Enregistrement de l’occlusion en PPA

Enregistrement de l’occlusion en PPA

I/ Introduction

La réalisation de prothèses adjointes partielles (PAP) d’usage obéit à un certain nombre de règles qui prennent notamment en compte les données cliniques, les souhaits des patients et la transmission des informations entre le praticien et le prothésiste de laboratoire.

II/ Notions fondamentales

1- L’occlusion

Tout contact entre les dents supérieures et inférieures ; il existe une multitude d’occlusions potentielles.

Cette relation de contact est sous la dépendance de 2 facteurs :

• La position des dents sur les maxillaires
• La position de la mandibule par rapport au maxillaire

2- Les positions fondamentales de la mandibule

a- La position de la relation centrée

La relation centrée correspond à la position la plus haute, la plus médiane des processus condyliens au sein de leurs cavités glénoïdes. Cette définition classique s’applique à une articulation dont les structures anatomiques sont intactes.

b- La PIM

C’est la position de la mandibule qui assure le maximum de contact entre les dents antagonistes. Les dents entrent en contact sur différents points ou surfaces.

c- La position de repos ou de posture

C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque tous les muscles sont au repos avec relâchement musculaire, détente maximale et mandibule en situation de posture.

C’est une position d’équilibre du complexe neuromusculaire de laquelle partent et à laquelle aboutissent tous les mouvements de la mandibule.

d- Espace libre d’inocclusion

Lorsque la mandibule est en posture, il y a un espace libre entre les molaires inférieures et supérieures qui varie de 2 à 5 mm, c’est l’espace libre d’inocclusion.

e- La dimension verticale d’occlusion (DVO)

C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque le patient est en occlusion. C’est cette dimension que nous devons transférer sur articulateur.

III/ L’occlusion et prothèse adjointe partielle

Lorsque l’ensemble des structures d’appui des prothèses partielles adjointes (PAP) est correctement préparé, l’objectif prioritaire est la construction de la prothèse dans le contexte occlusal défini dans le plan de traitement.

Un enregistrement fiable des rapports maxillomandibulaires pour transférer les moulages au laboratoire permet de majorer la précision des constructions pour ensuite minimiser leur temps d’ajustage clinique.

1/ Les difficultés liées aux édentements sectoriels

En présence d’édentement intercalaire ancien, la dimension verticale d’occlusion (DVO) et les courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont très souvent perturbées.

L’évaluation de la DVO peut présenter des difficultés en raison d’abrasions importantes :

• Les versions mésiales des dents cuspidées, la perte de calage en PIM et l’instabilité parodontale des secteurs antérieurs peuvent contribuer à altérer la DVO.
• La perturbation des courbes fonctionnelles, liée le plus fréquemment à l’égression d’une dent ou d’un groupe de dents, entraîne deux types de difficultés :
  • Des prématurités en relation centrée (RC) qui provoquent une différence importante de dimension verticale entre l’ORC et l’OIM et rendent aléatoire l’enregistrement de la RC ;
  • Des égressions importantes ou des hyperplasies de crêtes ménageant un espace trop réduit pour mettre en place un support d’enregistrement tel qu’une maquette d’occlusion.

Face à une perte de calage entre les dents naturelles, le praticien doit réévaluer la DVO et contrôler sa bonne tolérance grâce aux prothèses transitoires.

2/ Quelle position mandibulaire enregistrer ?

Deux situations sont à considérer :

• Position à référence dentaire : l’OIM ;
• Position à référence articulaire : la relation centrée (RC).

Lorsque le choix se pose entre l’OIM et la RC, une règle simple s’applique : si l’OIM est utilisable comme référence, elle doit être utilisée ; dans le cas contraire, la RC est la seule solution possible.

En présence d’un nombre suffisant de dents, l’enregistrement de l’occlusion s’effectue bouche fermée avec les dents présentant un maximum de contacts occlusaux. Il s’agit d’un enregistrement essentiellement statique.

3/ Dans ce choix intervient encore

a) L’étendue de l’édentement
b) La nature de l’arcade antagoniste
c) La qualité du guide antérieur

IV/ La maquette d’occlusion

Elle préfigure les prothèses terminées.

Le but

C’est d’enregistrer les rapports existants entre les deux arcades dentaires et de transférer sur un articulateur.

V/ Confection de la maquette d’occlusion

La maquette d’occlusion prend appui sur les surfaces muco-osseuses et exploite les possibilités de stabilisation offertes par les dents restantes.

