Endodontie des dents temporaires

Endodontie des dents temporaires

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

-Distinguer les particularités anatomiques et physiologiques des dents temporaires / aux dents permanentes

-Connaitre les indications et les contre-indications des thérapeutiques endodontiques envisageables pour les dents temporaires

-Mettre en place et adapter la stratégie thérapeutique en fonction de la pathologie et du stade de développement des racines dentaires

1- Introduction

L’endodontie des dents temporaires est d’une importance majeure, elle permet de conserver les organes dentaires sur l’arcade jusqu’à leur chute physiologique. 

 Le diagnostic de l’état pulpaire avant toute thérapeutique endodontique chez l’enfant doit passer par un examen clinique complet comportant une anamnèse médicale, un historique dentaire, des tests cliniques et des examens radiologiques.

2- Particularités des dents temporaires

– Émail très mince

– Chambre pulpaire volumineuse 

– Communications pulpo-parodontales :

         – au niveau du plancher pulpaire 

         – au niveau radiculaire 

– Résorption physiologique des racines 

– Modifications de l’orifice apical et de l’anatomie radiculaire 

– Relations avec : 

          – l’os alvéolaire inter radiculaire et inter dentaire 

          – le germe de la dent permanente

3- Contre-indications des thérapeutiques endodontiques sur dents temporaires

D’ordre général: 

-Cardiopathies à haut risque 

-Toute pathologie générale susceptible d’être aggravée par l’existence d’une infection dentaire aiguë ou chronique

D’ordre local: 

-Si la couronne n’est pas restaurable ;

-S’il existe une résorption interne ;

-Si le plancher pulpaire est perforé ; 

-Si la résorption radiculaire physiologique ou pathologique est très importante (plus des deux tiers de la ou des racines).

4- Rappel de la physiologie dentino-pulpaire

Elle passe par trois phases physiologiques selon Demars:

1/ Phase de croissance et de développement pendant laquelle s’édifie couronne et racine appelé stade I 

 2/ Phase de maturation et de stabilité : on a formation radiculaire complète jusqu’à la résorption cliniquement décelable appelé stade II  

3/ Phase de régression : résorption physiologique ; s’étend de la période de résorption à la chute de la dent appelé stade III

Durant ces 3 périodes définies par rapport aux modifications radiculaires, d’autres paramètres se modifient (anatomie coronaire, attrition, physiologie pulpaire, remaniements parodontaux). 

• 1 an est nécessaire pour que la dent temporaire ayant fait son éruption forme complètement sa racine. 

• Cliniquement, 3 ans +/- 6 mois s’écoulent entre la formation radiculaire complète et la résorption.

5- Diagnostic endodontique

L’anamnèse offre généralement peu d’éléments de diagnostic

Hors l’interrogatoire et les tests conventionnels, le praticien pourra davantage s’appuyer sur l’examen visuel en vérifiant : 

• La présence de foyers carieux apparents ou non, l’existence ou non d’antécédents de traumatismes  

• la présence d’une fistule → trajet objectivé par un cône de gutta et RX 

• La présence d’un abcès matérialisé par une tuméfaction vestibulaire 

• L’état de la papille interdentaire souvent congestionnée, hyperplasique dans le cas des lésions proximales 

et la radiographie rétroalvéolaire : 

• Apprécier le stade physiologique 

• Visualiser la morphologie radiculaire, la proximité du germe sous-jacent, l’épaisseur de l’os le séparant de la dent temporaire ; 

• Objectiver les zones d’ostéolyse péri apicale ou inter radiculaire

• Présence éventuelle d’une résorption interne, fréquente en denture temporaire que la dent ait été ou non traitée précédemment

6- Thérapeutiques

  6-1 Sur dent vivante 

      6-1-1 Pulpotomie 

          6-1-1-1 Définition 

 C’est l’extirpation de toute la pulpe camérale et le coiffage avec un biomatériau de la pulpe radiculaire saine. C’est le traitement pulpaire le plus courant en denture temporaire.

5. Indications 

– une inflammation pulpaire confinée à la pulpe camérale,

-effractions pulpaires carieuses, traumatiques ou mécaniques,

– de délabrements coronaires importants, d’enfants à haut risque carieux,

– de dents asymptomatiques, d’une résorption radiculaire < 2/3)

6. Contre-indications

– des contre-indications d’ordre général,

-un abcès, une fistule, une mobilité pathologique, une résorption interne ou externe pathologique

-une radio clarté périapicale ou inter radiculaire, des calcifications pulpaires, une hémorragie incontrôlable après extirpation complète de la pulpe camérale.

