Examen Clinique de Patient et Fiche d’Observation – Parodontologie

Examen Clinique de Patient et Fiche d’Observation – Parodontologie

Introduction

En odonto-stomatologie, comme dans toute autre discipline médicale, l’examen clinique demeure l’étape initiale essentielle dans l’approche diagnostique de toute pathologie médicale.

Conduite de l’Examen Clinique

Cet examen doit être méthodique, rigoureux, avec une analyse logique et précise tout au long des différentes étapes, qui sont l’interrogatoire d’abord, puis l’examen clinique proprement dit.

Interrogatoire

L’interrogatoire est le premier temps de l’examen, mais également le premier contact avec le patient, il s’agit d’une étape décisive. Cette étape permet d’orienter le diagnostic dès le départ, grâce à la qualité des informations recueillies, mais elle conditionne les rapports de confiance ultérieurs avec le patient.

Il permet de déterminer, après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom, âge, profession…) :

• Motif de la consultation : L’éventail des symptômes conduisant à la consultation est recueilli et analysé ;
• État général : Pathologies et traitement médicamenteux en cours ; l’objectif est d’évaluer si le patient encourt un risque médical qu’il soit infectieux (haut risque d’endocardite infectieuse, immunodépression…), hémorragique (prise d’AVK, hémophilie…), allergique ou toxique (interactions médicamenteuses), et si son état général peut affecter le pronostic de traitement ;
• Antécédents médicaux et chirurgicaux ayant une incidence sur les traitements envisagés ou imposant certaines précautions ;
• Historique bucco-dentaire : Épisodes douloureux, difficultés d’extraction… ;
• Habitudes de vie : Hygiène bucco-dentaire, tabac, alcool.

Examen Proprement Dit

L’examen clinique proprement dit est orienté par les résultats de l’interrogatoire et vise à dépister les signes objectifs de l’affection. Cet examen est à la fois visuel (inspection) et palpatoire et est réalisé par comparaison à la normalité et symétriquement. Il commence classiquement par l’examen exo-buccal (ou cervico-facial) et se poursuit par l’examen endo-buccal, le cas échéant, un examen somatique général. Le patient est installé confortablement sur un fauteuil. Un équipement adapté (éclairage de bonne qualité et une instrumentation spécifique type abaisse-langue, miroirs, sondes, gants ou doigtiers pour la palpation…) est également nécessaire.

Examen Exo-Buccal

L’inspection débute, en réalité, dès l’interrogatoire, par l’observation de certains signes parfois évidents. La sphère cervico-faciale s’apprécie étage par étage selon trois incidences principales (face, profil, incidence axiale). Sont analysés successivement :

• Rapports des trois étages de la face et la symétrie faciale : Une asymétrie faciale est parfois consécutive à un processus infectieux ou inflammatoire ou encore la présence d’adénopathies… ;
• Aspects des téguments : Coloration, souplesse, présence d’éventuelles lésions cutanées (plaies, éruptions, cicatrices…).

La palpation douce et progressive utilisant un ou plusieurs doigts, une ou les deux mains, permet d’apprécier :

• La présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises ;
• Les téguments, avec notamment température et sensibilité ;
• En cas de tuméfaction, la consistance (de type osseuse, ou au contraire fluctuante…) ainsi que la mobilité par rapport aux plans sous-jacents ;
• État des reliefs osseux, notamment en contexte traumatologique (décalage, mobilité anormale…) ;
• Les articulations temporo-mandibulaires (ATM) : Une palpation bimanuelle des ATM, symétrique, comparative des deux côtés, permet de percevoir les mouvements condyliens (symétrie et coordination ou asynchronisme), le côté le plus sensible ou douloureux et l’existence de bruits articulaires (claquements ou craquements) lors des mouvements mandibulaires, faisant évoquer un syndrome dysfonctionnel de l’appareil manducateur ;
• Les muscles masticateurs, à la recherche de zones douloureuses, en particulier au niveau des insertions ;
• Les aires ganglionnaires : La palpation des aires ganglionnaires est un temps essentiel lors de tout examen clinique s’orientant vers un contexte néoplasique, infectieux ou hématologique et doit explorer les différentes aires cervico-faciales à la recherche d’adénopathies. Il faudra préciser le nombre (adénopathie unique ou polyadénopathie), la localisation, la taille, la consistance, la mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds, et la sensibilité des adénopathies palpées ;
• Les aires de projection des glandes salivaires (glandes parotide, submandibulaire, sublinguale) : Rechercher une tuméfaction et/ou une douleur provoquée à la palpation. L’étude des glandes salivaires sera complétée lors de l’examen endo-buccal ;
• Sensibilité et motricité faciale : L’examen de la sensibilité faciale explorera les territoires sensitifs du nerf trijumeau à la recherche d’un trouble de la sensibilité (zone d’hypoesthésie, d’hyperesthésie ou de paresthésies…). En revanche, la mise en jeu des différents muscles du visage permet de déceler un déficit moteur dans un ou plusieurs territoires du nerf facial.

