ÉQUILIBRATION EN PROTHÈSE TOTALE ADJOINTE
Introduction
L’équilibration constitue la dernière étape de la restauration prothétique. Elle vise à assurer une répartition harmonieuse et durable des forces masticatoires sur l’ensemble des tissus de support et leur infrastructure osseuse, aussi bien en relation centrée (RC) qu’au cours des différentes fonctions excentrées (latéralité et propulsion).
La stabilité des prothèses totales adjointes supérieure et inférieure est obtenue lorsque, durant l’occlusion dynamico-cinématique, les cuspides et crêtes des dents d’une arcade glissent harmonieusement et facilement entre celles de l’arcade antagoniste, et qu’à la fermeture en occlusion de relation centrée (ORC), il n’y a pas de contacts prématurés. C’est pourquoi l’ajustement occlusal, ou équilibration, doit être exécuté avec une grande précision et par petits meulages successifs pour établir cet équilibre et cette harmonie occlusale.
1. Rappel Fondamental
Les dents postérieures supérieures et inférieures possèdent des cuspides différenciées par Ackerman en deux types :
– Cuspides d’appui
- Définition : Cuspides primaires d’occlusion, de support ou de soutien. Elles se logent dans les fossettes des dents antagonistes.
- Exemples : Cuspides palatines supérieures et cuspides vestibulaires inférieures.
- Rôle : Elles entrent en contact avec le fond d’une face occlusale antagoniste. Ces cuspides ne doivent jamais être meulées, car cela entraînerait une diminution du pouvoir de mastication et une chute de la dimension verticale (DV). Elles assurent le maintien de la DV.
– Cuspides de surplomb
- Définition : Cuspides guides ou secondaires d’occlusion.
- Exemples : Cuspides vestibulaires des dents maxillaires et cuspides linguales mandibulaires.
- Rôle : Elles peuvent être meulées sans grand dommage si elles sont responsables d’interférences occlusales à l’origine d’un déséquilibre prothétique.
2. Définition
L’équilibration occlusale regroupe l’ensemble des moyens techniques et thérapeutiques visant à assurer une répartition harmonieuse et durable des forces masticatoires sur les tissus de soutien muqueux et osseux des surfaces d’appui de la prothèse, aboutissant à une adaptation bioorganique et fonctionnelle des prothèses.
3. Les Buts de l’Équilibration
- Répartir équitablement la charge occlusale sur l’ensemble des arcades dentaires en relation centrée (RC).
- Assurer des glissements harmonieux lors des mouvements excentrés.
- Garantir une stabilité maximale à la prothèse.
- Augmenter l’efficacité de la mastication en sollicitant une activité musculaire minimale.
- Préserver les tissus de soutien des blessures et des remaniements osseux.
4. Impératifs auxquels doit Obéir un Meulage
- Augmenter les versants cuspidiens stabilisants (palatins supérieurs et vestibulaires inférieurs) et diminuer les versants basculants (vestibulaires supérieurs et linguales inférieurs).
- Conserver le pouvoir triturant et sécant des cuspides secondaires.
- Réduire l’étendue des surfaces en contact pour soumettre la surface d’appui à des pressions plus faibles.
- Respecter l’anatomie occlusale.
5. Démarche de l’Équilibration Occlusale selon Lejoyeux
L’équilibration occlusale doit être menée progressivement et peut être décomposée en plusieurs étapes :
- Équilibration immédiate : Réalisée le jour de l’insertion.
- Équilibrations médiates : Une ou plusieurs sessions, selon le degré de malrelation acquise, de dysfonction articulaire et de dysharmonie entre les trajectoires condyliennes droite et gauche.
- Équilibration secondaire définitive : Effectuée deux à quatre semaines après l’insertion.
- Équilibration périodique annuelle : Pour corriger les dysharmonies inter-occlusales dues à l’évolution des tissus de support.
Référence : Insertion et équilibration occlusale EMC 2005.
5.1 Équilibration Immédiate
- Moment : Réalisée le jour de l’insertion de la prothèse en bouche (livraison).
- But : Éviter que les tissus recouvrant la surface d’appui ne subissent des pressions excessives localisées dues à des points de contact prématurés, qui pourraient provoquer un tassement de la fibromuqueuse ou un modelage de l’os sous-jacent.
- Méthode : Effectuée sur articulateur (et non en bouche) pour :
- Détecter des points de contact imperceptibles en bouche pouvant causer des dérapages ou un déséquilibre antérieur.
- Assurer une précision accrue grâce à une visibilité directe des rapports dento-dentaires.
Meulage en Relation Centrée
- Objectif : Répartir uniformément les contacts dento-dentaires entre les dents maxillaires et mandibulaires.
- Problématique : Lorsqu’une cuspide entre en contact avec une fosse ou une gouttière intercuspidienne, faut-il réduire la cuspide ou approfondir la fosse ?
- Réponse :
- Ne jamais meuler les cuspides de support (palatines maxillaires et vestibulaires mandibulaires).
- Modifier les cuspides guides ou secondaires si nécessaire.
