Endodontie des dents permanentes immatures

 Endodontie des dents permanentes immatures

1- Introduction

Les dents permanentes immatures présentent des particularités anatomo-physiologiques qui rendent la thérapeutique endodontique difficile en présence d’une atteinte pulpaire précoce.

Le traitement de ces dents est en fonction du stade de formation de la racine, il doit permettre l’édification radiculaire et alvéolaire ou la formation d’une barrière apicale.

2- Généralités sur la dent permanente immature 

  2-1 Définition de la dent permanente immature

Une dent permanente, présente sur l’arcade, est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire ou/et la constriction apicale n’est pas encore formée. 

  2.2 Caractéristiques histo-anatomo-physiologiques de la dent permanente immature 

     2-2-1 Au niveau coronaire :

–Cuspides prononcées + Sillons profonds et anfractueux.

-L’émail est très mince, poreux, rugueux, irrégulier en surface .

– La dentine présente une structure fragile, mince et peu minéralisée.

-Les tubuli dentinaires sont largement ouverts.

-Le volume pulpaire est très important 

2. Au niveau radiculaire:

-absence d’édification radiculaire → absence de JCD

-l’apex est largement ouvert

-le canal radiculaire est large 

-Les parois dentaires sont fines et fragiles 

2.3 Stades d’édification radiculaire selon  Nolla (1960) :

3- Les bio matériaux utilisés dans les traitements endodontiques de la DPI :

  3 -1 L’hydroxyde de calcium:  est obtenu par mélange de chaux vive (CaO) et d’eau

• Propriétés :

– pH d’environ 12,5 

–  faible conductibilité thermique. 

– Résistance à la compression est très faible. 

– Faiblement radio-opaque. Sa radio-opacité est voisine de celle de la dentine 

– Mauvaise adhérence à la dentine et une faible capacité de scellement 

– tendance à se dissoudre dans le temps et disparaissent après 6 mois,

– C’est un matériau biocompatible.

-Action anti inflammatoire, hémostatique et antimicrobienne 

   3-2 MTA (Minéral Trioxyde Agregate): Le MTA se présente sous la forme d’une poudre, grise ou blanche, conditionnée en sachets pré-dosés.

• Propriétés :

– pH très alcalin 10,2 immédiatement après mélange, puis augmente progressivement à 12,5 après 3 heures 

– Radio-opacité est supérieure à celle de la dentine (0,7 mm)

-Non sensible à l’humidité :

– le MTA présente une bonne adaptation marginale aux parois dentaires, 

-Effet anti-inflammatoire in vivo, ce qui favorise la formation d’un pont dentinaire 

– Action antimicrobienne en milieu aqueux liée à son pH élevé.

   3-3 La biodentine: se présente sous forme de poudre à base de silicate tricalcique et d’une solution aqueuse de chlorure de calcium et excipients.

• Propriétés: 

-Faible porosité de Biodentine® explique ses propriétés mécaniques supérieures.

– Radio-opacité : Biodentine® contient de l’oxyde de zirconium qui lui confère une radio-opacité équivalente à une épaisseur de 3,5 mm d’aluminium

– excellente capacité d’étanchéité observée au niveau de la dentine 

4-Les thérapeutiques endodontiques des dents permanentes immatures

  4-1 Thérapeutiques sur dent vivante permettant l’apexogenèse

     4-1-1 Définition de l’apexogénèse

C’est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire d’une dent vivante traitée en cas d’exposition pulpaire, par un coiffage ou pulpotomie vitale. 

    4-1-2 Techniques

1. Le coiffage juxta-pulpaire (pulpaire indirect ; naturel de Bonsack) :

• Définition: C’est une intervention qui consiste à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposée en contact avec la pulpe et volontairement laissé en place une substance capable de permettre l’apposition dentinaire.
• Indications:

-Caries à évolution rapide pénétrantes.

-Caries profondes avec pulpite chronique fermée.

-pulpite aigüe primaire.       

-Hyperhémie pulpaire.

• Contre indications:

-Pulpite totale non réversible.

-Pulpite chronique ulcéreuse ou hyperplasique.

-Pulpite à rétro.

-Carie pénétrante baignant dans la salive.

-Maladies générales avec risque infectieux majeur

            4-1-2-2 coiffage direct:

• Définition: C’est une intervention qui consiste à placer sur une pulpe dentaire dénudée une substance capable de permettre sa cicatrisation et la fermeture dentinaire de la chambre pulpaire et assure aussi son édification radiculaire en cas de dent immature. 
• Indications:

-Exposition pulpaire minime (<1mm) et récente : moins de 24 heures. 

-L’exposition pulpaire iatrogène

-Délabrement coronaire limité. 

• Contre-indications :

*Générales: patients à risque infectieux / Contre-indications aux anesthésiques/ mauvaise hygiène bucco-dentaire 

*Locales: 

-présence des signes de pulpite,

-délabrement coronaire important,

-exposition pulpaire très importante; 

-délai d’exposition pulpaire relativement long plus que 24 heures.