Examen de la Cinétique Mandibulaire

Le praticien apprécie :

• L’ouverture buccale à l’aide de ses doigts ou d’un pied à coulisse en mesurant l’espace entre les points inter-incisifs inférieur et supérieur. La valeur de référence correspond à une ouverture buccale normale qui est de 47 ± 7 mm (3 travers de doigt) :
  • Si la valeur obtenue est supérieure à 20 mm, on parle de limitation de l’ouverture buccale légère ;
  • Elle est dite modérée pour des valeurs comprises entre 10 et 20 mm ;
  • Si l’amplitude d’ouverture est inférieure à 10 mm, on la qualifiera de serrée.
• Le trajet d’ouverture et de fermeture mandibulaire et sa régularité dans le plan sagittal (ouverture rectiligne ou déviée).

Examen Endo-Buccal

Il doit être systématique et intéresser toutes les régions de la cavité buccale avec déplissement de l’ensemble des plis muqueux. L’examen des muqueuses buccales repose sur l’analyse minutieuse des lésions visibles et palpables, permettant l’identification de lésions élémentaires (érythèmes, érosions, ulcérations…). L’aspect (couleur, souplesse…), la topographie et le mode évolutif de ces lésions élémentaires apportent des données sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique. Si le patient est porteur de prothèses dentaires amovibles, l’examen doit être réalisé avec et sans ses prothèses en bouche. Il faut examiner les prothèses, vérifier leur intégrité et rechercher des aspérités pouvant blesser la muqueuse buccale.

