ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Endocardite Infectieuse

Définition

L’endocardite infectieuse est une infection d’une ou de plusieurs valves cardiaques d’origine bactérienne. Les germes le plus souvent en cause sont :

• Streptocoque
• Staphylocoque
• Bacilles Gram Négatifs
• Pneumocoque

Épidémiologie

L’endocardite touche actuellement des sujets de plus en plus âgés. Après la disparition du rhumatisme articulaire aigu et des valvulopathies d’origine rhumatismale, d’autres facteurs prédisposants sont apparus :

• Toxicomanie intraveineuse
• Prothèse valvulaire
• Sclérose valvulaire dégénérative
• Gestes invasifs
• Dispositifs intracardiaques

Physiopathologie

Lésions

Les lésions évoluent selon une gravité croissante :

1. Lésions prolifératives par dépôts fibrino-plaquettaires stériles.
2. En cas de bactériémie, adhésion et multiplication des germes.
3. Développement de végétations infectées.
4. Lésions de destruction valvulaire et ulcérations.

Conséquences

Selon le stade évolutif de la maladie, les conséquences incluent :

• Apparition ou aggravation d’une valvulopathie
• Apparition ou majoration d’un souffle
• Défaillance cardiaque
• Apparition de végétations à l’origine de foyers septiques secondaires

Cardiopathies à risque

Certaines cardiopathies présentent un risque accru d’endocardite, telles que :

• Insuffisance et rétrécissement mitral
• Prolapsus mitral
• Cardiopathies congénitales
• Prothèses valvulaires

Gestes à risque

Les gestes invasifs constituent une porte d’entrée pour les germes, retrouvée dans la moitié des cas. Ces gestes incluent :

• Procédures chirurgicales (circulation extracorporelle)
• Mise en place de cathéters intraveineux, pacemakers, chambres implantables
• Hémodialyse
• Soins dentaires

Clinique

Fièvre

La fièvre est un symptôme clé, mais son degré et son type varient :

• Aspect souvent ondulant, parfois entrecoupé de phases d’apyrexie quasi-totale.
• Parfois réduite à une simple fébricule, détectable par une prise de température toutes les trois heures.
• La prolongation et la ténacité de la fièvre incitent souvent le patient à consulter.

Autres signes généraux

Ces signes sont secondaires, mais incluent :

• Pâleur : Évocatrice, souvent plus marquée que celle liée à l’anémie.
• Myalgies et arthralgies : Peuvent évoquer une “forme rhumatismale” de la maladie d’Osler.
• Amaigrissement : Parfois important, pouvant orienter à tort vers un cancer latent, surtout chez les personnes âgées.

Signes cardiaques

• Souffles : Leur organicité doit être vérifiée chez les patients fébriles et anémiques. Ils traduisent souvent une valvulopathie aortique ou mitrale.
• Électrocardiogramme : Recherche de troubles de conduction auriculo-ventriculaires, pouvant indiquer un abcès du septum.
• Échocardiographie et Doppler : Permet de détecter des végétations sur les valves, d’évaluer la valvulopathie et la fonction ventriculaire.

Signes extracardiaques

Trois catégories de signes ont une valeur diagnostique importante :

Splénomégalie

• Modérée, doit être recherchée minutieusement en faisant respirer le patient.
• Douloureuse, elle peut indiquer un infarctus splénique.

Signes cutanés

• Nodosités : Bleuâtres ou rosées, douloureuses, localisées à la pulpe des doigts ou des orteils. Fugaces, elles sont surtout un signe d’interrogatoire.
• Purpura pétéchial : Évolue par poussées, localisé sur la conjonctive (paupière inférieure), la muqueuse buccale (voûte palatine), la région claviculaire ou les membres inférieurs. Au fond d’œil, pétéchies en navettes ou taches blanchâtres de Roth.
• Faux panaris : Présence possible.

Autres signes

• Respiratoires : Toux, dyspnée.
• Ophtalmiques : Purpura conjonctival.
• Neurologiques : Hémorragies cérébrales ou cérébro-méningées, abcès cérébral.
• Rhumatologiques : Arthralgies des membres, myalgies.
• Rénale : Insuffisance rénale par atteinte glomérulaire.

Diagnostic

Hémocultures

• Examen clé, réalisées une dizaine de fois sur trois jours, idéalement lors d’une poussée fébrile ou d’un frisson.
• Milieux aéro et anaérobie, avec pénicillinase si nécessaire.
• Conservation à l’étuve pendant un mois avec repiquages périodiques pour détecter les germes à croissance lente.

Identification des germes

• Streptocoques : Les plus fréquents, notamment :
  • Streptocoque viridans (S. sanguis, S. mitis)
  • Streptocoque D (S. bovis, entérocoque)
• Autres germes : Méningocoque, pneumocoque, salmonella, brucella, candida.
• Staphylocoque : Particulièrement grave en raison de sa fréquente résistance aux antibiotiques.