7. Technique 

-Rx pré op 

-Anesthésie locale 

-Pose du champ opératoire.

-Curetage complet de la lésion carieuse +extirpation pulpaire  réalisé soit avec un excavateur tranchant ou une fraise boule diamantée montée sur turbine sur une épaisseur de 2mm

-Mise en place d’une boulette de coton stérile imprégnée de sérum physiologique et est maintenue dans la cavité pendant 5min suivi de la mise en place du matériau de coiffage,

Cette pulpotomie peut être fixatrice ou nn fixatrice 

1. Pulpotomie avec fixation pulpaire 

*Pulpotomie au formocrésol

Après éviction de la pulpe camérale, un coton imbibé de formocrésol est appliqué sur les entrées canalaires pendant 5 minutes. Un matériau de coiffage ( zoe )est appliqué sur les moignons pulpaires. Puis la dent est restaurée avec un matériau définitif. Nombreuses études tendent à démontrer que ce produit  est mutagène.

*Fixations avec autres fixateurs La glutaraldéhyde présente une alternative du formocrésol mais Il n’est plus utilisé actuellement. 

       B- Pulpotomie sans fixation pulpaire

*La pulpotomie à l’eugénol-oxyde de zinc après l’amputation de la pulpe camérale la pâte d’oxyde de zinc est déposée au niveau des entrées canalaires, puis le soin définitif peut être réalisé avec un ciment verre ionomère, un amalgame ou une coiffe préformée.

* Pulpotomie au sulfate de fer (20%):

Il permet de former ou renforcer un caillot sanguin. aprés pulpotomie de la dent temporaire, un coton imbibé de sulfate de fer est appliqué en pression sur les moignons pulpaires pdt 5 min. Puis un matériau de type oxyde de zinc-eugénol est appliqué contre les entrées canalaires.

*Pulpotomie au LASER

La combinaison de LASER pour réaliser la pulpotomie est multiple. La plupart du temps, le LASER Erbium est utilisé pour retirer la carie et ouvrir la chambre puis le LASER CO2, est utilisé pour réaliser l’hémostase. Ensuite, un matériau de coiffage est mis en place sur les moignons pulpaires. 

*Pulpotomie avec des matériaux contenant du calcium

Pulpotomie avec MTA Il sera condensé au niveau des entrées canalaires( 4 h pr dureté maximale). Par la suite, un soin définitif est réalisé. 

Pulpotomie avec un substitut dentinaire à base de silicate tricalcique (la Biodentine®) : Il est appliqué en contact des moignons pulpaires. Il est possible de remplir entièrement la cavité avec de la Biodentine® et de laisser en place pendant quelques semaines, voire qlq mois, puis enlever la 3-4 mm pour faire un soin définitif. 

Pulpotomie avec l’hydroxyde de calcium : Son utilisation est très restreinte Cependant au stade I, c’est le seul produit qui permet de préserver la radiculogénèse. 

        6-1-2 pulpectomie 

             6-1-2-1 Définition 

C’est l’éviction de tout le parenchyme pulpaire suite à une lésion carieuse étendue ou à un traumatisme  et l’obturation du système endodontique. Elle est plus difficile à réaliser au niveau des dents temporaires: (La morphologie canalaire variée ,la résorption physiologique , germe définitif sous jacent)

2. Indication  

–Présence d’une inflammation pulpaire irréversible, en stade ou début de stade III ;    

 -Pulpotomie sans hémostase possible après 5 min de compression

3. Contre indication  

-S’il existe des contre-indications systémiques ou  si l’enfant est inapte à coopérer, 

– Si la dent n’est pas restaurable,

-résorptions internes ou externe pathologique > 2/3, 

– S’il y a atteinte du sac folliculaire du germe sous-jacent. 

4. technique

        A- temps coronaire

La lésion carieuse est curetée puis une large cavité d’accès est réalisée à l’aide d’une fraise Zekrya® endodontique montée sur turbine. 

