Étapes Cliniques et Laboratoires pour la Réalisation d’une Prothèse Partielle Adjointe Coulée

Étapes Cliniques et Laboratoires pour la Réalisation d’une Prothèse Partielle Adjointe Coulée

Introduction

Les objectifs de la prothèse partielle coulée, comme toute autre prothèse, sont multiples :

• Rétablissement de l’esthétique,
• Rétablissement de la fonction,
• Préservation des composants de l’appareil mandicateur : muscles, A.T.M, structures parodontales et les tissus ostéomuqueux.

La réussite de cette prothèse afin de concrétiser tous ces objectifs dépend de la parfaite coordination entre le praticien et son technicien du laboratoire. Il faut que le praticien soit le maître à bord, car c’est lui qui est confronté à la réalité clinique, et le technicien doit suivre toutes ses recommandations.

• Le praticien oriente le travail du technicien de laboratoire,
• Le praticien contrôle la qualité du modèle de travail,
• Il réalise le dessin de la future prothèse,
• Il détermine le nombre, la position des crochets et des appuis occlusaux.
• Le technicien doit respecter les étapes de la réalisation et prendre en considération les propriétés des matériaux.

Tableau Récapitulatif des Étapes Cliniques et de Laboratoire

Clinique	Laboratoire
Examens : – Clinique – Radiologique – Des modèles d’étude Diagnostic + plan de traitement – Améloplasties, prothèse fixée, etc. – Empreinte primaire	– Coulée des modèles – Élaboration du P.E.I.
– Tracé du châssis – Empreinte secondaire	– Élaboration du châssis : – Coulée du modèle – Préparation du modèle – Mise en moufle (Gel) – Duplicata – Réalisation de la maquette en cire – Mise en cylindre – Coulée – Dégrossissage, polissage

Cas d’Édentement Terminal

Indication de l’Empreinte Dissociée et Modèle Corrigé

Clinique	Laboratoire
– Empreinte partielle de correction de Mac Craken	– Élaboration des selles porte-empreinte sur le châssis – Correction du modèle – Réalisation des bourrelets
– Enregistrement des rapports intermaxillaires – Choix des dents : teinte, forme, etc.	– Mise en articulateur – Montage des dents
– Essayage fonctionnel : – Adaptation selles crêtes – Occlusion – Esthétique, etc.	– Mise en moufle – Polymérisation – Finitions
– Mise en bouche : équilibration et conseils
– Contrôle : équilibration, doléances et hygiène

Examens

• Clinique
• Radiologique
• Des modèles d’étude

Diagnostic et Plan de Traitement

• Améloplasties, prothèse fixée, etc.
• Empreinte primaire
• Coulée des modèles
• Élaboration du P.E.I. : dans le cas d’indication de l’empreinte secondaire (ex. : Classe I d’édentement)
• Empreinte secondaire
• Choix de l’axe d’insertion : sur le modèle de travail

Vérification de l’Axe d’Insertion

Vérification du choix de l’axe d’insertion par l’utilisation de la sonde et des jauges. Dans le cas où des modifications sont nécessaires, il faut les souligner et les réaliser en clinique.

Repérage des Crochets

Le repérage du point de départ du bras rétentif des crochets doit se faire par rapport à la ligne guide, à l’aide des jauges et selon le type de crochet.

Tracé du Châssis

Le tracé du châssis métallique doit se matérialiser tout d’abord sur le modèle de travail en plâtre. Le dessin de la base doit répondre aux principes de décolletage défini par Housset.

Élaboration du Châssis

Préparation du Modèle

But : Préparer le modèle en plâtre afin de réaliser un duplicata en revêtement spécifique, qui servira à enrober la maquette en cire du châssis pour sa coulée.

L’obtention du duplicata passe par la réalisation d’un moule en gélatine, image en négatif du modèle en plâtre préparé.

Mise de Dépouille du Modèle

Elle permet de combler les zones rétentives et de contre-dépouilles autant muqueuses que dentaires, pour éviter le déchirement de la gélatine lors du retrait du modèle.

