Endodontie Généralités, buts, principes et cavités d’accès

Endodontie Généralités, buts, principes et cavités d’accès

1. Définitions :

• Selon le dictionnaire francophone des termes d’Odontologie Conservatrice Endodontie et Odontologie restauratrice: l’endodontie est une discipline de l’odontologie qui concerne « l’étiologie, le diagnostic, la prévention et le traitement des maladies de la pulpe et des manifestations périradiculaires associées on distingue :
  • L’endodontie par voie orthograde (orthograde endodontic treatment) approche conventionnelle non chirurgicale du traitement canalaire par voie coronaire.
  • l’endodontie par voie rétrograde(retrograde endodontic treatment) approche chirurgicale du traitement canalaire par voie apicale , indiquée lorsque l’endodontie par voie orthograde a échoué ou est impossible.
• Selon le glossaire de l’Association américaine des endodontistes : l’endodontie est la discipline de l’odontologie concernant la morphologie, la physiologie et la pathologie de la pulpe dentaire humaine et des tissus péri-radiculaires .son étude et sa pratique englobe les sciences

fondamentales et cliniques incluant la biologie de la pulpe saine, l’étiologie, le diagnostic, la prévention et le traitement des maladies et des blessures de la pulpe associés à leurs complications péri-radiculaires.

• Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du périapex et ainsi de transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et

fonctionnelle sur l’arcade.

.

2. Objectifs du traitement endodontique

• L’objectif principal du traitement endodontique est l‘élimination complète des résidus pulpaires et des bactéries présentes dans les canaux infectés.
• La finalité du traitement est de permettre une obturation tridimensionnelle complète du système canalaire tout en respectant

• l‘élimination des signes et/ou des symptômes cliniques sans en créer de nouveaux, la restauration de façon saine et fonctionnelle de la dent et des tissus péri-radiculaires, le maintien de l’intégrité des tissus péri-radiculaires et de la racine

3. Principes du traitement endodontique :

La triade sur lequel repose le traitement endodontique est donc la mise en forme, la désinfection et l’obturation du réseau canalaire.

La mise en forme est l’étape initiale qui conditionne les deux autres, en effet, désinfecter et obturer un canal qui n’a pas été préparé se révèle très délicat voire impossible. (Castellucci,2004).

La mise en forme est définie comme l’aménagement de l’espace canalaire principal selon une forme conique, régulière et homothétique du canal radiculaire pour faciliter son nettoyage et permettre le remplissage du réseau canalaire radiculaire par un matériau d’obturation. (CNEOC,2010).

1. Mise en forme «shaping »

La forme finale du canal préparé doit être un volume permettant de faciliter le nettoyage et la désinfection.

Pour cela, les principes de Schilder de “Cleaning and Shaping”, nettoyage et mise en forme, sont toujours d’actualité et doivent être respectés, à savoir :

• obtenir un canal conique de l’entrée du canal jusqu’à l’apex en maintenant la forme originelle du canal.
• maintenir le foramen dans sa position spatiale d’origine et le plus petit possible pour assurer l’étanchéité de l’obturation.

Ceci implique:

• de choisir une limite apicale de préparation et de limiter l’action instrumentale d’éviter tout déplacement du foramen
• d’élargir le canal de façon centrée dans les 3 dimensions de l’espace pour respecter la morphologie initiale du canal et progresser de façon corono-apicale en supprimant les interférences des 2/3 coronaires du canal avant d’aborder la mise en forme du 1/3 apical.

1. Mise en forme coronaire :

L’objectif de la mise en forme coronaire du canal est de permettre le passage d’instruments directement au 1/3 apical sans interférence ni blocage dans la partie supérieure du canal. Les parois de la partie supérieure du canal doivent être dans le prolongement du tiers apical. Ceci doit être réalisé

En respectant le trajet canalaire initial et en éliminant de façon “contrôlée” les couches de dentine superficielle susceptibles de contenir soit des bactéries et leurs produits de dégradation, soit du tissu pulpaire vital ou nécrosé.

