Évaluation de la situation clinique et du besoin thérapeutique, prévention et traitement des pathologies iatrogènes

Évaluation de la situation clinique et du besoin thérapeutique, prévention et traitement des pathologies iatrogènes

Les agressions du complexe pulpodentinaire

1) Les agressions physiologiques

• D’origine systémique
• Les troubles endocriniens tels que le diabète
• Les néphropathies
• Les carences en vitamines A et/ou D
• Les immunodéficiences
• D’origine bactérienne
  Les bactéries détruisent d’abord les odontoblastes par leurs produits de sécrétion qui se retrouvent en contact avec les prolongements odontoblastiques situés dans les canalicules. Puis elles déminéralisent les structures et créent ainsi des cavités. Pour se défendre, la dent modifie sa structure dentinaire et produit de la sclérodentine. Cette réaction de défense ne se fait que lors de caries à évolution lente.
• D’origine traumatique
  Les chocs peuvent provoquer une fracture :
• Amélodentinaire : Les prolongements odontoblastiques sont mis à nu. On parlera d’exposition pulpaire à distance.
• Pulpodentinaire : La pulpe se trouve directement exposée.

2) Les agressions iatrogènes

• En préopératoire
• La recherche d’un diagnostic
• Les tests thermiques, électriques
• Les tests de percussion, voire même des tests de cavité sur une pulpe déjà fragilisée par l’agression bactérienne
• En peropératoire
• L’emploi excessif d’anesthésiant et notamment les vasoconstricteurs peut créer une constriction vasculaire, et par conséquent une nécrose partielle ou totale de la pulpe.
• Le manque d’asepsie entraîne une contamination de la plaie pulpodentinaire.
• L’utilisation d’instruments rotatifs crée une augmentation de la température de la pulpe entraînant une réaction inflammatoire pulpaire.
  • Une élévation de 5° à 7°C crée une augmentation de la perméabilité sanguine et une exsudation plasmatique, soit un œdème.
  • Il s’ensuit une réaction pulpaire et la création de dentine réactionnelle.
  • Au-dessus de 46°C, des changements irréversibles s’opèrent, pouvant aller jusqu’à la thrombose.
  • À 39°C, on observe une accélération de la circulation pulpaire.
  • À partir de 52°C, une nécrose pulpaire, localisée, en regard de l’agression s’installe.
• Cette augmentation de température est liée à :
  • La vitesse de rotation de l’instrument
  • La pression exercée sur la dent
  • L’effet de coupe de la fraise utilisée
  • Le temps continu de fraisage
  • La température de la pulpe peut également augmenter par la réaction de polymérisation du composite et aussi par la chaleur dégagée par la lampe de photopolymérisation.
• Les vibrations des instruments rotatifs peuvent également provoquer des turbulences ainsi qu’un ralentissement au sein de la circulation sanguine pulpaire.
• Les conséquences pulpaires sont différentes lors d’une taille de cavité dans la dentine sclérotique et la création de cavité dans la dentine saine.
• En postopératoire
• L’amalgame d’argent : un conducteur électrique qui peut transmettre au complexe pulpodentinaire un courant électrique nocif
• La réaction de prise « exothermique » des résines composites
• Le gel de mordançage qui provoque l’ouverture des tubuli dentinaires

3) Les agressions quotidiennes

• Les variations de température lors de l’alimentation : une glace, un café
• Le bruxisme
• Les professions qui utilisent la cavité buccale et les dents « comme troisième main »
• Les professions de goût (sucre, alcool…)
• Les habitudes et tics nocifs
  C’est l’accumulation de nombreuses agressions de petite intensité qui peut dégrader les capacités réparatrices du complexe pulpodentinaire.
  La réussite d’une thérapeutique de conservation de la vitalité pulpaire dépend de plusieurs facteurs en rapport avec le patient, sa dent, son état général… auxquels il faut absolument rajouter une rigueur opératoire en recherche permanente d’équilibre entre efficacité et agressions minimales.

