B- La palpation : doit être douce et réalisée avec un ou plusieurs doigts, une ou deux mains
La palpation permet d’apprécier :
- La présence de douleurs provoquées ou diffuses
- Les téguments, avec notamment température et mobilité par rapport aux plans sous-jacents
- Les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire… en précisant en cas de tuméfaction, la consistance, la mobilité par rapport au plan profond.
- De tester la sensibilité des divers territoires nerveux.
- ATM :
L’existence de douleurs ou de bruits articulaires.
– Les douleurs, classiquement localisées à l’interligne articulaire ou dans l’oreille, parfois sur le territoire d’un ou plusieurs muscles masticateurs elles peuvent se résumer à des céphalées diversement interprétées par le patient, des douleurs périorbitaires, des manifestations otologiques (otalgies, acouphènes…), des cervicalgies…
– La palpation prétragienne ou endoaurale peut objectiver des douleurs provoquées.
– Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouvés par le praticien à la palpation (ressaut) ou à l’auscultation (bruit).
- Muscles masticateurs :
Le muscle masséter, le muscle temporal, le muscle ptérygoïdien médial, le muscle ptérygoïdien latéral
- Exploration des chaines ganglionnaires :
A la recherche d’adénopathies cervicaux faciales.
- Siège : sous mental, sous mandibulaire, …
- Nombre : unique ou multiple.
- Consistance : dure ou ferme
- Sensibilité : indolore ou sensible
- Mobile ou fixe au plan profond.
2.2 Examen Intermédiaire :
– Ouverture buccale : on apprécie le trajet, qui doit être rectiligne et l’amplitude, qui est mesurée au pied à coulisse entre les points inter-incisifs (normale chez l’adulte : 47 ± 5 mm).
– La mobilité mandibulaire : étude de l’ouverture fermeture buccale, la propulsion et les diductions droite et gauche, mesurées en millimètres.
2.3 Examen endobuccal
L’examen endobuccal nécessite que le patient soit en position assise, avec un bon éclairage, à l’aide d’un ou deux miroirs ou abaisse-langue, les mains gantées pour la palpation.
Il doit être systématique et intéresser toutes les régions de la cavité buccale.
Si le patient est porteur de prothèses dentaires mobiles, l’examen doit être réalisé avec et sans ses prothèses en bouche.
2.3.1 Le degré d’hygiène bucco-dentaire est évalué pour une éventuelle motivation et le choix du mode thérapeutique.
2.3.2 L’abondance et la consistance de la salive peuvent être prise en considération afin de déceler une pathologie sous-jacente ou comme facteur aggravant.
2.3.3 Examen des tissus mous :
Les régions à examiner sont successivement :
● les lèvres sur la face muqueuse ;
● la face endobuccale des joues ;
● le plancher buccal et la langue ;
● la voûte palatine et le voile du palais ;
● le parodonte
Étage supérieur et langue.
1. Lèvre supérieure, versant cutané. 2. Face interne de la lèvre supérieure. 3. Vestibule supérieur antérieur. 4. Vestibule supérieur latéral gauche. 5. Gencive vestibulaire supérieure antérieure. 6. Gencive vestibulaire supérieure latérale. 7. Palais antérieur. 8. Sillon gingivopalatin. 9. Face interne de joue. 10. Palais dur. 11. Voile. 12. Commissure intermaxillaire. 13. Zone rétrocommissurale. 14. Base de la langue. 15. Dos de la langue. 16. Bord de la langue.
17. Pointe de la langue.
Étage inférieur.
1. Pointe de la langue. 2. Bord de la langue. 3. Face ventrale de la langue. 4. Plancher buccal latéral gauche. 5. Plancher buccal antérieur. 6. Crête alvéolaire mandibulaire postérieure latérale gauche. 7. Crête alvéolaire mandibulaire postérieure région antérieure. 8. Crête alvéolaire mandibulaire antérieure latérale gauche. 9. Crête alvéolaire mandibulaire antérieure. 10. Vestibule inférieur latéral gauche. 11. Vestibule inférieur antérieur. 12. Face interne de la lèvre inférieure. 13. Lèvre inférieure.
Examen de la muqueuse buccale :
Examen des muqueuses des lèvres
L’examen apprécie l’état de la muqueuse, le tonus musculaire labial et une brièveté éventuelle du frein de lèvre, qui peuvent influencer la position des incisives et l’état de la gencive en regard de celle-ci.
Examen des muqueuses de la face interne des joues
Le miroir ou l’abaisse-langue permet d’exposer le fond des vestibules supérieur et inférieur. L’examen apprécie l’état de la muqueuse et de l’ostium du conduit parotidien situé en regard de la première molaire maxillaire.
La pression simultanée sur la glande parotide permet d’apprécier la qualité et la quantité de salive qui s’écoule à l’ostium.
Examen de la langue et du plancher buccal
On apprécie l’aspect de la muqueuse, la position de la langue au repos et en fonction, l’existence éventuelle d’empreintes dentaires sur les bords de langue, traduisant une éventuelle dysfonction, la texture, voire le volume lingual.
La langue doit être examinée sur l’ensemble de ses faces dorsale et ventrale. La base de langue est accessible à la vision indirecte au miroir et au toucher.
En refoulant la langue mobile à l’aide d’un abaisse-langue, on peut examiner le plancher buccal en déplissant totalement le sillon pelvi lingual.