2. Mise en forme apicale :

La mise en forme du tiers apical est toujours sujette à controverses quant au choix de la limite, du diamètre et de la conicité de cette zone stratégique. C’est en effet là que se concentrent tous les éléments susceptibles de compromettre la réussite d’un traitement comme la persistance d’une zone infectée ou encore l’absence d’étanchéité de l’obturation canalaire. L’objectif majeur de cette mise en forme est de supprimer le plus possible la dentine infectée pour assurer un volume suffisant et un renouvellement de la solution d’irrigation.

Il a été démontré que l’essentiel des échecs de traitements étaient dus à la persistance de bactéries au niveau apical (Ricucci 2010) il est donc important d’une part que la mise en forme permette cette élimination et atteigne l’ensemble du réseau canalaire mais d’autre part qu’elle se fasse en préservant le plus possible les structures anatomiques et que le foramen ne soit ni sur-préparé, ni déplacé lors de cette phase de préparation

2. Nettoyage « Cleaning »

L’objectif principal de cette étape est d’éliminer les irritants biologiques, à savoir essentiellement, le tissu pulpaire enflammé voire nécrosé et les agents pathogènes composés principalement des bactéries et de leurs produits de dégradation.

Quel que soit l’état physiopathologique du tissu pulpaire, le nettoyage du réseau canalaire doit permettre son élimination la plus complète possible en favorisant la pénétration des solutions d’irrigation dans la zone apicale.

3. Choix de la limite apicale de préparation

La mise en forme doit se limiter à l’espace endodontique pour éviter tout dépassement instrumental ou de matériau, le choix de la position de la limite apicale reste plus complexe à définir.

1. L’Approche Scandinave, standardisée

Dans l’approche standardisée, la limite apicale de préparation distingue des longueurs de travail différentes s’il s’agit de traitements endodontiques réalisés sur une dent à pulpe vivante ou à pulpe nécrosée et infectée.

Dans le cas de pulpe vivante, la limite conseillée est située entre 1 et 2 mm de l’apex radiographique, en espérant maintenir un moignon pulpaire apical vital.

Dans le cas de pulpe nécrosée et infectée, la limite conseillée est la plus proche possible de l’apex radiographique, dans la limite du dernier millimètre apical, afin de tenter d’éliminer la totalité des tissus nécrosés et des bactéries (Sjögren et al 1990 ; Spangberg 1998).Afin de pouvoir réaliser le stop apical, il est nécessaire de se tenir en retrait afin de s’assurer que les limes travaillent dans la dentine

2. Approche Nord-Américaine, fondée sur la conicité :

Dans l’approche « schildérienne », fondée sur la conicité apicale, la limite de la mise en forme doit se rapprocher le plus possible de la constriction apicale, voire se confondre avec elle, et ce quelle que soit la situation clinique préopératoire.

Cet objectif permet de s’assurer que le canal est nettoyé sur toute sa longueur. La perméabilité du foramen est même recherchée avec une lime fine (lime K 10 à longueur de travail + 0,5 mm) afin de s’assurer de la vacuité du canal jusqu’à son terminus.

3. Choix de la limite apicale de préparation

La longueur de travail, établie en fonction de l’objectif de mise en forme, est mesurée à l’aide d’un localisateur d’apex électronique et confirmée à la radiographie.

La détection de la constriction apicale par la sensibilité tactile peut constituer une pièce supplémentaire du puzzle mais n’est pas assez fiable pour déterminer de manière reproductible la longueur de travail : elle n’est détectée que dans 64 % des cas par des opérateurs expérimentés (Seidberg et al. 1975).

4. Le champ opératoire :
   1. La digue dentaire
      1. Les avantages de la digue

• le patient est protégé de l’ingestion ou de l’inhalation d’instruments endodontiques, de débris, de solution d’irrigation ou d’autres solutions irritantes ;
• la réalisation de l’acte au sein d’un champ opératoire propre assure l’asepsie du site ;
• la rétraction et la protection des tissus mous (lèvres, langue, joues, plancher buccal) sont assurées lors de l’utilisation d’instruments rotatifs ;
• la visibilité du site opératoire est améliorée. La vision du praticien est alors seulement centrée sur la dent traitée, ce qui améliore sa concentration et la qualité du soin qu’il effectue ;