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Réactions du complexe pulpodentinaire face à nos thérapeutiques

a) Réactions du complexe pulpodentinaire aux agressions physiques

Les élévations thermiques

Elles sont déterminées par l’action des instruments rotatifs, par le laser, l’insertion et la prise des matériaux et beaucoup d’autres facteurs.

• I. La chaleur et ses limites de compatibilité avec la vitalité pulpaire
  Une élévation importante de la température entraîne une brûlure avec destruction des prolongements odontoblastiques. Les tubuli dentinaires deviennent ainsi des « tractus morts » sous forme de tubes capillaires qui deviennent une porte d’entrée : la température est rapidement transmise à la pulpe.
• Sur le plan histologique
  • Une hausse de 5,5°C pendant 10 secondes détermine :
  • La destruction de la majorité des odontoblastes avec aspiration des noyaux
  • Œdème de la pulpe
  • Destruction des fibres de Tomes
  • Absence de calcification de la prédentine
  • Toutefois, au bout de 8 jours, un processus de réparation est entamé avec prolifération des préodontoblastes.
  • Une hausse de 11°C amène soit :
  • Une nécrose avec abcès pulpaire
  • Une réaction de défense des histiocytes digérant les débris cellulaires et entraîne la formation de dentine non tubulée
  • Enfin, une hausse de 16°C entraîne une nécrose totale avec impossibilité d’identifier les structures histologiques de la pulpe.

Les instruments rotatifs

L’association des 3 éléments : vitesse, pression, température reste responsable des lésions les plus graves.

1. La vitesse de rotation

• À vitesse lente (- 3000 tours/mn) : un travail sans refroidissement peut déterminer une forte élévation de température. Si la pression est contrôlée et en utilisant un refroidisseur, il n’y a pas de réactions pulpaires.
• De 3000 à 30000 tours/mn, même avec un refroidissement, il y a toujours une réaction inflammatoire au niveau pulpaire.
• Au-delà de 200000 tours/mn et sous un bon refroidissement, les modifications du tissu pulpaire sont pratiquement nulles. Mais sans refroidissement, il est possible de carboniser la pulpe en 10 secondes. Le refroidissement est donc indispensable, et une main légère plus que souhaitable, surtout en cavité profonde.

1. La pression exercée

• La pression nécessaire doit être proportionnelle à la vitesse utilisée.
• Sur le plan clinique, cela se traduit par une douleur ressentie par le patient au cours du fraisage et une sensibilité intense au froid.
• Parfois, des douleurs spontanées s’installent après l’obturation et l’évolution se fait vers la nécrose pulpaire.
• Dans tous les cas, la pression exercée devra être légère, ne dépassant pas 150 g, le contact de l’instrument doit être le plus bref possible.

1. La nature de l’instrument

• À grandes vitesses (turbine), le carbure de tungstène donne moins d’échauffement.
• Aux vitesses habituelles (2000 à 10000 tours/mn en moyenne), il faut préférer les fraises ordinaires et les pointes diamantées.
• À très faible vitesse (moins de 3000 tours/mn), l’instrument de choix demeure l’instrument manuel.
• La dimension de l’instrument importe aussi : une faible surface de coupe est moins traumatisante.
• Fraises en acier : L’acier s’use très rapidement et perd son tranchant, et l’opérateur est amené à exercer une pression plus importante.
• Fraises diamantées : Même avec refroidissement, elles sont beaucoup plus dangereuses que les instruments en carbure de tungstène.
• Fraises en carbure de tungstène : Mieux tolérées avec une élévation de température moins importante.

1. La nature des tissus traversés

• La taille de l’émail dégage plus de chaleur que celle de la dentine.
• Le fraisage d’un amalgame est susceptible d’apporter une très forte élévation de température de même que le polissage à l’aide de meulettes en caoutchouc.

1. L’association d’un refroidisseur

• Quel que soit la pression exercée avec l’instrument rotatif le mieux choisi, la dent accumule de la température. L’association d’un refroidisseur est absolument indispensable, mais lequel adopter ?
• Le spray reste le plus efficace des refroidissements.
• Il doit être suffisamment abondant pour refroidir la portion dentinaire qui subit la taille.