Combler les Zones de Contre-Dépouille Muqueuses

À l’aide de la cire rose au niveau :

• Versants des crêtes édentées
• Région rétro-incisive mandibulaire
• Faces vestibulaires des alvéoles dentaires en malposition
• Régions rétro-molaires
• Partie postérieure de la tubérosité

Combler les Zones de Contre-Dépouilles Dentaires

• Au-dessous de la ligne guide de toutes les dents
• Au niveau des embrasures sous les futures potences des crochets pour éviter l’action traumatogène de cette partie du crochet lors de l’insertion et la désinsertion de la prothèse

Décharge de Certaines Zones Fibro-Muqueuses

Le rôle de la cire de décharge est aussi de ménager un espace suffisant entre la future prothèse et la muqueuse afin d’en éviter sa compression. D’autre part, au niveau des selles, sa présence permet de placer de la résine entre le châssis métallique et la fibro-muqueuse.

Les crêtes, les papilles bunoides ainsi que le torus palatin sont déchargés avec une feuille de cire calibrée de 4/10 mm d’épaisseur.

• Décharges des crêtes par une cire calibrée
• Décharger les éléments anatomiques négatifs

Souligner le Trajet des Crochets par un Épaulement en Cire

Ce travail permet de visualiser le trajet des crochets sur le duplicata en revêtement afin de placer plus aisément les préformes en cire.

• L’épaulement se situe à 1 mm en deçà de l’emplacement exact du crochet et fait 1 mm d’épaisseur.
• La cire constituant l’épaulement s’étend jusqu’à la muqueuse gingivale.
• Pour les crochets à jonction proximale, l’épaulement est interrompu sur la face proximale. Ne laisser qu’une cire de dépouille sur une largeur correspondant à celle de la connexion.
• Certains crochets comme le T de Roach passent en pont au-dessus de la gencive marginale. Il est important de ne pas la comprimer afin d’éviter des lésions gingivales traumatiques. Cette zone muqueuse doit être recouverte d’une feuille de cire calibrée 0,4 mm d’épaisseur.

Préparation de Trottoir du Crochet / Axe d’Insertion

Coulée de la Gélatine et Réalisation du Duplicata en Revêtement

But : La réalisation de la maquette en cire du châssis métallique sur un modèle en revêtement spécifique correspondant à l’image exacte du modèle en plâtre préparé (modèle + cires de décharges et de préparation).

Le négatif du modèle en plâtre préparé est obtenu sous forme d’un moule réalisé en gélatine. Ce négatif est ensuite investi de revêtement spécifique (gélatine hydrocolloïde réversible).

Coulée de la Gélatine à l’Aide d’un Moufle à Gélatine

Conditionnement du Modèle en Plâtre Préparé

• Immersion du modèle dans l’eau froide pendant 3 minutes
• Séchage
• Fixation du modèle sur le socle du moufle à l’aide de la cire collante
• Placer le couvercle sur le socle, le fixer grâce à un joint étanche de cire rose

Coulée de la Gélatine

• Le moufle est rempli de gélatine par son extrémité supérieure percée de trous à cet effet.
• L’ensemble est immergé dans l’eau froide pour favoriser le changement d’état de gélatine (passage de l’état liquide à l’état gélatineux) pendant 15 à 20 minutes.
• Lorsque la gélatine est prise, le socle du moufle est désolidarisé et le modèle en plâtre est retiré de l’empreinte en insufflant délicatement de l’air sous pression entre ce dernier et la gélatine en évitant son déchirement.
• Le négatif du modèle en plâtre préparé et déchargé est ainsi obtenu.

Réalisation du Duplicata en Revêtement

La réalisation du duplicata doit être effectuée 3 à 5 minutes après la désinsertion du modèle hors de la gélatine, ceci afin d’éviter toute modification dimensionnelle possible de la gélatine (hydrocolloïde réversible).

Désinsertion du Modèle et Lubrification de l’Empreinte

Coulée du Revêtement

• Le revêtement est préparé par un malaxage poudre-liquide selon les données du fabricant.
• Le mélange est investi dans l’empreinte de gélatine.
• Le temps de prise du revêtement est de 30 à 45 minutes.

Préparation du Duplicata en Revêtement

• Après la prise, le duplicata est démoulé et suit un cycle de déshydratation, puis un cycle de durcissement pour terminer par un nouveau cycle de déshydratation.
• Ce modèle permet de confectionner la maquette en cire du châssis de la prothèse partielle en respectant toutes les données anatomiques enregistrées.