• les interruptions verbales du patient sont limitées. La fréquente nécessité d’aspiration ou d’utilisation du crachoir est aussi supprimée ;
• l’équipe soignante (chirurgien-dentiste, assistantes) est protégée des infections transmises par la salive ;
• la digue permet d’éviter la formation de buée, élément déterminant pour une meilleure visibilité lor sque des aides optiques sont utilisées ;
• le praticien possède un confort opératoire accru qui lui permet de sereinement s’absenter le temps de répondre à un coup de fil urgent en laissant le patient protégé sous la surveillance de l’assistante ;
• le praticien améliore considérablement les sensations tactiles de son exercice. L’utilisation d’instruments endodontiques doit se faire toujours du bout des doigts sans pression excessive ; or, l’absence de digue impose au praticien de tenir fermement les limes pour éviter leur ingestion ou leur inhalation ;

2. Reconstitution pré-endodontique

La réalisation d’un traitement endodontique s’adresse le plus souvent à des dents délabrées par des lésions carieuses, traumatiques, d’anciennes restaurations ou après des manœuvres à visée prothétique. La perte de substance empêche la stabilité du crampon et remet en cause la pose du champ opératoire. La première étape clinique est donc la reconstruction provisoire des parois manquantes, appelée reconstitution pré-endodontique.

1. Objectifs de Reconstitution pré-endodontique :

Objectifs de Reconstitution pré-endodontique

créer un véritable

réservoir de

solutions d’irrigation tout au long du traitement.

rendre plus facile la pose de la digue,

éviter les percolations liquidiennes des flux salivaires et gingivaux dans la

cavité d’accès. De même, les solutions d’irrigation sont contenues dans le réservoir coronaire et ne sont pas perçues par le patient

faciliter la pose d’un pansement étanche évitant une infiltration bactérienne en interséance endodontique ou avant le projet

limiter les risques de fracture d’une dent très délabrée par renforcement des parois résiduelles et mise en sous- occlusion coronaire

obtenir des repères occlusaux fiables par un placement reproductible des stops en silicone des instruments endodontiques utilisés lors de la mi

2. Prise de décision
   1. Problématique des restaurations coronaires présentes:

• Dépose est obligatoire en cas de :
  • présence d’une perte d’étanchéité se traduisant par une mauvaise adaptation marginale ; présence d’une lésion carieuse
  • présence d’ancrages corono-radiculaires (screw-posts, tenons, inlay-core) ;
  • difficulté d’appréhender l’anatomie canalaire et de visualiser la chambre pulpaire.

• Les principales indications de conservation des restaurations coronaires présentes sont :
  • les restaurations récentes sur dent vitale où la dent présente une symptomatologie après assemblage ;
  • le traitement d’une dent incluse dans une restauration de grande étendue où la dépose des éléments remet en cause le pronostic des dents piliers.

2. Problématique parodontale:

• la présence d’une hyperplasie gingivale est souvent en étroite relation avec des lésions carieuses volumineuses. Il est alors nécessaire d’effectuer une gingivectomie du tissu hyperplasique afin de retrouver un site physiologique. La reconstitution pré- endodontique est alors tout de suite envisageable

• l’absence d’un espace sulculaire empêche la réalisation d’une reconstitution pré- endodontique étanche et la pose d’un crampon stable. Une élongation coronaire (avec ou sans ostéoplastie) est alors indiquée pour recréer un espace biologique. Si la longueur radiculaire ne permet pas cette chirurgie, le traitement endodontique n’est pas réalisable sous digue : la dent ne peut pas être conservée.

3. Réalisation :

Le choix de la technique et les matériaux employés doivent présenter certaines caractéristiques:

• facilité d’utilisation et polyvalence dans les indications.
• Le matériau employé peut être utilisé indifféremment pour une molaire ou une prémolaire ;
• temps de prise rapide afin de limiter le temps dévolu au prétraitement ;
• résistance suffisante pour assurer une reconstitution des parois manquantes tout au long du traitement et en inter séance.
• facilité d’éviction en fin de traitement pour restaurer de manière définitive la dent. Actuellement, seuls les ciments verre ionomère remplissent le plus complètement ce cahier des charges.

Cependant, la présence de pertes volumineuses de substance dentaire nécessite soit un matériau plus résistant mécaniquement, du type composite, soit l’adjonction d’un artifice, du type bague de cuivre, pour cercler la dent.

