Endodontie des dents temporaires / Odontologie Pédiatrique

Endodontie des dents temporaires / Odontologie Pédiatrique

Introduction

• L’endodontie des dents temporaires est d’une importance majeure, car elle permet de conserver les organes dentaires sur l’arcade jusqu’à leur chute physiologique.
• Le diagnostic de l’état pulpaire avant toute thérapeutique endodontique chez l’enfant doit inclure un examen clinique complet, comprenant une anamnèse médicale, un historique dentaire, des tests cliniques et des examens radiologiques.

Particularités des dents temporaires

1. Émail très mince
2. Chambre pulpaire volumineuse
3. Communications pulpo-parodontales :
   • Au niveau du plancher pulpaire
   • Au niveau radiculaire
4. Résorption physiologique des racines
5. Modifications de l’orifice apical et de l’anatomie radiculaire
6. Relations avec :
   • L’os alvéolaire inter-radiculaire et inter-dentaire
   • Le germe de la dent permanente

Contre-indications des thérapeutiques endodontiques sur dents temporaires

D’ordre général

• Cardiopathies à haut risque
• Toute pathologie générale susceptible d’être aggravée par l’existence d’une infection dentaire aiguë ou chronique

D’ordre local

• Si la couronne n’est pas restaurable
• S’il existe une résorption interne
• Si le plancher pulpaire est perforé
• Si la résorption radiculaire physiologique ou pathologique est très importante (plus des deux tiers de la ou des racines)

Rappel de la physiologie dentino-pulpaire

• De l’émergence dans la cavité buccale jusqu’à l’exfoliation, la dent temporaire traverse différentes étapes.
• La durée de fonction ou de vie est d’environ 8 ans (± 3 mois).
• Différents processus biologiques marquent cette évolution, avec 3 périodes définies par rapport à l’aspect anatomique de la racine, selon Demars :
  1. Phase de croissance et de développement : édification de la couronne et de la racine (stade I).
  2. Phase de maturation et de stabilité : formation radiculaire complète jusqu’à la résorption cliniquement décelable (stade II).
  3. Phase de régression : résorption physiologique, de la période de résorption à la chute de la dent (stade III).
• Durant ces périodes, d’autres paramètres évoluent : anatomie coronaire, attrition, physiologie pulpaire, remaniements parodontaux.
• Il faut environ 1 an pour que la dent temporaire, après son éruption, forme complètement sa racine.
• Cliniquement, environ 3 ans (± 6 mois) s’écoulent entre la formation radiculaire complète et la résorption.

Diagnostic endodontique

• L’anamnèse offre généralement peu d’éléments de diagnostic, car :
  • Les enfants ont du mal à exprimer les phénomènes douloureux.
  • Ils manquent de vocabulaire à un certain âge ou donnent des réponses biaisées par l’anxiété.
  • Les antécédents douloureux, comme la pulpite, sont presque inexistants, car les pulpopathies évoluent à bas bruit.
  • La notion de « vitalité » est peu fiable, surtout pour les dents temporaires.
  • Il n’est pas rare d’observer une nécrose pulpaire conjointement à un filet pulpaire canalaire vital ou des pathologies de la furcation sur une dent vitale.
• Hors interrogatoire et tests conventionnels, le praticien peut s’appuyer sur :
  • Examen visuel :
    • Vérification de la présence de foyers carieux (apparents ou non) ou d’antécédents de traumatismes.
    • Recherche d’une fistule (trajet objectivé par un cône de gutta et radiographie).
    • Présence d’un abcès matérialisé par une tuméfaction vestibulaire.
    • État de la papille interdentaire, souvent congestionnée ou hyperplasique dans les lésions proximales (à différencier d’un polype pulpaire ou d’une fusion des tissus pulpaire et gingival).
  • Radiographie rétroalvéolaire :
    • Appréciation du stade physiologique.
    • Visualisation de la morphologie radiculaire, de la proximité du germe sous-jacent, et de l’épaisseur de l’os séparant la dent temporaire.
    • Objectivation des zones d’ostéolyse péri-apicale ou inter-radiculaire.
    • Détection d’une résorption interne, fréquente en denture temporaire, qu’elle ait été traitée ou non.
• Le diagnostic est confirmé ou infirmé par l’ouverture de la chambre pulpaire :
  • Pulpe fortement hémorragique : confirme une pulpite.
  • Pulpe nécrosée : absence de saignement.
  • Saignement mesuré de couleur rouge clair : pronostic favorable pour une pulpotomie.
• L’examen clinique ne doit pas se limiter aux dents, mais inclure :
  • L’environnement crânio-facial (recherche d’adénopathies, par exemple).
  • Les signes généraux : fièvre, hypersialorrhée, inappétence, asthénie, associés à des accidents infectieux.
  • Les pathologies générales : asthme, diabète, cardiopathies, etc.
• Le traitement doit être adapté au contexte médical.