Réalisation de la Maquette en Cire du Châssis

But : Confection du châssis métallique. Positionnement des préformes en cire sur le modèle en revêtement.

Les Selles et Plaques ou Barres

À la Mandibule

• La selle : Elle recouvre la crête alvéolaire. Elle s’arrête à 1 ou 2 mm en avant du trigone rétromolaire (ce dernier sera par la suite recouvert par la résine). La grille n’atteint pas le fond du vestibule ; elle se situe à 3 mm de ce dernier, le retour muqueux de la prothèse est effectué par la résine.
• La barre : Elle est placée contre la face linguale de la crête. Il est nécessaire de créer une ligne d’arrêt au niveau de la jonction barre-grille, permettant l’appui de la résine en butée sous une épaisseur calculée afin d’éviter décollement, fracture et infiltrations.

Au Maxillaire

• La selle : Elle est en contact direct avec la plaque palatine. Recouvre la crête alvéolaire et la tubérosité. Comme à la mandibule, elle n’atteint pas le fond du vestibule mais se situe à 3 mm de ce dernier, le retour muqueux de la prothèse est effectué par la résine.
• La plaque : Elle est appliquée soigneusement sur la surface palatine.
• Les bords des selles, barres, plaque et entretoise doivent respecter les éléments fragiles de la cavité buccale (collet, anneau gingival, insertions musculaires). Ils sont arrondis et suivent tangentiellement les surfaces d’appui afin d’éviter toute action sécante.

Les Crochets

Les Taquets

• Ils sont réalisés à l’aide de cire coulée dans les logettes.
• La sculpture respecte anatomiquement la fossette et la crête marginale de la dent support.
• Ils ne doivent pas gêner l’occlusion.
• La jonction taquet-potence doit être suffisamment épaisse afin de ne pas créer une zone de faiblesse du métal à cet endroit.

Les Bras de Crochet

• Ils sont placés sur les épaulements prévus au niveau du modèle de revêtement.
• La jonction bras-potence est suffisamment épaisse afin de ne pas créer une zone de faiblesse du métal à cet endroit.

Les Connexions et Potences

Il est nécessaire d’arrondir les jonctions barre-connexion et potence-crochets pour diminuer les risques de fracture ainsi que faciliter la coulée et le polissage du métal.

Les Finitions

Elles se font à la spatule tiède. Il est plus facile et plus rapide de soigner les finitions de la maquette en cire que de retoucher le métal coulé. La réalisation de la maquette en cire suit le tracé précis du châssis métallique issu directement de l’étape de réflexion et du choix du plan de traitement adapté au cas clinique.

Les Tiges de Coulée

But : Positionnement des tiges de coulée en différents points de la maquette en cire avant sa mise en revêtement.

Pour obtenir une coulée complète et de bonne qualité, il est nécessaire de placer :

• Des tiges de coulée principales
• Un réservoir central (nourrice)
• Des évents

Le réservoir central permet de concentrer les impuretés des premières fractions de métal fondu. Les gaz et les impuretés restants sont chassés par le métal en fusion par les évents.

Mise en Place des Tiges de Coulée

• Les tiges ont un diamètre de 5 à 4 mm, 2 à 3 tiges suffisent pour un châssis.
• Cette répartition ne se fait pas au hasard mais en tenant compte de l’étendue de la plaque, de l’importance des surfaces à recouvrir et leur éloignement par rapport au centre.
• Les tiges de coulée sont reliées au réservoir et sont bien individualisées.
• Les tiges de coulée décrivent une boucle et se dirigent vers les extrémités de la maquette en cire.

Remarque : Le point d’arrivée des tiges de coulée doit être tel que le chemin à parcourir par le métal en fusion ne forme pas des angulations aiguës ralentissant le débit. Le métal se refroidirait et deviendrait moins fluide, n’atteignant pas les extrémités.

• Les angulations aiguës des tiges en contact avec la plaque permettent une coulée dirigée selon l’axe de la prothèse et non perpendiculairement à elle.
• La tige de coulée est aplatie à son extrémité et vient en mourant sur le bord postérieur de la barre mandibulaire ou de la plaque palatine de la maquette en cire.
• Cette jonction doit être résistante pour permettre l’arrivée du métal en fusion, et lisse pour supprimer les irrégularités du vide dans le revêtement afin de faciliter le débit du métal.