1. Reconstitutions prothétiques :
   1. Coiffe ou couronne préformée :

Cette reconstitution permet une mise en fonction de la dent traitée (contacts occlusaux, contacts proximaux) et un cerclage idéal. Son scellement est réalisé par ciment verre ionomère et est

particulièrement indiqué lors d’un traitement réalisé sur des dents présentant des fêlures coronaires.

2. Couronne provisoire :

Face à une perte de substance modérée où la rétention de la couronne provisoire est assurée sans tenon, celle-ci est scellée au verre ionomère. La cavité d’accès est réalisée au travers de la couronne provisoire et le traitement endodontique est conduit (fig. 9.17). À la fin du traitement, l’importante utilisation d’hypochlorite de sodium ainsi que les manœuvres des instruments rotatifs (cavité d’accès) permettent un descellement aisé de la couronne provisoire à l’aide de légères percussions par un arrache-couronne ou par mobilisation à l’aide d’une pince.

2. Reconstitutions conservatrices :
3. Matriçage:

À l’aide d’une matrice métallique et d’un porte-matrice, les pertes de substance sont reconstituées

directement par injection de matériau. Cette technique s’adresse aux cas où les pertes de substance sont légères à modérées.

2. Bague de cuivre :

Un anneau métallique en cuivre adapté aux limites cervicales est scellé au ciment verre ionomère. La réussite de cette reconstitution passe par le choix judicieux d’une bague rigide (et non molle) dont la taille doit correspondre le plus parfaitement possible aux contours de la dent. Le sertissage est réalisé par un décolletage de la bague à l’aide de ciseaux à couronnes et d’une pince à bouteroller. Après polissage et avant scellement de la bague de cuivre, celle-ci doit posséder une rétention mécanique propre.

3. Bague orthodontique :

Cette reconstitution ne s’adresse qu’aux pertes de substance volumineuses coronaires. À la différence de la bague de cuivre, il n’est pas possible de reconstituer des pertes de substances juxta-gingivales et sous- gingivales.

5. La cavité d’accès en endodontie

La cavité d’accès est la première étape de la thérapeutique endodontique. De sa bonne réalisation dépendent étroitement les étapes suivantes du traitement endodontique à savoir: la mise en forme, le nettoyage et l’obturation du système endodontique.

1. Objectifs de la cavité d’accès

L’objectif principal de la cavité d’accès est d’éliminer l’ensemble des tissus dentaires et les matériaux d’obturation situés entre le plafond de la chambre pulpaire et la face d’accès de la dent.

1. Ligne de contour

La ligne de contour de la cavité d’accès correspond à la projection du plafond de la chambre pulpaire sur la table occlusale.

2. Élimination du contenu de la chambre pulpaire

• La cavité d’accès doit permettre d’éliminer le contenu de la chambre pulpaire ; les cornes pulpaires qui servent de refuge aux débris et aux bactéries sont donc incluses dans la préparation.
• Si le plafond pulpaire n’est pas entièrement supprimé, des débris nécrotiques sont retenus, et peuvent engendrer des colorations grises de la couronne.

3. Réservoir pour la solution d’irrigation

Constituer un réservoir à quatre parois avec la cavité d’accès correctement réalisée permet de conserver en permanence une solution fraîche de décontamination en contact avec l’endodonte et d’assurer son renouvellement.

4. Accès des instruments aux canaux sans interférence
5. Obturation coronaire provisoire

La cavité d’accès doit permettre la mise en place d’une obturation provisoire étanche et mécaniquement résistante afin de protéger l’endodonte d’une recontamination bactérienne entre deux séances de soins. Un mauvais évasement conduit à la percolation bactérienne, voire à la perte du ciment temporaire qui doit comporter au minimum 4 mm de matériau.

2. Cavité d’accès « dynamique »

Au cours du traitement endodontique, le contour de la cavité peut être modifié en fonction des éléments anatomiques canalaires.