Thérapeutiques

Protocole et techniques opératoires

• Le traitement ne doit être entrepris que si la dent peut être restaurée avec des matériaux durables ou une coiffe pédodontique préformée.
• Les techniques habituelles s’appliquent en fonction du contexte du patient :
  • Radiographie préopératoire.
  • Anesthésie locale.
  • Isolation du champ opératoire.
  • Exérèse de la dentine cariée avec une fraise boule efficace, montée sur contre-angle à basse vitesse.
  • Utilisation d’un instrument stérile pour dégager et amputer la pulpe.

Pulpotomie

Indications et contre-indications

• La pulpotomie est indiquée pour une pulpe radiculaire saine, sans inflammation.
• Contre-indications : voir section « Contre-indications des thérapeutiques endodontiques ».

Technique

• Les pulpotomies vitales (« préventives ») incluent la préservation et l’induction.
• La section du parenchyme pulpaire doit être franche, au niveau des orifices canalaires, avec une bonne isolation pour éviter la contamination bactérienne.
• L’hémostase, clé de la procédure, doit être obtenue en 5 minutes en comprimant le fond de la chambre pulpaire avec un coton stérile imbibé de sérum physiologique.
• Préservation :
  • Minimise l’agression pulpaire pour conserver un maximum de tissu vivant.
  • Application de sulfate ferrique à 15,5 % pendant 15 secondes avec un pellet pour obtenir une agglutination protéique sanguine, oblitérant les orifices capillaires.
  • Placement d’un eugénate à prise rapide (IRM) dans le fond de la chambre pulpaire avant la restauration coronaire.
• Induction :
  • Vise la formation d’un pont dentinaire à l’entrée des canaux sur une pulpe radiculaire saine, entourée de dentine et d’odontoblastes.
  • Matériaux : Minéral Trioxyde Agrégat (MTA, dérivé du ciment de Portland), Biodentine, ou hydroxyde de calcium (CaOH₂, associé à des résorptions internes).
  • MTA : mélange 3/1 avec eau distillée, formant un gel colloïde (pH 11) qui durcit en 3 heures, offrant une obturation étanche et un pouvoir inducteur sur les fibroblastes, ostéoblastes et cémentoblastes.
  • Après dépôt du matériau de coiffage, obturation de la chambre pulpaire avec un eugénate à prise rapide.
  • Restauration coronaire par CVI, composite (sans eugénate sous-jacent), amalgame, ou coiffe pédodontique préformée (CPP).
• Succès de la pulpotomie :
  • Confirmation radiographique : néoformation d’un pont dentinaire par différenciation des odontoblastes.
  • Absence de symptomatologie : matériau efficace contre l’agression bactérienne.
  • Restauration coronaire hermétique.
• Options thérapeutiques :
  • Sans fixation : oxyde de zinc-eugénol ou hydroxyde de calcium.
  • Avec fixation : le formocrésol, malgré sa toxicité systémique potentielle, reste utilisé pour ses bons résultats cliniques, bien que controversé.

Pulpectomie

• La qualité du traitement canalaire dépend fortement de la coopération de l’enfant, car :
  • Le temps opératoire peut atteindre les limites de patience des jeunes patients.
  • Précautions nécessaires pour éviter la fracture d’instruments ou la déglutition accidentelle.
  • La mise en place de la digue peut être un obstacle majeur (techniques comportementales ou sédation au MEOPA recommandées). -唐纳斯 (MEOPA) peuvent améliorer la situation.
• Difficultés liées à :
  • Morphologie canalaire variée.
  • Résorption physiologique modifiant les structures radiculaires, rendant les limites difficiles à cerner.
  • Racines fines, courbes, fragiles, et difficiles à préparer.
  • Nécessité de préserver le germe sous-jacent de toute incursion instrumentale ou dépassement de matériau/solution de désinfection.
• Procédure :
  • Détermination de la longueur de travail (LT) par radiographie préopératoire (les moyens électroniques peuvent générer des erreurs, souvent en raccourcissant la LT).
  • Alésage jusqu’à un diamètre de 25, sous irrigation sans pression, avec progression classique, particulièrement si la dent est nécrosée.
  • Retrait de sécurité de 2 à 3 mm préférable à un dépassement intempestif.
  • Rinçage à l’hypochlorite sans pression.
• Matériau d’obturation canalaire idéal :
  • Radio-opaque, biocompatible, antiseptique, facilement résorbable, étanche, avec bonne adhésion aux parois radiculaires et facile à appliquer.
  • Obturation sans cône de gutta, généralement avec une pâte d’oxyde de zinc-eugénol, parfois additionnée de 20 à 50 % d’iodothymol pour améliorer l’antisepsie et la résorption.
• Traitement de la nécrose sans complications :
  • Pâte iodoformée (pâte de Walkoff : 60 % iodoforme + 40 % composé de chlorophénol, camphre, menthol) ou Tempophore (Septodont).
  • Propriétés : résorbable, non durcissante, antiseptique, bien tolérée, reste désinfectante longtemps, résorption concomitante à la résorption physiologique.