Mise en Place des Évents

Les évents sont placés :

• Au niveau des extrémités des bras de crochets ; ils sont perpendiculaires au bras du crochet et descendent jusqu’à 3 mm du bord du modèle.
• Au niveau de la barre ou plaque ; ils sont au nombre de 3 ou 4 et sont placés à différents endroits.

La mise en place des tiges de coulée est une étape importante. C’est d’elle dont dépend la réussite de la coulée du châssis métallique de la PPAC.

Mise en Revêtement et Coulée du Châssis

But : Mise en revêtement de la maquette en cire et coulée du modèle en alliage de cobalt-chrome.

Préparation du Modèle

• Fixer le modèle en revêtement avec sa maquette sur le fond du socle et contrôler son bon centrage pour avoir une épaisseur de revêtement homothétique (minimum 1 cm).
• Sceller le modèle sur la base avec de la cire collante.

La Mise en Revêtement

• Malaxer le revêtement suivant les proportions et le temps préconisé par le fabricant.
• Placer le cylindre sur le vibreur et couler le revêtement d’un seul côté. Quand le cylindre est rempli, ôter du vibreur et laisser sécher pendant 30 minutes.

Préchauffage des Cylindres de Coulée

• Placer le cylindre dans le four froid et chauffer à 25°C, puis maintenir ce palier pendant 30 à 60 minutes, selon la taille du cylindre. Puis faire monter le four jusqu’à sa température finale (950°C à 1050°C) que l’on tient encore durant 30 à 60 minutes.

Fonte et Coulée

Il est évident que la qualité de la prothèse coulée est en fonction de la qualité de l’alliage utilisé.

Démoulage et Finitions

But : Dégager la pièce coulée du revêtement et polissage du châssis brut de coulée.

• Après la coulée, il faut laisser refroidir le cylindre (ne jamais le faire refroidir en le plongeant dans l’eau).

• On démoule alors à l’aide d’un marteau léger ou d’un ciseau à démoufler.
• Le revêtement qui adhère encore sur la pièce coulée sera ôté par du corindon à l’aide d’une sableuse.

• Les tiges de coulée sont coupées avec un disque à séparer.

• Supprimer les bavures.

• Polissage dans un bain électrolytique.

• Polissage mécanique (sauf au niveau des faces internes des crochets et l’intrados des prothèses).

Causes d’Échec

• Mauvaise coordination entre le praticien et son technicien du laboratoire
• Mauvais état ou choix des matériaux
• Expansion insuffisante de revêtement
• Cycle de chauffage non respecté
• Température de fusion inadéquate
• Cylindre mal orienté sur la fronde
• Ouverture du cylindre avant refroidissement

Conclusion

La réalisation d’une prothèse partielle amovible coulée passe obligatoirement par un examen clinique approfondi des structures buccales. L’échec d’une thérapeutique est toujours la sanction d’une observation insuffisante. Ensuite, le praticien doit effectuer un dessin du châssis métallique par assemblage de différents éléments sélectionnés en fonction du rôle spécifique qu’ils jouent dans l’équilibre de la prothèse. Ce choix, propre à chaque cas, est directement dicté par la morphologie des structures buccales mises en évidence lors de l’observation clinique. Néanmoins, il se dégage pour chaque type d’édentement une orientation de traitement qui se concrétise par un châssis répondant aux critères biomécaniques souhaités. Cette concrétisation passe obligatoirement par la parfaite coordination entre le praticien et son technicien prothésiste.

Bibliographie

1. Borel J.C., Schittly J., Exbrayat J. Manuel de la Prothèse Partielle Amovible. Édition MASSON, 1994.
2. Schittly J., Schittly E. Prothèse amovible partielle : Clinique et laboratoire. 2e édition, Éditions CdP, 2015.
3. Koffi J. La Prothèse Partielle Amovible au Quotidien. Édition L’Harmattan, 2009.
4. Lejoyeux J. Restauration prothétique amovible de l’édentation partielle. 2e édition, Édition Maloine S.A. Éditeur.

Étapes Cliniques et Laboratoires pour la Réalisation d’une Prothèse Partielle Adjointe Coulée

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Étapes Cliniques et Laboratoires pour la Réalisation d’une Prothèse Partielle Adjointe Coulée