1. Profondeur de la cavité

• C’est l’élément le plus déterminant des réactions éventuelles à l’action des instruments rotatifs.
• Les tissus durs constituent une protection mécanique, thermique et chimique.
• L’intensité de la réaction inflammatoire est liée à la profondeur de la préparation.
• Plus la résection dentinaire est profonde ou étendue, plus il y a formation de dentine réactionnelle fibreuse anarchique s’accompagnant d’une rétraction pulpaire et d’un vieillissement prématuré de la pulpe.
• Le curetage d’une carie trop profonde peut occasionner une exposition pulpaire accidentelle.

Par insertion et prise de matériaux

• 2,17°C d’élévation thermique pour les composites autopolymérisants
• 4,4°C d’élévation thermique pour les résines
• 2,18°C d’élévation thermique pour l’hydroxyde de calcium

Le laser

• Après son utilisation sur la dentine, on note l’apparition de fissures et de craquelures diminuant la résistance mécanique et favorisant l’invasion bactérienne.

Air abrasion

• Les facteurs nuisibles sont la chaleur, les vibrations, et la pression.

La photopolymérisation

• Est une réaction exothermique à laquelle s’ajoute l’énergie photonique émise par la lampe.
• Facteurs influençant l’élévation thermique :
• La durée d’irradiation
• L’intensité lumineuse émise
• La distance séparant le guide et le composite
• La teinte du composite
• L’épaisseur de dentine résiduelle
• L’exposition d’une face occlusale saine à la lumière d’une lampe halogène durant 40 s provoque un accroissement de la température pulpaire de 2,2°C.

Ultra-sons et sono-abrasion

• L’effet vibratoire généré par les instruments à ultrasons se situe à une fréquence de 25 à 30 kHz.
• L’effet thermique résultant de la friction de l’instrument ultrasonore sur la dent est largement atténué par l’irrigation.

B. Les vibrations

• C’est le résultat du jeu des engrenages de nos pièces, de l’excentricité des fraises lors de la rotation, du mauvais calibrage des fraises, d’une vitesse de rotation entre 3000 et 30000 tr/mn où il y a maximum de vibrations, des fraises mal conçues et peu coupantes ou usées, d’un mauvais serrage de la fraise à la tête de la turbine ou du contre-angle et des fraises de gros calibre.
• Les vibrations transmises par les instruments rotatifs créent beaucoup de perturbations sur le complexe pulpodentinaire, il faut éviter la zone dangereuse des vibrations, de 3000 à 30000 tours/mn : les instruments modernes nous autorisent cette abstention sans aucun inconvénient pratique.

b) Réactions du complexe pulpodentinaire aux agressions chimiques

• De nombreux facteurs vont conditionner la toxicité directe du matériau :
• Les facteurs thermiques avec en particulier :
  • La réaction de prise
  • La diffusion thermique qui dépendra de l’épaisseur du matériau
  • La technique de l’opérateur
• Les facteurs chimiques du matériau avec son pH
• Les facteurs physicochimiques notamment la solubilité du matériau, son potentiel d’adhésion
• Les facteurs électrochimiques avec la résistance à la corrosion des alliages
• Et bien entendu, l’état de surface du matériau conditionnera sa tolérance dans la cavité buccale.

c) Réactions du complexe pulpodentinaire aux matériaux de restauration

a. Ciments au verre ionomère

• Le pH de la plupart des CVI varie de 0,9 à 2,2. Après 5 minutes, le pH varie de 1,8 à 3,5. Après 60 minutes, le pH varie de 3,8 à 5,1 et il se stabilise à 24 heures autour de 5,35/6,2.
• Les réactions favorables s’expliquent par la faible élévation de température du matériau pendant la prise, par le durcissement rapide du ciment.
• Le clinicien doit toutefois garder à l’esprit qu’un CVI trop fluide sera plus irritant pour la pulpe. Cela est vrai pour les ciments de scellement comme pour les ciments de restauration.
• Il y a donc nécessité d’utiliser une protection pulpaire supplémentaire dans les cavités trop profondes (dentine résiduelle inférieure à 0,3 mm), ou même dans les cavités moyennes.