On apprécie le frein de langue, dont la brièveté peut gêner la mobilité linguale et l’examen du plancher antérieur.
Les ostiums des conduits sub-mandibulaires s’ouvrent de part et d’autre du frein de langue.
La palpation bimanuelle suit le trajet de chaque conduit à la recherche d’une éventuelle lithiase.
Les glandes submandibulaires sont examinées en exerçant une pression combinée bimanuelle endo- et exobuccale, les doigts de la main exobuccale étant placés en crochet sous le rebord mandibulaire.
On apprécie la qualité et la quantité de salive qui s’écoule à l’ostium.
Examen de la voute palatine et du voile du palais :
La muqueuse de la voûte du palais est accessible à l’examen direct ou en vision indirecte au miroir.
La langue du patient est chargée par un abaisse-langue pour pouvoir examiner le voile du palais et sa dynamique lors de la phonation.
L’examen de la cavité buccale doit se terminer par une palpation au doigt de toutes les surfaces muqueuses.
On recherchera des atteintes de la muqueuse palatine (ulcérations, plaies).
2.3.4 Examen des tissus durs :
L’indice CAO : nombre de dents cariées, absentes et obturées
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
- Les fractures, Les fêlures
- Les anomalies de forme, de position, et de nombre
- Les dents abrasées, dents mobiles, état des restaurations
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Numération de la denture temporaire
Examen de la région (dent) causale :
Signes Subjectifs :
On note les caractères des symptômes :
- La douleur provoquée ou spontanée
- Facteurs déclenchant
- L’intensité
- La localisation
- La durée
- Si elle est calmée par la prise des antalgiques ou non
Signes Objectifs :
Signes de visu :
- Localisation de la lésion
- Classification de la lésion carieuse
- État de délabrement, la perte de substance
- Coloration de la dent
- Profondeur
- Contenu et nature des tissus affectés
Signes in situ :
- Tests de Vitalité Pulpaire :
Test à froid
Test à chaud
Test électrique EPT (ELECTRIC PULP TESTING)
Test Ultime Test au fraisage
- Tests à la pression
- Tests à la percussion axiale et transversale
- Degrés de la mobilité dentaire
3. Les examens complémentaires :
3. 1 Les examens radiologiques :
- Les clichés intra-buccaux : Rétro-alvéolaire : c’est le plus utilisé au cabinet dentaire car il donne une meilleure précision des structures dentaires et péri dentaires.
- Les clichés extra-buccaux : la radio panoramique est la plus demandée, donne une vue d’ensemble des arcades dentaires.
- Les clichés spéciaux : tels que le scanner (TDM), IRM.
3.2 Les examens biologiques de laboratoire :
· Les examens biologiques les plus demandés sont : FNS, VS, Glycémie, TP …
– Les examens bactériologiques : réalisés à partir d’un prélèvement souvent le pus pour réaliser l’antibiogramme.
4. Diagnostic :
4.1 Diagnostic étiologique :
Consiste à citer les causes de la maladie.
4.2 Diagnostic différentiel :
Comparer les affections ayant des points communs. L’aboutissement à un diagnostic de certitude se fait progressivement en éliminant au fur et à mesure les affections dont les signes cliniques et radiologique ressemblent à la maladie en cause mais qui diffèrent par au moins un élément.
4.3 Diagnostic positif :
C’est le diagnostic de certitude qui sera retenu parmi les diagnostics probables, il consiste à détecter l’affection odontostomatologique.
5. Plan de traitement :
Une fois le diagnostic énoncé le praticien pose l’indication thérapeutique, divisé en 4 phases :
- Traitement (préparation) général : si le patient présente une maladie d’ordre générale
- Traitement initial : motivation du patient à l’hygiène bucco-dentaire + méthodes de brossage
- Traitement spécifique : thérapeutique suivant le diagnostic posé
- Traitement global : dans le cadre de la remise en état de la cavité buccale
6. Le pronostic :
C’est le devenir de la maladie après guérison totale, ils nécessitent un suivi régulier et périodique clinique et radiologique de la lésion.
7. La prévention :
Elle doit être l’objectif permanent de chacun, car s’il est fondamental de savoir reconnaitre une lésion ou une affection et de pouvoir la traiter efficacement, il est encore plus souhaitable de la prévenir.
La fiche d’observation :
A l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique, une observation clinique est rédigée par le praticien de façon brève, objective et scientifique en faisant la synthèse des résultats d’examens cliniques et complémentaires et est consignée dans un fichier clinique (en papier ou électronique).
Elle est utile pour la construction du diagnostic, l’élaboration de la prise en charge du patient et la transmission de l’information de plus il s’agit d’un document pédagogique, scientifique, médico-légal
Conclusion :
L’examen clinique doit être systématique lors de toute consultation en odontostomatologie puisqu’il permet d’explorer la cavité buccale dont la pathologie très riche nous imposera une attention toute particulière.
EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT ET FICHE D’OBSERVATION
Les caries précoces chez les enfants doivent être traitées rapidement.
Les facettes dentaires masquent les imperfections comme les taches ou les fissures.
Les dents mal alignées peuvent causer des difficultés à mâcher.
Les implants dentaires offrent une solution stable pour remplacer les dents manquantes.
Les bains de bouche antiseptiques réduisent les bactéries responsables de la mauvaise haleine.
Les dents de lait cariées peuvent affecter la santé des dents définitives.
Une brosse à dents à poils souples préserve l’émail et les gencives.