Les parois doivent être divergentes afin de s’adapter à la courbure très marquée des racines .Cette préparation coronaire aura une forme différente en fonction de la dent traitée: incisive temp ( triangulaire) ;canine (ovalaire) ;molaire mandibulaire (triangulaire à base mésiale, voire rectangulaire );molaire max ( triangulaire à base vestibulaire, voire rectangulaire )

2. temps radiculaire

1- Evaluation de la longueur de travail 

– A l’aide de la radiographie pré-opératoire : Les racines des dents temp se rhyzalisant continuellement et de manière asymétrique, il convient d’utiliser une longueur de travail réduite de 2-3 mm par rapport à l’apex radiographique.

– A l’aide d’un localisateur d’apex

– A l’aide de tableaux de longueurs

2- Mise en forme canalaire

Les racines des dents temporaires, et donc les canaux, sont incurvés. Il convient donc de pré-courber les instruments pour éviter les perforations 

La résorption étant plus importante en regard du germe sous-jacent, la paroi interne des racines est plus fragile : les limes pré courbées sont donc utilisées en longeant les murs externes des racines.

* mise en forme par des instruments manuelle Les systèmes employés sont au nombre de deux :

–Limes K : en acier inoxydable ou en NiTi, elles sont utilisées à des diamètres croissants, jusqu’au 30 ou 35, avec un mouvement de rotation horaire d’un quart de tour, puis un mouvement de pression tout en effectuant la même rotation dans le sens anti-horaire. 

–Limes Hedström, « H » : en acier inoxydable ou en NiTi, utilisées en traction. Elles sont de même utilisées à des diamètres croissants jusqu’au diamètre 30 ou 35.*

*mise en forme par des instruments rotative : deux catégories : 

-Les systèmes employant plusieurs instruments passés séquentiellement, de conicité et de diamètre variables, et induisant une mise en forme progressive du canal. : ProTaper (Dentsply),; 

-Les systèmes fonctionnant avec un seul instrument, dont la conicité est variable : WaveOne (Dentsply) et One Shape (MICRO-MEGA) .

3- Solutions d’irrigations

*Hypochlorite de sodium est une solution peu coûteuse, et ses actions antiseptique et bactéricide sont très efficaces . 

*Chlorhexidine est une solution d’irrigation adéquate, avec une faible toxicité pour les tissus péri-apicaux et une action rémanente antibactérienne, antifongique et antiseptique. En revanche, elle ne dissout pas les tissus pulpaires vivants.

*Sérum physiologique n’est pas toxique mais il ne possède aucune propriété antibactérienne ou solvante. Il sert principalement au rinçage final (après irrigation avec une solution antibactérienne)

* EDTA (acide éthylène diamine tétracétique) et acide citrique

Ils servent à l’elimination du  « smear layer » ou boue dentinaire. 

4- Obturation canalaire

Technique :

 les canaux sont obturés par un matériau résorbable qui permettra de ne pas interférer avec l’éruption du germe sous jacent.

Un lentulo sur contre-angle réducteur est introduit à la longueur de travail-2mm puis activé à vitesse lente dans le sens horaire.. 

La pâte d’obturation est ensuite épaissie et tassée sur le plancher pulpaire avec une boulette de coton stérile ou un plugger .

Matériaux d’obturation : Le matériau d’obturation idéal de la dent temporaire doit posséder les propriétés suivantes :

Vitesse de résorption similaire à celle de la racine de la dent temporaire ; Non irritant ; Résorbable si projeté dans le péri-apex ; Antiseptique ;Adhérant aux parois de la racine ; Désobturation facile ;Radio-opaque ;Ne décolorant pas la dent.

• Pâte oxyde de zinc eugénol : a été le premier matériau à être utilisé pour l’obturation des dents temporaire 
• Hydroxyde de calcium :sa vitesse de résorption est plus rapide que la vitesse de résorption de la racine ce qui crée une nouvelle voie d’accès pour les bactéries.
• Oxyde de Calcium il  est biocompatible, crée un bouchon apical résistant et pénètre bien dans les tubules dentinaires, il est très peu radio-opaque et la nature expansive de l’oxyde de calcium en milieu aqueux entraîne un risque potentiel de fracture radiculaire .
• Pâte iodoformée Elle est bien tolérée par les tissus environnants en cas de projection dans le péri-apex. elle n’a pas d’effet sur la flore bactérienne anaérobie.