b. Composites

• Le problème des obturations au composite est le hiatus périphérique qui peut être dû à une technique peu rigoureuse, au retrait de polymérisation ainsi qu’à des coefficients d’expansions thermiques différentes entre la dent et le composite.
• Le hiatus entraîne un phénomène de percolation marginale ce qui favorise la pénétration et la multiplication des bactéries.
• La toxicité directe des composites est due :
• Au monomère libre
• Au pH acide de la matrice résineuse
• Aux acides de mordançage et aux adhésifs, en absence de fond protecteur les acides peuvent pénétrer dans les tubuli et atteindre la pulpe.

c. Les adhésifs dentaires

• Leur tolérance au contact des tubuli paraît bien admise.
• Les recherches n’ont montré que des lésions minimes et réversibles au sein de la pulpe avec des phases de courtes hyperhémies très vite compensées.
• L’utilisation d’adhésifs dentinaires pour le coiffage direct de la pulpe est contre-indiquée.

d. L’hydroxyde de calcium

• Essentiellement utilisé au cours des thérapeutiques de coiffage pulpaire direct.
• Activité antimicrobienne élevée par son pH basique, il possède également la propriété de favoriser l’élaboration de ponts dentinaires au-dessus des zones pulpaires exposées.
• Sa non-adhésion à la dentine, sa solubilité et ses faibles propriétés mécaniques imposent de le recouvrir d’un matériau de restauration intermédiaire comme par exemple du ciment aux verres ionomères avant la mise en place du matériau définitif.
• Ses faibles propriétés mécaniques contre-indiquent son utilisation lorsque l’épaisseur de dentine résiduelle au-dessus de la pulpe excède 1 mm.

e. L’oxyde de zinc eugénol

• La thérapeutique pulpaire en particulier pour les caries actives et profondes
• Fond de protection et fond de cavité
• Comme le verre ionomère, il réalise une action antibactérienne.
• L’eugénol va aussi inhiber le métabolisme bactérien à l’intérieur de la dentine et, si le produit est placé au contact d’une dentine intacte, les cellules pulpaires ne seront que très rarement atteintes.
• Un effet anesthésique local et une réaction anti-inflammatoire du tissu pulpaire.

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Formes cliniques des lésions iatrogènes

1. Sensibilités postopératoires

• Après mise en place d’une restauration, les sensibilités postopératoires diminuent en quelques jours ou semaines pour disparaître complètement.
• Le maintien des sensibilités au-delà de 1 mois environ constitue une séquelle anormale. C’est souvent le signe d’une évolution pulpaire défavorable.
• Le risque de sensibilités postopératoires peut être réduit par le respect des recommandations concernant les techniques de restauration adhésive.

1. Micro-infiltrations et lésions carieuses secondaires

• Les lésions carieuses se développant après la mise en place des restaurations doivent être considérées comme des lésions iatrogènes, soit qu’elles résultent directement d’une technique de préparation et/ou de restaurations déficientes, soit qu’elles découlent d’un plan de traitement inapproprié (réalisation de restaurations dans un contexte de risque carieux élevé non préalablement pris en charge).
• Leur diagnostic sera établi par la présence de détériorations marginales avec des dépôts de plaque associés à des signes de déminéralisation au niveau des surfaces dentaires adjacentes.

1. Fracture de restaurations

• Ces fractures peuvent résulter d’accidents de la mastication mais elles sont le plus souvent liées à des défauts de conceptions induisant une moindre résistance mécanique.
• Il peut s’agir :
  • D’un volume de matériau trop faible
  • D’une épaisseur non homogène (isthme)
  • De défauts internes (bulles, vides)
  • D’une insuffisance de sustentation et/ou de cohésion de la restauration en présence de matériaux différents (fonds protecteurs…)
  • D’un manque de rigidité (manipulation et/ou polymérisation inappropriées)

1. Nécrose pulpaire et complications

• Une nécrose de la pulpe peut se produire sous les restaurations inadéquates, qui laissent des zones de dentine exposées non protégées et qui présentent un joint de mauvaise qualité à l’origine d’infiltrations bactériennes chroniques.
• Des complications périapicales peuvent aussi s’observer sur les dents restaurées traitées endodontiquement, en présence de traitements endodontiques inadéquats et/ou par suite d’infiltrations bactériennes liées à un scellement coronaire incomplet.