Caractéristiques

Les maquettes d’occlusion préfigurent en forme et en volume la future restauration prothétique amovible.

Elles permettent :

• La stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l’arc facial ;
• L’enregistrement des rapports inter Male maxillaires dans les trois plans de l’espace ;
• D’établir le plan d’orientation prothétique ;
• De préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d’enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues, orientation des dents, position de la ligne du sourire, axe médian) ;
• De servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire.

Les maquettes d’occlusion sont constituées d’une base et d’un ou de plusieurs bourrelets selon le nombre des segments édentés sur l’arcade.

a/ La base

• Elle est réalisée avec un matériau lui conférant rigidité et résistance mécanique lors des différentes manipulations : résine ou « plaque base » armées d’un fil de renfort.
• Elle sera assez étendue que les paramètres anatomophysiologiques le permettent (bonne stabilité).
• Étendue sur les muqueuses de la surface d’appui prothétique et sur les surfaces palatines des dents naturelles.
• Elle englobera les tubérosités et le palais aux maxillaires et les trigones et niches à la mandibule.
• La limite linguale respecte le frein de la langue et passe à 2 mm en deçà de la ligne mylohyoïdienne.
• Elle prendra appui sur la partie linguale et palatine des dents restantes sur l’arcade au 1/3 cervical des incisives et canines et à 2/3 cervicaux des faces linguales ou palatines des prémolaires et molaires.
• Les freins et brides seront libérés.
• Son épaisseur doit être calibrée à 2 mm.

b/ Les bourrelets

• Ils sont classiquement réalisés en stens ou en cire dure (Moyco Hard®).
• Leur hauteur est supérieure d’environ 1 mm à celle de la surface occlusale de la dent la plus haute de l’arcade.
• Leur largeur correspond à celle des tables occlusales des dents qu’ils remplacent.
• Leur limite postérieure se situe en regard de la face distale de la deuxième molaire.
• Leur axe médian suit l’axe de crête à la mandibule. Au maxillaire, pour compenser la résorption centripète, ils sont vestibulés de 2 à 6 mm.

c/ Réglage des bourrelets d’occlusion

• Antérieurement, le bourrelet sera 1 à 2 mm plus haut que la crête supérieure au repos, parallèle à la ligne bipupillaire.
• Il sera de la même hauteur que la crête inférieure.
• Postérieurement, au niveau supérieur, le réglage se fait en rétablissant le parallélisme entre le plan occlusal postérieur (POP) et le plan de Camper (tragus et sous-nasal).

d/ Ces réglages se font avec la plaque de Fox

Le bourrelet postéro-inférieur : son réglage se fait en rétablissant la hauteur de l’espace libre molaire et la DVO.

L’enregistrement de l’occlusion

Chez l’édenté partiel, on peut trouver 3 cas de figure :

1er cas

Patient présentant une occlusion en PIM évidente qu’on peut retrouver facilement sans maquette d’occlusion. Il faut au moins 3 contacts entre les dents antagonistes qui s’engrènent et permettent un calage de l’occlusion.

2ème cas

Lorsque l’occlusion ne peut être facilement retrouvée alors que la DVO n’est pas perturbée.

L’enregistrement de l’occlusion en PIM se fait en ramollissant les bourrelets de cire. Une hauteur suffisante pour que les dents restantes antagonistes puissent inscrire leurs faces occlusales dans la cire antagoniste.

Il faut veiller à ce que les cires des bourrelets entrent en contact et que les dents naturelles restantes se touchent entre elles.

3ème cas

Lorsque l’on a une perte de calage postérieure avec perte de DVO, la référence choisie est articulaire.

1er temps

Le patient installé confortablement sur le fauteuil, la tête dans le prolongement du corps, les maquettes en bouche. À l’aide d’un miroir, on écarte les joues et on vérifie l’existence de l’espace libre d’inocclusion de 2 mm à droite comme à gauche. La distance entre le point sous-nasal et le gnathion est mesurée, c’est la DVR.

2ème temps : Enregistrement de la RC

Les maquettes réglées toujours en bouche, l’enregistrement consiste à demander au patient de se relâcher et d’avaler sa salive pendant que le praticien guide le chemin de fermeture de la mandibule en maintenant le menton de la main droite jusqu’au contact des maquettes d’occlusion entre elles en RC. Cette manœuvre doit être renouvelée plusieurs fois.

La valeur de DVO doit être vérifiée et mesurée. Elle doit être égale à :
DVO = DVR – l’ELMR
DVO = DVR – 2 mm

Enregistrement de l’occlusion en PPA

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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