Prescription

• Antalgiques (paracétamol) selon la sévérité et le potentiel douloureux.
• Antibiotiques selon l’état général, la présence d’hématome, de lésions osseuses ou de tissus mous.

Reconstitution de la dent temporaire

Facteurs influençant le choix des matériaux

• Particularités anatomiques et physiologiques des dents temporaires :
  • Faible épaisseur de dentine et d’émail.
  • Volume important de la pulpe coronaire.
  • Bombé cervical des molaires.
  • Forte convergence occlusale des faces vestibulaire et linguale/palatine des molaires.
  • Durée de vie limitée.
• Importance des lésions carieuses.
• Risque carieux individuel et degré d’hygiène bucco-dentaire.
• Propriétés intrinsèques du matériau : facilité de manipulation, qualités physiques, chimiques (longévité), et biologiques.

Restauration des dents postérieures

Restaurations de classe I et II (petite et moyenne dimension)

• Contour externe de la cavité : englobe toute la surface carieuse et les sillons anfractueux.
• Classe II : limites proximales sans atteindre les faces vestibulaire ou linguale/palatine.
• Largeur de l’isthme : entre 1/3 et 1/2 de la largeur intercuspidienne.
• Plancher pulpaire plat, angles arrondis entre plancher et parois axiales.

Matériaux adhésifs

• Esthétiques, préparations moins mutilantes.
• Indications : restaurations occlusales et occluso-proximales de faible à moyenne étendue.
• Préparation : fraises diamantées (boules rondes, cylindroconiques), à minima, limitée à l’élimination des tissus cariés.
• Limites proximales arrondies, sans angles nets.
• Largeur idéale de l’isthme : 1/4 à 1/3 de la largeur intercuspidienne.
• Biseau amélaire occlusal et proximal de 0,5 mm pour composites, compomères, et CVIMAR.
• Techniques alternatives : sono-abrasion (lésions proximales sous la crête marginale) ou aéroabrasion (petites lésions occlusales).

Ciments verre-ionomères (CVI)

• Adaptés aux enfants, surtout à haut risque carieux.
• Bonne adhésion chimique à l’émail et à la dentine.
• Coefficient d’expansion proche de la dentine, limitant la percolation.
• Biocompatibles, relarguent du fluor, rechargeables en fluor.
• Moins sensibles à l’humidité que les composites.
• CVI condensables (ex. : Fuji), CVIMAR (ex. : Vitremer™) : résistants à l’abrasion et aux fractures, disponibles en plusieurs teintes.
• Sensibles à la déshydratation et à la salive pendant la prise.
• Protection par vernis, résine fluide photopolymérisable (ex. : Optigard™), ou GC G-Coat Plus™ (système Equia™).
• Chez les très jeunes ou non coopérants : CVI pour Interim Therapeutic Restorations (ITR), solution temporaire pour contrôler le risque carieux.

Résines composites

• Indications : enfants coopérants, cavités occlusales de petite à moyenne taille, faible risque carieux.
• Protocole complexe : pose de la digue, système adhésif, polymérisation en couches.
• Systèmes adhésifs automordançants : satisfaisants, temps opératoire réduit, bonne adhésion.

Compomères

• Similaires aux composites, mais propriétés mécaniques inférieures, limitant leur utilisation.

Matrices pour cavités occluso-proximales

• Morphologie des molaires temporaires : matrices Apis™ inadaptées.
• Préférer : Wazer™ (en O ou X), Tofflemire™, Automatrix de Caulk™.

Coiffes pédodontiques préformées (CPP)

Avantages

• Bons résultats à long terme : pas de récidive carieuse, protection de toutes les surfaces coronaires.
• Peu sensibles à la contamination salivaire lors du scellement.
• Préparations peu mutilantes, préservent la vitalité pulpaire (utile pour anomalies de structure).
• Maintien de la hauteur d’occlusion (important en cas d’attrition).
• Rétablissement facile du diamètre mésio-distal.
• Bonne hygiène bucco-dentaire et santé parodontale.
• Coût abordable.

Indications principales

• Dents très délabrées (≥ 2 faces) ou avec lésions carieuses extensives.
• Après pulpotomie ou pulpectomie.
• Dents fracturées.
• Bruxisme.
• Dents piliers de mainteneurs d’espace (fixe ou amovible).
• Anomalies acquises ou génétiques : amélogénèse/dentinogénèse imparfaites, dysplasies dentinaires.
• Patients à haut risque carieux.
• Soins sous anesthésie générale.