1. Exposition pulpaire iatrogène

• Les expositions pulpaires iatrogènes : lésion accidentelle de la pulpe par les instruments rotatifs ou manuels d’excavation et de fraisage, lors de l’exérèse carieuse et/ou lors d’une préparation cavitaire.
• D’un point de vue biologique, l’exposition pulpaire n’entraîne pas, par elle-même, une nécrose pulpaire et un pont dentinaire peut se former, protégeant la pulpe et permettant la guérison ; ainsi lorsque les conditions sont favorables, il est possible de conserver la vitalité pulpaire en privilégiant les thérapeutiques par coiffage.
• D’un point de vue pratique, une pulpe rosée/rouge présentant un léger saignement est un signe de santé pulpaire et de bonne capacité réparatrice. Une pulpe plus hémorragique, dont le saignement se tarit difficilement, indique probablement une inflammation pulpaire préexistante et est de moins bon pronostic. Une pulpe blanchâtre ou grisâtre est un signe de dégénérescence ou de nécrose contre-indiquant sa conservation.
• L’exposition pulpaire iatrogène devrait être un accident exceptionnel. Son traitement peut être effectué avec de bonnes chances de succès, de façon conservatrice, en préservant la vitalité pulpaire.

1. Abrasions iatrogènes adjacentes aux obturations

• Différents instruments rotatifs sont utilisés pour finir et polir les restaurations. Les manœuvres de finition peuvent causer des abrasions iatrogènes involontaires des surfaces dentaires auxquelles il convient de porter attention.
• La prévention des abrasions iatrogènes autour des restaurations, lors de la finition des matériaux composites, passe d’une part, par l’utilisation de grandes vitesses sur micromoteur électrique (plutôt que sur turbine) pour éviter les encoches et, d’autre part, par le contrôle du fraisage sous aides optiques à l’aide de fraises diamantées à grain ultrafin.

1. Fausses routes et perforations

• Les perforations sont des erreurs de procédure, qui résultent conjointement d’une méconnaissance de l’anatomie, d’une mauvaise appréciation de la situation locale et d’une utilisation inappropriée de l’instrumentation rotative, en premier lieu de fraisages ou forages inconsidérés en l’absence de contrôle visuel.

1. Résorptions radiculaires d’origine iatrogène

• Les problèmes de corrosion intradentaire et les traitements d’éclaircissement internes.
• Une corrosion interne de la dentine radiculaire associée à des phénomènes de résorption peut parfois s’observer en présence d’obturations par amalgame intracoronaire non conforme.

1. Fractures dentaires iatrogènes

• Les procédures de restauration et les restaurations elles-mêmes, lorsqu’elles sont nocives, peuvent au contraire générer des contraintes internes, fragiliser la dent et être à l’origine de fractures coronaires et radiculaires.

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Prévention des actes iatrogènes

Prévention des actes iatrogènes d’origine biologique

• Tout mettre en œuvre afin de prévenir la contamination bactérienne de la dentine, tant au cours de la préparation qu’ultérieurement, une fois mise en place la restauration définitive.
• Si intervention au niveau dentinaire : la contamination par la salive doit être évitée par la mise en place d’un champ opératoire isolant la zone exposée du milieu buccal en utilisant des rouleaux de coton salivaire, une aspiration ou au mieux la digue. La durée d’exposition pulpaire doit être réduite au minimum.
• Il est important de prendre en compte l’étanchéité très relative assurée par les matériaux d’obturation provisoire. La mise en place d’une couche hybride est insuffisante à assurer seule l’étanchéité en interséance.
• Le rinçage de la cavité en fin de préparation est indispensable afin de réduire la charge bactérienne et d’éliminer les boues dentinaires résultant du fraisage.
• La restauration doit être hermétique, initialement lors de la mise en place du matériau de restauration, mais aussi durablement.
• Suivi mis en œuvre afin de réparer, restaurer ou remplacer toute obturation qui perdrait ses propriétés.