• Technique opératoire : 

-Contrôle de la vitalité pulpaire

– Radiographie préopératoire 

– Anesthésie locale ou locorégionale sans vasoconstricteur 

– Pose de la digue.  

– En cas de carie: Curetage dentinaire prudent.

-Lavage de la plaie pulpaire au sérum physiologique.

-Léger élargissement de l’ouverture pulpaire afin de créer un moyen de rétention et de stabilisation du matériau de coiffage.

-Hémostase à l’aide d’un coton sec et stérile ou imbibé d’eau oxygénée.

-Mise en place du produit de coiffage (hydroxyde de calcium, MTA, biodentine ..)

-contrôle radiographique 

-Mise en place de la restauration définitive 

             4-1-2-3 Pulpotomie partielle

•  Définition : C’est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau donné la section de la pulpe camérale, à éliminer la partie amputée, et à placer au contact du moignon pulpaire restant vivant une substance permettant la cicatrisation.
• Indications:

-Exposition pulpaire minime.

-Si le laps de temps ne dépasse pas 48 heures entre le moment du traumatisme et la consultation.

• Contre indications

-Générales: patients à risque,

-Locales: inflammation pulpaire, début de nécrose, délabrement coronaire important et délai d’exposition pulpaire supérieur à une semaine après un traumatisme.

• Protocole opératoire:

-Radiographie préopératoire.

-Anesthésie locale sans vaso-constricteur.

-Pose du champ opératoire.

-La plaie pulpaire et la dentine sont détergées avec de la chlorhexidine à 0,5 %.

-Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2 mm avec une fraise diamantée stérile, de forme cylindrique, montée sur turbine et sans spray. 

-Contrôle du saignement. 

-Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile (afin d’éliminer le caillot).

-Séchage à l’aide de grosses pointes de papier stériles montées à l’envers. 

-Coiffage du tissu pulpaire par de l’hydroxyde de calcium ou de MTA ou de Biodentine® sans   effectuer de compression.

-Réalisation d’une reconstitution étanche dans la même séance.

-Suivi postopératoire clinique et radiographique.

              4-1-2-4 Pulpotomie cervicale

• Définition : Elle consiste en l’ablation totale de la pulpe camérale. 
• Indications

Dent immature vivante, dont l’exposition est importante et le laps de temps entre le moment du traumatisme et la consultation est supérieur à 3 jours.

Le tissu pulpaire sur le site de l’exposition est nécrosé et le réseau vasculaire perturbé.

• Contre-indications                       

Générales: patient à risque.

Locales: nécrose pulpaire

• Technique opératoire:

– Anesthésie sans vasoconstricteur.

– Pose du champ opératoire. 

– Amputation de la pulpe camérale à l’aide d’une grosse fraise boule stérile à long col en acier montée sur un contre-angle

– Vérification de l’hémostase.

– Rinçage avec du sérum physiologique stérile.

– Pose du produit de coiffage sans compression 

– Pose d’un IRM ou d’un verre ionomère.

– Reconstitution.

– Contrôles postopératoires clinique et radiographique jusqu’à la fermeture radiculaire

4-2 Thérapeutique sur dent nécrosée induisant l’apexification:

     4-2-1 .Définition : C’est l’induction de la fermeture apicale, ou reprise du développement, d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante, par la formation d’un ostéocément ou d’un tissu comparable.

  4-2-2. Indication : 

-Contre indications ou échecs des techniques d’apexogenèse.

-Le stade d’évolution de la dent correspond ou non à l’âge du patient : 

– Les dents immatures dont la pulpe est nécrosée, avec ou sans lésions péri apicales.

     4-2-3 Techniques:

             4-2-3-1 Apexification au Ca(OH)₂:

• Principe: L’hydroxyde de calcium placé dans le canal est capable de se dissocier en ions de calcium et d’hydroxyles qui  vont diffuser dans les tissus péri-apicaux et créer un environnement favorable à la réparation tissulaire
• Technique « Omnibus » :  la fermeture de l’extrémité radiculaire par formation d’un tissu calcifié 

Indication: à tous les cas, ou le stade d’évolution de la dent soit en concordance avec l’âge du patient ou non

• Technique de Heithersay (douce) : la mise en place d’un apex radiculaire anatomique, constitué de dentine recouverte de cément, 

Indication: Dans le cas où il y a concordance entre le stade d’évolution de la dent et l’âge du patient.

• Protocol opératoire

(a, b)Cavité d’accès,

(c)Instrumentation minimal avec irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5%, 

(d)Séchage canalaire,

(e)Le placement d’hydroxyde de calcium, 

(f) Mise en place d’une boulette de coton humide et CVI, un control clinique et radiographique après 3mois mis en évidence la formation de la barrière calcifiée (g).