- Réduire une cuspide active responsable d’un contact prématuré uniquement si elle gêne le contact bicuspidien du côté opposé lors d’un mouvement de diduction. Sinon, approfondir la fosse.
- Autres dysharmonies :
- Dérapage antérieur : Meulage des versants cuspidiens mésiaux supérieurs et distaux inférieurs (formule : MS-DI).
- Dérapage latéral important ou erreur majeure : Refaire le montage des dents postérieures.
Meulage en Latéralité
- Étapes :
- Meulage transversal du côté travaillant et diagonal du côté balançant, tout en préservant les points de contact en RC et en respectant la morphologie occlusale.
- Types de contacts côté travaillant :
- Contact entre le versant externe de la cuspide palatine et le versant interne de la cuspide linguale : Meuler la cuspide linguale.
- Contact entre le versant externe de la cuspide vestibulaire mandibulaire et le versant interne de la cuspide vestibulaire maxillaire : Meuler la cuspide vestibulaire maxillaire.
- Résultat attendu : Obtenir des contacts entre les versants internes des cuspides palatines maxillaires et les versants externes des cuspides vestibulaires mandibulaires (contacts équilibrants pour la stabilité en latéralité).
Meulage en Propulsion
- Objectif :
- Antérieur : Glissement en propulsion entre au moins une dent maxillaire et une dent mandibulaire.
- Postérieur : Contact minimum entre une molaire maxillaire et une molaire mandibulaire à droite et à gauche.
- Corrections des prématurités :
- Incisives et canines mandibulaires : Meuler le bord libre dans le sens vestibulo-lingual.
- Incisives et canines maxillaires : Meuler dans le sens palato-vestibulaire pour respecter la trajectoire incisive.
- Dents postérieures : Meuler les versants distaux des cuspides vestibulaires maxillaires jusqu’à obtenir un contact généralisé avec les versants mésiaux des cuspides linguales mandibulaires (formule : DS-MI).
Rodage à l’Aide d’une Pâte Abrasive
- Objectif : Polir les aspérités pour éviter les zones de friction lors des mouvements de glissement.
- Méthode : Réalisé en RC, propulsion et latéralité :
- Marquer les contacts inter-occlusaux.
- Polir avec des meulettes vertes en Dedecco (caoutchouc), puis utiliser des pâtes abrasives.
Résumé des Impératifs du Meulage Sélectif
- Répartir harmonieusement la charge occlusale sur toute la surface occlusale des deux arcades.
- Préserver au maximum la dimension verticale d’occlusion (DVO).
- Préserver la convexité des cuspides actives primaires.
- Augmenter les versants cuspidiens stabilisants et diminuer les versants basculants.
- Effectuer le meulage avant le rodage.
5.2 Équilibration Médiate
- Définition : Corrections inter-occlusales entre l’équilibration immédiate (livraison) et l’équilibration secondaire finale, lorsque la prothèse achève son intégration organique et psychique.
- Objectifs : Corriger progressivement les déséquilibres occluso-articulaires, même légers.
- Méthode :
- Revoir le patient le lendemain de la livraison pour évaluer sa satisfaction.
- En cas d’insatisfaction, identifier et éliminer immédiatement les prématurités.
- Planifier une équilibration secondaire pour un confort optimal.
5.3 Équilibration Secondaire
- Définition : Ensemble des manipulations au cabinet et/ou au laboratoire, réalisées après une période d’adaptation, pour assurer une répartition harmonieuse de la charge occlusale en RC et mouvements excentrés.
- Méthode : Similaire à l’équilibration immédiate :
- Équilibration en relation centrée.
- Équilibration lors des mouvements fondamentaux.
- Rodage des zones meulées.
6. Les Limites de l’Équilibration
- Limites techniques :
- L’équilibration ne peut compenser une erreur majeure lors de l’enregistrement de la relation intermaxillaire (RIM) ou du montage.
- Elle ne doit intervenir que pour améliorer une situation inter-dentaire déjà satisfaisante.
- Une DV surévaluée ou un plan d’occlusion incorrect ne peuvent être corrigés par meulage excessif, car cela aboutirait à des surfaces occlusales planes, réduisant le pouvoir masticatoire.
- Examens déterminants :
- Position des contacts occlusaux : Analyse des relations sagittales et frontales entre cuspides d’appui et fosses antagonistes, selon les règles des tiers.
- Dimension verticale d’occlusion : Évaluation de la tige incisive (ne doit pas toucher la table incisive). La distance entre ces éléments indique l’ampleur des corrections nécessaires.
- Seuils de correction : Possible si le décalage entre l’occlusion inter-cuspidienne maximale (OIM) et l’ORC ne dépasse pas :
- 1 mm en sens vertical.
- (Illisible) mm en sens antéro-postérieur.
- 2 mm en sens transversal.
Conclusion
Les corrections occlusales représentent le stade final de la réalisation prothétique. Bien que longues et exigeantes en termes de matériel et de technique, elles constituent la seule garantie de préserver à long terme l’intégrité tissulaire.
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ÉQUILIBRATION EN PROTHÈSE TOTALE ADJOINTE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.