Prévention des actes iatrogènes d’origine physique

a) Prévention des effets thermiques

• Le dégrossissage des préparations est réalisé à l’aide d’instruments sécants et sous irrigation.
• Le matériel utilisé pour assurer un fraisage de la structure dentaire doit être en parfait état (stérile, doté d’une bonne capacité sécante, d’une bonne équilibration et disposant d’un profil adapté au résultat souhaité).
• Les têtes de turbines et contre-angles doivent être parfaitement équilibrées.
• La vitesse de rotation optimale de l’instrument dynamique doit être respectée et non dépassée (vibrations peropératoires).
• Les issues de sprays multiples et opérationnelles sont à préférer.
• La présence d’une fibre optique permet une meilleure visibilité du champ opératoire sans générer d’apport thermique, sa présence peut être un plus.
• La pression exercée sur l’extrémité de la fraise doit rester modérée en toute circonstance. Il faut préférer une taille appropriée. Un mouvement continu de balayage doit animer la fraise afin de ne pas concentrer ponctuellement l’échauffement.
• L’utilisation de laser s’effectue sous irrigation. La puissance utilisée, la fréquence, la durée de la pulsation et le temps d’exposition tiennent compte de la nature du tissu irradié et de l’épaisseur de la dentine résiduelle.
• Lors de l’utilisation d’instruments vibrants, les mêmes recommandations de travail sous spray et de balayage doivent être respectées.

b) Prévention des risques mécaniques

• En odontologie conservatrice, une vérification de l’occlusion doit être effectuée immédiatement après toute restauration occlusale, mais aussi dans les jours qui suivent en raison des réactions différées de prise des matériaux et des micro-déplacements générés par les techniques de dentisterie restauratrice (crampons de champ opératoire, matriçage, etc.).

c) Prévention des risques liés à la photopolymérisation

• Les risques physiques générés par les matériels de photopolymérisation se rapprochent essentiellement des phénomènes d’échauffement ou de dessiccation dentinaire.
• Les lampes ne sont qu’exceptionnellement utilisées seules (essentiellement à des fins diagnostiques de fractures ou de fêlures).
• Utiliser un mode de faible puissance même avec une durée plus importante afin de réduire l’effet thermique.
• Préférer les lampes à technologie LED disposant d’un spectre lumineux spécifique. Elles n’émettent qu’un minimum de chaleur par rayonnement et ne dissipent aucun air chaud dans l’environnement opératoire.

Prévention des actes iatrogènes d’origine chimique

• Avant la mise en œuvre d’une thérapeutique restauratrice et d’envisager l’utilisation d’un matériau de restauration, il est indispensable d’avoir une connaissance précise des points suivants :
• Situation clinique et cariosusceptibilité du patient
• Motivation et coopération du patient lors de la phase préthérapeutique
• Indications et contre-indications des matériaux
• Limites de leur action
• Exigences à leur mise en œuvre et compatibilité du plateau technique
• Éventuelles interactions
• Dégradation dans le temps