Le contour de la cavité peut être modifié en fonction des étapes de mise en forme et d’obturation à suivre. Toutes les entrées canalaires sont mises en évidence, et les interférences limitant l’accès au tiers apical avec les instruments sont supprimées. La persistance de contraintes s’exerçant sur les instruments induit des erreurs telles que:

• la formation d’une butée dans la portion apicale ;
• la réalisation d’un faux canal ;
• le déplacement ou le déchirement du foramen sur la surface radiculaire ; une perforation apicale ;
• le nettoyage incomplet de l’espace endodontique dû au travail de l’instrument sur une seule paroi canalaire ;
• la mise en forme irrégulière du canal inadaptée aux manœuvres d’obturation.

3. Facteurs de complication pour la réalisation de la cavité d’accès

• Réduction du volume de la chambre pulpaire

• Minéralisations intra pulpaires :

Au cours de la sénescence du tissu pulpaire, les altérations de la matrice extracellulaire se multiplient et favorisent la formation de structures minéralisées intra pulpaires de deux types :

• les calcifications diffuses : elles sont fines et irrégulières, et sont généralement présentes au sein de la pulpe radiculaire
• les pulpolithes : de plus grosse taille que les précédentes, ils sont rencontrés dans la chambre. Leur élimination est délicate mais

nécessaire car ils limitent l’accès à l’endodonte en obstruant les entrées canalaires

• La position de la dent :

La cavité est secondairement approfondie en direction de la chambre pulpaire ; la fraise est orientée en fonction des axes (vestibulolingual et mésiodistal) de la dent concernée. Une méconnaissance ou une analyse erronée des axes coronaire et radiculaire peut entraîner une perforation lors de la

réalisation de la cavité d’accès.

4. Techniques de réalisation de la cavité d’accès :

La cavité d’accès est toujours réalisée sur les faces occlusales des dents cuspidées et sur les faces palatine ou linguale des dents antérieures

1. 1^ère étape : matérialisation du toit pulpaire sur la face d’accès :

Le plafond pulpaire ne se limite pas au plafond de la chambre mais est constitué par l’ensemble des tissus dentaires et des éventuels matériaux d’obturation compris entre le toit de la chambre pulpaire et sa projection sur la face occlusale (dents cuspidées) ou palatine (dents antérieures). La réalisation de la cavité d’accès consiste à supprimer l’ensemble de ces tissus et de ces matériaux. II est donc nécessaire de pouvoir matérialiser sur la face occlusale la projection du plafond de la chambre pulpaire

2. 2^ème étape : création d’une cavité occlusale (ou palatine)

La forme générale de cette cavité correspond à celle de la cavité idéale ; elle englobe les projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. Cette cavité idéale est dessinée avec une fraise boule diamantée (diamètre 012 ou 014) sur la face d’accès de la dent.

3. 3^ème étape : approfondissement de la cavité en direction de la chambre pulpaire

La cavité occlusale est approfondie « en masse » avec la même fraise orientée en direction de la chambre pulpaire jusqu’à obtenir une effraction de la pulpe. Quelle que soit la corne pulpaire atteinte, celle-ci est repérée avec la sonde DG 16.

L’approfondissement est alors stoppé. La sensation de « chute » de la fraise dans la chambre n’est pas recherchée.

4. 4^ème étape : suppression du plafond pulpaire

À ce stade, il ne subsiste en général que moins de 1 mm de tissu dentinaire à supprimer. Le reste du plafond de la chambre pulpaire est éliminé avec une fraise boule long col utilisée à vitesse lente et sans spray.

5. 5^ème étape : finitions

Au cours de cette dernière étape, la cavité est mise de dépouille (occluso-divergence des parois de 2 à 3°) avec la fraise Endo Z de façon à ce que tous les orifices canalaires puissent être visualisés en même temps (en vision directe ou indirecte). Toutes les interférences pouvant gêner l’accès des instruments endodontiques au système canalaire sont éliminées.

Conclusion : Le succès du traitement de canal est fondé sur l’établissement d’un diagnostic précis, le développement d’un plan de traitement approprié, une bonne connaissance de l’anatomie et de la morphologie dentaire, et l’exécution du nettoyage, de la désinfection et de l’obturation de l’intégralité

de la cavité pulpaire. Le respect et la bonne exécution des étapes initiales conditionnent le pronostic du traitement endodontique.

Endodontie Généralités, buts, principes et cavités d’accès

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