• Évaluation de l’hygiène bucco-dentaire : L’hygiène dentaire est contrôlée afin, si nécessaire, de mettre en place une motivation à l’hygiène avant tout traitement.
• Examen des lèvres : L’examen apprécie l’état du versant cutané et muqueux, le tonus musculaire labial ainsi que la hauteur d’insertion des freins et leur répercussion sur les arcades dentaires et le parodonte marginal. Il est à noter la présence de plaies, de lésions érosives car elles peuvent évoquer plusieurs affections.
• Examen de la face interne des joues : L’examen apprécie l’état de la muqueuse et de l’ostium de Sténon situé en regard de la première molaire maxillaire. La pression simultanée sur la glande parotide permet d’apprécier la qualité et la quantité de salive qui s’écoule à l’ostium (épaisse, purulente…).
• Examen du plancher buccal : Le patient positionne la pointe de sa langue au palais afin que le praticien puisse examiner et palper le plancher buccal. La palpation bidigitale des glandes sous-maxillaires, sublinguales, permet de rechercher une tuméfaction ou une induration, apprécier la qualité et la quantité de salive qui s’écoule à l’ostium.
• Examen de la langue : Son examen peut être facilité en la tractant avec deux doigts après avoir entouré sa pointe d’une compresse. Cet organe est d’abord observé sous un angle statique. L’inspection permet d’apprécier plusieurs paramètres :
  • La forme : allongée ou étroite ;
  • Le volume : macroglossie vraie ou relative, microglossie très rare ;
  • Position de la langue au repos ;
  • L’aspect de la muqueuse sur l’ensemble des faces dorsale et ventrale et bords latéraux : couleur, sensibilité, hyperplasie des papilles ou au contraire langue dépapillée, présence d’une lésion…
  La langue est ensuite étudiée au cours de ses différentes fonctions, déglutition et phonation, en notant sa position, sa mobilité et le rôle du frein (dont la brièveté peut entraîner une ankyloglossie avec impossibilité d’élévation ou de protraction linguale). La base de langue est accessible à la vision indirecte au miroir et au toucher.
• Examen de la voûte palatine et du voile du palais : La muqueuse de la voûte du palais est accessible à l’examen direct ou en vision indirecte au miroir. La langue du patient est chargée par un abaisse-langue pour pouvoir examiner le voile du palais.
• Examen des dents : L’établissement de la formule dentaire permet d’estimer l’âge dentaire et sa concordance avec l’âge civil. Elle permet aussi de préciser :
  • Les dents manquantes (retard d’éruption, agénésie, extraction antérieure…) ;
  • Les dents couronnées, traitées (tout en précisant qualité des reconstructions prothétiques) ;
  • Les dents cariées ou délabrées ;
  • Malpositions dentaires, anomalie morphologique…
  La percussion des dents cariées ou traitées doit être latérale (diagnostic probable de pulpite si cette percussion est douloureuse) et axiale (diagnostic probable de desmodontite si cette percussion est douloureuse). Le test de vitalité pulpaire (thermique ou électrique) permet la détection de mortifications dentaires. Une coloration suspecte est également à rechercher car elle peut faire craindre une mortification pulpaire.
• Examen du parodonte : Cet examen porte sur l’état de la gencive et notamment sur son aspect (habituellement rose pâle), sa consistance (normalement ferme et peu dépressive), son volume (augmenté lors de gingivite hypertrophique), ses attaches dentaires (récessions gingivales correspondant à une migration apicale de l’attache épithéliale au-delà de la jonction amélio-cémentaire). Les poches parodontales sont appréciées par des sondes graduées. Une éventuelle mobilité dentaire est recherchée dont il faudra la quantifier.
• Examen de l’occlusion : L’appréciation de l’articulé dentaire est un point clé de l’examen en pathologie malformative, traumatologique. On décèlera ainsi dans le plan frontal, un contact prématuré, une supraclusie, une infraclusie, dans le plan sagittal, une pro ou rétromaxillie, une pro ou rétromandibulie, une pro- ou rétrogénie, et dans le plan axial, une latérodéviation.

Examens Complémentaires

Au-delà de l’examen clinique, quelques examens complémentaires (radiologiques, sanguins, bactériologiques, anatomopathologiques) permettent de compléter le diagnostic, en l’infirmant ou le confirmant, en le précisant. Leur objectif est de préciser le diagnostic voire de réaliser un diagnostic différentiel lorsque plusieurs hypothèses diagnostiques sont possibles. Ils ne sont donc que complémentaires, c’est-à-dire qu’ils ne suffisent pas à eux seuls à faire un diagnostic, et inversement ils ne sont nécessaires qu’en cas de doute et ne doivent pas être systématiques, notamment en raison de leur rapport coût + risque / bénéfice qui doit être évalué à chaque prescription.

La Fiche d’Observation

À l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique, une observation clinique est rédigée par le praticien de façon brève, objective et scientifique en faisant la synthèse des résultats d’examens cliniques et complémentaires et est consignée dans un fichier clinique (en papier ou électronique). Elle est utile pour la construction du diagnostic, l’élaboration de la prise en charge du patient et la transmission de l’information ; de plus, il s’agit d’un document pédagogique, scientifique, médico-légal.

• Fiche d’observation : Document médico-légal
• Diagnostic
• Plan de traitement

Conclusion

L’examen clinique est une étape très importante dans la prise en charge du malade, il s’agit d’un examen stéréotypé quelles que soient les circonstances, orienté et approfondi selon l’orientation diagnostique recherchée. Il faut lui consacrer le temps nécessaire pour établir un diagnostic juste afin d’aboutir à une approche thérapeutique efficace.

Références Bibliographiques

• Maladière E., Vacher C. Examen clinique en stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-010-A-10, 2008.
• Morgon L., Béry A. Examen de la denture. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie / Orthopédie dentofaciale, 23-460-D-10, 2005, Médecine buccale, 28-235-M-10, 2008.
• Hug F., Boisramé-Gastrin S. Examen au fauteuil. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-230-H-10, 2009.

Examen Clinique de Patient et Fiche d’Observation – Parodontologie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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