1. Divers matériaux de restauration coronaire

• Le dosage rigoureux s’applique à la préparation des ciments de scellement oxyphosphates ou polycarboxylates. Cette condition est indispensable si l’on souhaite les voir conserver leurs propriétés mécaniques et assurer une parfaite imperméabilité sous les restaurations tout en développant leurs propriétés bactéricides ou bactériostatiques.
• En raison de leurs faibles propriétés mécaniques et esthétiques, l’utilisation de ciments aux verres ionomères doit être limitée à des restaurations cervicales de site 3 dans des secteurs à faible visibilité ou en base dentinaire. Leur capacité à libérer transitoirement du fluor les fait utiliser parfois dans la technique de « sandwich ouvert » sur des lésions proximales de site 2.
• Pour les matériaux composites, le point crucial est le phénomène du retrait à la polymérisation.
• Toutes les techniques doivent être mises en œuvre afin de maîtriser ce retrait et d’en réduire les conséquences sur l’étanchéité marginale ou sur la dégradation de la couche hybride.
• La stratification constitue une parade à cette difficulté. Une technique complémentaire consiste à interposer entre la couche hybride et le matériau de restauration une couche intermédiaire élastique de composite fluide ou de résine fluide chargée afin d’absorber tout ou une partie des contraintes de polymérisation du composite.
• La photopolymérisation partielle du composite hypothéquant grandement la vitalité pulpaire, il est indispensable de disposer d’une lampe parfaitement efficace et entretenue (durée de vie limitée des ampoules halogènes et fibre conductrice propre). Penser également à l’effet de la teinte du composite dans la diffusion de la lumière (plus il est sombre, plus la durée de photopolymérisation doit être importante).
• Sans revenir plus sur les indications et les protocoles de mise en œuvre de chacun des matériaux et sachant que l’asepsie est de rigueur (à cette fin l’obtention d’un champ opératoire exempt de salive sera un prérequis indispensable à la pratique de la dentisterie restauratrice), il nous semble utile de rappeler ici des recommandations pour l’utilisation optimale des matériaux de collage qui tendent à s’imposer en dentisterie restauratrice pour le XXIe siècle comme l’amalgame s’était imposé de l’origine de la dentisterie jusqu’à leur avènement.
• La mise en place d’une couche hybride sur la dentine préparée, indépendamment du matériau de restauration coronaire utilisé, constitue une solution de choix afin de réduire les sensibilités postopératoires et de retarder la pénétration de bactéries en direction pulpaire.
• Le suivi des restaurations, quelle que soit leur nature, doit être envisagé dès leur mise en place et le patient impliqué tant dans leur entretien quotidien que dans leur contrôle périodique.

2. Protocole de collage

• Des recommandations pour l’utilisation optimale des matériaux sont à rappeler.
• La mise en place d’une couche hybride sur la dentine préparée, indépendamment du matériau de restauration coronaire utilisé, constitue une solution de choix afin de réduire les sensibilités postopératoires et de retarder la pénétration de bactéries en direction pulpaire.
• Le suivi des restaurations, quelle que soit leur nature, doit être envisagé dès leur mise en place et le patient impliqué tant dans leur entretien quotidien que dans leur contrôle périodique.

Au niveau de l’émail

• En périphérie et au niveau cervical des restaurations, l’émail joue un rôle primordial dans l’étanchéité marginale des restaurations et la prévention des récidives lésionnelles. Il semble donc indispensable :
• D’évaluer la qualité et l’orientation des prismes d’émail afin d’utiliser les zones les plus propices à un collage efficace
• De toujours préférer une limite de préparation cavitaire qui se situe en zone améliaire afin d’optimiser l’efficacité adhésive
• Lorsqu’un fond de cavité doit être mis en place, la finition des marges de la restauration ne doit être entreprise qu’après mise en place du fond afin d’éviter une contamination de la limite cavo-superficielle.

Au niveau de la dentine

• Favoriser l’hybridation dentinaire avec le système adhésif afin de réduire le micro-hiatus, de prévenir l’invasion bactérienne et l’irritation postopératoire. À cette fin, il est préférable :
• D’éliminer toute la boue dentinaire et d’exposer la structure collagénique intra- et intertubulaire par attaque acide
• D’optimiser la couche hybride par une parfaite imprégnation du treillis collagénique exposé par la résine adhésive en assurant ainsi un ancrage micromécanique, tandis que la pénétration de la résine au sein des tubuli assure une rétention macromécanique par formation de brides de résine.
• Cette optimisation de la couche hybride ne sera obtenue que dans la mesure où sera maîtrisée l’humidité résiduelle du treillis collagénique.

Au niveau de la pulpe

• Ne jamais appliquer directement sur la pulpe un système adhésif et préférer l’interposition d’une base d’hydroxyde de calcium en cas d’effraction pulpaire partielle ou d’épaisseur supposée de dentine résiduelle inférieure à 0,5 mm.

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Évaluation de la situation clinique et du besoin thérapeutique, prévention et traitement des pathologies iatrogènes

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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