Biologie

• Hémogramme : Anémie modérée hyposidérémique de type inflammatoire, hyperleucocytose discrète avec polynucléose, parfois monocytose. Taux de plaquettes généralement normal.
• Vitesse de sédimentation : Constamment augmentée, à interpréter en tenant compte de l’anémie.
• Profil protidique : Hypoalbuminémie, hyperalpha2globulinémie.
• Bilan immunitaire : Présence possible de facteur rhumatoïde (positivité des réactions du latex et de Waaler-Rose) chez environ 50 % des patients après 6 semaines d’évolution. Complexes immuns circulants, cryoglobulines.
• Atteinte rénale : Protéinurie, hématurie microscopique (compte d’Addis), inconstante et tardive.

Recherche de la porte d’entrée

• Stomatologique : Examen clinique et radiologique (panoramique, incidences rétrodentaires).
• Urologique : Toucher rectal, examen cytobactériologique des urines, échographie ou urographie intraveineuse si nécessaire.
• Gynécologique, ORL, cutanée : Enquête méthodique.
• Spécifique pour streptocoque D : Échographie rénale, urographie intraveineuse, colonoscopie (si S. bovis), échographie des voies biliaires.
• Contexte évident : Manœuvres traumatisantes, cathétérisme veineux prolongé (envoyer le cathéter pour analyse bactériologique).

Évolution et complications

Évolution

L’évolution est souvent favorable si le diagnostic est précoce, permettant une antibiothérapie adaptée. Les signes d’amélioration incluent :

• Défervescence
• Amélioration de l’état général
• Disparition progressive des signes cliniques
• Normalisation des marqueurs biologiques
• Négativité des hémocultures de contrôle

Complications

Les complications restent un risque constant :

• Insuffisance cardiaque : Liée à des lésions mutilantes (perforations valvulaires aortiques ou mitrales, ruptures de cordages mitraux, perforation du septum interventriculaire ou du sinus de Valsalva). Peut évoluer rapidement malgré le traitement médical.
• Rénales : Glomérulonéphrites, embolies. Une lombalgie soudaine avec hématurie macroscopique évoque un infarctus rénal (rare depuis l’antibiothérapie). Glomérulopathie subaiguë segmentaire ou diffuse liée à des dépôts d’immunoglobulines et de complément. Néphropathie interstitielle possible. L’évolution rénale est rarement défavorable si traitée précocement.
• Autres : Embolies septiques (cérébrales, rénales, spléniques, pulmonaires), complications neurologiques (embolies cérébrales, méningites), complications cardiaques (arythmies, troubles de conduction).

Traitement

Traitement médical curatif

Le choix des antibiotiques, leur dose, leur association et la durée du traitement dépendent de l’identification du germe, de l’antibiogramme et de la concentration minimale inhibitrice (CMI).

• Streptocoque viridans (mitis, sanguis, non groupables) :
  • Pénicilline G : 20 millions d’unités/jour pendant 4 semaines, associée à un aminoglycoside pendant les 15 premiers jours.
  • Alternative : Amoxicilline 200 mg/kg/j (voie orale possible).
  • Allergie aux bêta-lactamines : Vancomycine 10 mg/kg toutes les 8 heures.
• Entérocoque :
  • Pénicilline G : 30 millions d’unités/jour associée à la gentamicine, pendant 45 jours.
• Staphylocoque :
  • Sensible à la méticilline : Oxacilline 150 mg/kg/jour pendant 45 jours, associée à un aminoglycoside pendant 15 jours.
  • Résistant à la méticilline : Vancomycine 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 45 jours.

Traitement de la porte d’entrée

Obligatoire, encadré par les antibiotiques.

Traitement chirurgical

Indiqué en urgence dans les cas suivants :

• Œdème aigu pulmonaire lié à une rupture de cordage mitral ou à une destruction des sigmoïdes aortiques.
• Syndrome d’obstruction valvulaire par une végétation volumineuse.

Traitement préventif

Soins dentaires, actes ORL (ambulatoires)

• Amoxicilline : 3 g per os, 1 heure avant.
• Allergie aux bêta-lactamines : Pristinamycine 1 g per os.

Soins dentaires, actes ORL (sous anesthésie générale)

• Amoxicilline : 2 g IV (perfusion 30 min) 1 heure avant, puis 1 g per os 6 heures après.
• Allergie aux bêta-lactamines : Vancomycine 1 g IV (perfusion > 60 min) 1 heure avant.

Interventions urogénitales et digestives

• Amoxicilline : 2 g IV (perfusion 30 min) 1 heure avant, puis gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min), amoxicilline 1 g per os 6 heures après.
• Allergie aux bêta-lactamines : Vancomycine 1 g IV (perfusion > 60 min) 1 heure avant, puis gentamicine 1,5 mg/kg IV ou IM.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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