3. Sur dents nécrosées : parage et désinfection canalaire

         6-2-1 Définition 

C’est une thérapeutique qui consiste à désinfecter une dent nécrosée en la débarrassant  des résidus endocanalaires et  obturer soigneusement le système canalaire. 

2. Indication 

Dent temporaire au stade I et II atteinte de nécrose pulpaire avec ou sans pathologie parodontale

        6-2-3 Contre indication -Patients à risque ; Dent au stade III avec nécrose pulpaire et pathologie parodontale

5. technique

Dans le cas d’une dent nécrosée, le traitement endodontique sera réalisé en deux temps (coronaire et radiculaire)  , avec une médication inter-séance (gel de chlorhexidine, hydroxyde de calcium ou pâte antibiotique) de 7 à 10 jours afin de bien désinfecter la dent

7- Prescription

• Prescription antalgique de paracétamol peut être donnée en fonction de la sévérité du cas et de son potentiel douloureux 
•  Prescription antibiotique en fonction de l’état général de l’enfant, de la présence d’hématome, de dégats osseux ou lésions importantes des tissus mous 

8- Reconstitution de la dent temporaire

Pour les dents antérieures, la cavité d’accès palatine peut être restaurée avec un composite. Pour les dents postérieures, plusieurs solutions sont envisageables :

1- Ciment verre ionomère 

 Leur facilité d’utilisation et leur temps de travail réduit sont de sérieux avantages en odontologie pédiatrique, notamment face à des enfants peu coopérants .

2- Résine composite 

Esthétique et présente d’excellentes propriétés mécaniques, d’adhésion et d’étanchéité lorsque le protocole est bien respecté . 

3- Coiffe pédodontique préformée 

Est mise en place sur la dent préparée après obturation de la cavité d’accès au ciment verre ionomère ou à l’IRM® .et Elle présente la durée de vie la plus longue et permettant de maintenir l’espace occlusal et mésio-distal.

9- Contrôle post –opératoire 

–Un suivi post-opératoire s’effectue ensuite à deux semaines puis tous les 6 mois et ce jusqu’à la chute physiologique de la dent temporaire 

-Si le risque carieux de l’enfant est élevé, l’intervalle entre deux contrôles peut être réduit.

-Contrôle post-opératoire clinique et radiologique (surveillance de la résorption de la pâte d’obturation. S’il y a de pathologie apicale ou inter-radiculaire, ou d’atteinte du sinus)

10- les complications des traitements endodontiques sur dents temporaire 

peuvent être de 2 ordres : 

-Les échecs cliniques: Infection ( abcès ); Douleur ; Mobilité non physiologique 

-Les échecs radiologiques : Radio-clarté inter-radiculaire ; Résorption interne ; Résorption externe ;Rhyzalyse inexistante ; Mauvaise résorption du matériau d’obturation 

11- Conclusion

Les traitements dentino- pulpaires des dents temporaires restent un domaine où les certitudes, pour chaque cas particulier comme pour certaines questions d’ordre général, ne sont pas nombreuses. 

Suite à leur anatomie variable dans le temps, les traitements des dents temporaires seront toujours menés en fonction de leur stade physiologique. 

Seules celles en phase de maturité (stade 2) seront accessibles à toutes les thérapeutiques. 

Les coiffages pulpaires et la pulpectomie sont, dans l’ensemble, plus rarement pratiqués que la pulpotomie qui reste le traitement pulpaire le plus approprié en denture temporaire. 

Bibliographies

1- Marysette Folliguet : Prévention de la carie dentaire chez les enfants avant 3 ans, 2006.

2- Société Française d’Odontologie Pédiatrique . Recommandations sur la prescription des fluorures de la naissance à l’adolescence

3- AFSSAPS Mise au point Utilisation du fluor dans la prévention de la carie dentaire avant l’âge de 18 ans Octobre 2008 

4- Chahrazed SELLAF, Fatima Zohra SENOUCI BEREKSI & Fadia HADJ SLIMANE mémoire de fin d’étude : ETUDE DESCRIPTIVE DES DEFAUTS STRUCTURAUX DE L’EMAIL CHEZ LES ENFANTS SCOLARISES AGES DE 06 à 15 ANS ; 2017.

Endodontie des dents temporaires

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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