Technique

• Matériau : nickel-chrome, avec constriction cervicale pour la rétention et rebord cervical festonné pour une meilleure adaptation (6 tailles disponibles).
• Étapes préalables :
  • Radiographie : vérification de l’absence d’images radiographiques claires péri-apicales ou de la furcation, et du stade de résorption.
  • Prise de repères d’occlusion bilatéraux.
  • Bain de bouche, anesthésie de contact, puis anesthésie locale.
• Préparation :
  • Élimination des tissus cariés, pulpotomie/pulpectomie si nécessaire (cavité obturée avec eugénate à prise rapide).
  • Préparation minimale des faces proximales et occlusales :
    1. Réduction occlusale de 1,5 mm (fraise diamantée olive/tonneau, bague verte).
    2. Faces proximales sans congé/épaulement (fraise diamantée tronconique à bout pointu, bague verte).
    3. Faces vestibulaire/linguale si bombé cervical trop volumineux ou pour augmenter la hauteur du moignon (préparation sous-gingivale si nécessaire).
  • Angles de préparation arrondis pour éviter les bascules de la coiffe.
  • Limites juxtagingivales, coiffe à 1 mm dans le sulcus.
• Choix et ajustement de la coiffe :
  • Sélection selon le diamètre mésio-distal (pied à coulisse/sonde parodontale).
  • Essai par bascule linguo/palato-vestibulaire, vérification de l’occlusion.
  • Ajustement si trop longue (réduction cervicale avec ciseau à couronne/meulette caoutchouc).
  • Bouterollage de la limite cervicale si nécessaire (pince en bec de faucon).
  • Radiographie pour vérifier l’absence de surcontour proximal.
• Scellement :
  • Coiffe scellée avec CVI de scellement.
  • Dent isolée (rouleaux de coton, aspiration) et séchée.
  • Épaisseur de ciment importante (coiffe remplie aux 2/3).
  • Élimination des excès (spray air/eau).
  • Vérification de l’occlusion, mordant sur un rouleau de coton ou enfonce-couronne jusqu’à prise complète.
  • Élimination des derniers excès (sonde/fil dentaire) pour la santé parodontale.
• CPP esthétiques :
  • Majoritairement en métal avec composite/résine collé sur face vestibulaire ou vestibulaire/triturante.

Restauration des dents antérieures

• Indications principales : caries (surtout), anomalies, ou traumatismes (rarement).
• Jeunes enfants : caries précoces (rampantes, progression rapide, débutant en cervical vestibulaire).
• Enfants plus âgés : caries similaires à la denture permanente (faces proximales ou vestibulaires cervicales des incisives/canines).
• Préparation des cavités proximales :
  • Accès par la face vestibulaire pour les incisives.
  • Axe perpendiculaire à la face, biseau amélaire de 0,5 mm.
• Matériaux :
  • Composites, compomères, CVI.
  • CVI privilégié pour : jeunes enfants, risque carieux élevé, hygiène bucco-dentaire insuffisante (malgré esthétique moindre).
• Lésions importantes :
  • Restauration avec moules transparents en celluloid (formes pour incisives centrales/latérales, canines maxillaires, tailles variées).
  • Matériaux : composites microfins/hybrides (esthétiques, bonnes propriétés mécaniques).
  • Nécessite suffisamment de tissu dentaire pour le collage.
  • Technique sensible à la contamination salivaire/sanguine (risque de modification de teinte).
• Procédure :
  • Élimination des tissus cariés, préparation minimale (dépouille, congé de 0,5 mm, juxtagingival).
  • Ajustement du moule celluloid par découpage cervical.
  • Moules utilisés pour lésions ≥ 2 faces, bord incisif, ou zones cervicales extensives.
• Coiffes esthétiques : scellées ou collées, similaires aux molaires.

Conclusion

• Les traitements dentino-pulpaires des dents temporaires sont complexes en raison de la variabilité anatomique et des défis diagnostiques et thérapeutiques.
• Chaque cas clinique est unique, avec des particularités locales et générales, des pathologies variées, et des résultats parfois aléatoires.
• Les traitements dépendent du stade physiologique :
  • Seules les dents en phase de maturité (stade II) sont accessibles à toutes les thérapeutiques.
  • La pulpotomie est le traitement pulpaire le plus courant, contrairement aux coiffages pulpaires et à la pulpectomie.
• Aucun consensus n’existe sur le matériau d’obturation caméral idéal pour la pulpotomie, domaine clé de l’endodontie pédodontique.
• L’odontologie pédiatrique offre un vaste champ de recherche pour améliorer les traitements au bénéfice des enfants.

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