• Suivi postopératoire : clinique et radiographique: 

-à une semaine, un mois, trois mois, six mois, un an jusqu’à l’obtention d’une barrière calcifiée apicale; renouvellement du Ca(OH)₂  dès que nécessaire

-Obturation canalaire définitive quand la dent est asymptomatique et que la barrière apicale est visible à la radiographie (6 à 18 mois). 

           4-2-3-2 Technique de bouchon apical à l’MTA ou la biodentine 

• Principe : Ces matériaux permettent d’obtenir un scellement rapide et étanche de l’apex en créant un stop apical en une seule séance, grâce à leurs propriétés bio-inductrices, Par la formation  d’une barrière de tissu minéralisé
• Protocol opératoire: 

(a,b): Cavité d’accès, 

(c)Instrumentation minimal avec une irrigation àl ’hypochlorite de sodium à 2.5 %, 

(d)Séchage canalaire

(e)Le placement du 4–5 mm du MTA dans le tier apical du canal, 

(f)Obturation canalaire avec la gutta-percha,

(g)Le Placement du CVI et du composite

• Suivi postopératoire

Un rendez-vous de contrôle à 6 mois

           4-2-3-3 L’endodontie   régénératrice : Revascularisation 

• Définition : traitement régénérateur pour les dents permanentes nécrosées avec un apex ouvert dont le développement radiculaire est interrompu
• principe : est de transfixier l’apex à l’aide d’une lime. Cette action induit la formation d’un caillot sanguin au sein du canal dont le contenu a préalablement été vidé, nettoyé et désinfecté
• Protocol opératoire: 

(a,b)Cavité d’accès endodontique

(c)Instrumentation minimal avec une irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2.5 %, 

(d): Séchage canalaire

(e)Le placement du métronidazole (100 mg) et ciprofloxacine (100 

mg) mélanges avec sérum à l’intérieure du canal 

(f) Placement d’une boulette de coton humide et CVI

(g) Irrigation avec EDTA 17% et avec un sérum physiologique terminée par un séchage canalaire 

(h)Induction un saignement par transgression périapicale 

(i) Canal remplis au sang

(j)La mise en place de matériaux obturation coronaire temporaire.

restauration coronaire définitives

• Suivi clinique 

Un contrôle est effectué à 1 mois en post-opératoire, puis à 3, 6, 12, 15 et enfin 24 mois.On recherchera cliniquement l’absence de douleurs à la palpation et à la percussion; et radiologiquement, la réduction de la lésionapicale,l’épaississement des parois radiculaires et l’augmentation de la longueur de la racine

          4-2-3-4 .Nouvelles techniques de revascularisation

• Principe: le principe de base est qu’il faut trois éléments clés pour réaliser la régénération d’un tissu : des cellules souches, des facteurs de croissance et une matrice.

• Les membranes PRP (Platelet Rich Plasma): est défini comme étant un concentré en plaquettes autologues de première génération riche en facteurs de croissance
• Les membranes PRF (Platelet Rich Fibrin) : se définit comme un concentré plaquettaire permettant de rassembler, en une seule membrane de fibrine, l’ensemble des constituants favorables à la cicatrisation. 
• Suivi post op: à 3 et 6 mois puis à 12,14 et 18 mois

5- Conclusion 

Les thérapeutiques des dents permanentes immatures visent à préserver la vitalité pulpaire dans la mesure du possible afin de lui permettre de garder sa physiologie qui assure ainsi sa pérennité. 

Si cela n’est plus possible nos thérapeutiques viseront à protéger la dent des éventuelles complications qui pourraient survenir après la destruction pulpaire.

Le caractère urgent des pathologies de la dent immature impose une intervention rapide qui représente la clé du succès de la thérapeutique. 

6- Bibliographie:

1. le coiffage pulpaire direct : aspects histophysiologiques, facteurs de succès et biomatériaux actuels : Thèse soutenue le 10 décembre 2012 présentée par Morgane Guyomard pour l’obtention du diplôme d’état de docteur en chirurgie dentaire, université de Bretagne
2. Fortier J-P, Demars C. « Abrégé de pédodontie »; Edition Masson; 1983 : 116-124.
3. Villette G « Revascularisation d’une dent traumatisée; Cas clinique » L’information dentaire n° 40-17 novembre 2010.
4. Physiopathologie des dents permanentes immatures : Cohen Didier ; Cohen Samuel. Garancière -Université Paris 7. 2009-2010.  
5. L’étanchéité apicale au niveau des dents à apex ouverts : les solutions alternatives au traitement chirurgical : M. Karami1, I. Benkirane, Z.Aljalil1, A. El Ouazzani . Journal de l’Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Juillet/Août 2007.
6. Les cahiers de l’internat en odontologie : Apexogenèse – Apexification : E. ROY AHU Nantes, C. Fraysse PU-PH Nantes. Janvier 2005. 
7. Revascularisation : Clinique d’endodontie Laval.2010.
8. Le traitement d’apexification au mineral trioxide aggregate.  Dr Sanaa Chala ; PR. Sana RIDA . Faculté de médecine dentaire de Rabat

 Endodontie des dents permanentes immatures

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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