DYSFONCTIONNEMENT DE L’APPAREIL MANDUCATEUR

DYSFONCTIONNEMENT DE L’APPAREIL MANDUCATEUR

1. INTRODUCTION : l’objectif majeur de l’odontologiste est de préserver, de rétablir ou de maintenir l’intégrité de l’appareil manducateur qui est victime de trois pathologies principales : les caries, les parodontopathies et la pathologie occlusale.ayant largement dépassé le cadre de la dent ; l’odontologiste a pris conscience du rôle qu’il peut et doit jouer dans le diagnostic et le traitement des troubles de l’appareil manducateur ; car la synergie de tous les éléments  du système stomatognatique peut être perturbée par une altération même minime de l’un de ses composants.
2. DEFINITION DU DAM : c’est un défaut d’adaptation de l’appareil manducateur à un trouble de l’occlusion ou une para fonction majorée par un trouble psychique ou général .le DAM ne se manifeste pas immédiatement ; si les symptômes prédominent chez la femme avant 35 ans, les signes articulaires souvent non douloureux prédominent chez les sujets âgés.
3. ETIOLOGIE :selon GOLA ,CHOSSEGROS et ORTHLIEB la reconnaissance des étiologies du DAM est une entreprise délicate en raison du nombre et de la complexité des facteurs intriqués et des modes très variés de réaction de l’appareil .
   1. facteurs prédisposants : naturels ou acquis, ils créent le lit de la maladie
      1. les troubles de l’occlusion :
         • prématuriés occlusales : ce sont des contacts occlusaux se produisant avant l’intercuspidation  maximale, lors du mouvement de fermeture 
         • interférences occlusales : elles sont plus nocives si elles sont d’apparition brutale (coiffe, extraction) ou unique concentrée sur une dent ou du coté non travaillant 
         • perte de calage postérieur 
         • modification de la dimension verticale d’occlusion : les modifications très importantes brutales et surtout asymétriques peuvent engendrer un DAM
         • anomalies occlusales d’origine squelettique : les dysmorphoses maxillo-mandibulaires et condyliennes peuvent être responsables de DAM 
4. hyperlaxité ligamentaire :
   • spontanée (syndrome de MARFAN)
   • acquise (promandibulie fonctionnelle) désunion disco condylienne (disque flottant) 
5. les para fonctions : vont développer des forces exagérées statiques (crispation) ou dynamiques (bruxomanie) ou interposition linguale ou déglutition atypique. d’autres para fonctions sont rarement retrouvées chez les joueurs de violon ou les plongeurs sous marin.
   2. facteurs déclenchants : ils perturbent brutalement l’homéostasie de l’appareil manducateur 

1. choc émotionnel : majorant les para fonctions (deuil, divorce, examen)
2. modification brutale de l’occlusion : orthodontie, prothèse iatrogène 
3. modification comportementale : abus de mastication de chewing-gum, changement de coté de mastication, changement de la posture de sommeil (décubitus ventral)
4. les traumatismes : contusion de l’ATM, fracture du condyle, ouverture buccale forcée.
5. facteurs d’entretien : ce sont des facteurs qui se surajoutent ou se substituent à la pathologie initiale, ils compliquent le traitement et aggravent le pronostic.
   1. migration secondaire 
   2. remodelage articulaire soustractif
   3. instabilité prothétique  

Le candidat au DAM présente 4 facteurs de risquehyperlaxité articulairecrispation édentement postérieurtrouble du guidage antérieur par parafonction ou dysfonction

4. pathogénie : le spasme musculaire perturbe la synergie et le synchronisme qui président au bon fonctionnement des différents muscles  du complexe dont les limites dépassent largement le complexe manducateur ;

Il en résulte l’apparition de douleurs au niveau des muscles situés parfois très à distance du muscle qui a été sollicité en premier

Cette propagation de la douleur a été expliquée par l’existence de trajets anatomiques reliant des zones gâchettes ou zones de référence 

La relation de cause à effet entre les interférences occlusales et le spasme musculaire est en effet bien établie

Cependant, ce serait une erreur de considérer l’occlusion comme le facteur primaire dans l’étiologie de ces troubles fonctionnels.

Un simple facteur psychologique peut également être responsable d’une discordance ; voire d’un bouleversement 

Ce sont donc les différentes combinaisons entre tension psychique et interférences occlusales qui peuvent rompre l’équilibre fragile du système.

DYSFONCTIONNEMENT DE L’APPAREIL MANDUCATEUR

5. SYMPTOMATOLOGIE : les manifestations cliniques du DAM sont d’un polymorphisme extrême ; certaines évocatrices, orientent d’emblée vers l’appareil manducateur , d’autres plus équivoques, peuvent prêter à confusion
   1. manifestations musculaires : liées au spasmes elles se traduisent par des douleurs, une limitation de l’ouverture buccale, une hypertrophie musculaire
      • cliniquement le spasme du ptérygoïdien externe se manifeste par des otalgies ou des douleurs pré auriculaire ou pseudo-sinusiénes 
      • le masséter : le spasme du faisceau profond se traduit par une otalgie et une douleur pré-auriculaire.le spasme du faisceau superficiel donne douleurs, trismus et parfois hypertrophie musculaire
      • le temporal : le spasme des faisceau antérieur et moyen explique les céphalées temporales très fréquentes ; le spasme du faisceau postérieur est à l’origine d’otalgies
      • le spasme du ptérygoïdien interne se traduit par des douleurs pseudo angineuses 

On peut avoir à la longue des acouphènes à type de bourdonnement ou sifflement 

• le spasme des muscles abaisseurs peut engendrer des paresthésies pharyngées avec sensation de gorge serrée 
• les muscles de la langue sont souvent sollicités dans le DAM se traduisant par des glossodynies. 
• spasme des muscles cervicaux : douleurs au niveau de la nuque, des épaules et céphalées

2. manifestations articulaires : 

1. la douleur :typique localisée au niveau de l’articulation ou dans l’oreille ; elle est uni ou bilatérale, elle est aggravée par la mastication d’aliments durs, le bâillement ou les éternuements, le froid ou l’humidité, la fatigue ou les para fonctions. La palpation des l’ATM pendant les mouvements est douloureuse.
2. Les bruits articulaires : les bruits articulaires résultent d’une incoordination entre les mouvements du condyle et ceux du ménisque ;  au lieu de rester au centre le condyle hors de la concavité et dépasse le bord du ménisque ;
   • Un craquement ou un claquement s’entend lorsque le condyle revient brusquement du bord vers le centre, ils sont fréquents et se produisent à l’ouverture et la fermeture buccale 
   • Les crépitations : perçues à la palpation de la face antérieure du conduit auditif externe ou de la région prétragienne , elles correspondent au frottement des surfaces articulaires souvent érodées

3. Perturbations dynamiques :
   • Le ressaut : signe visuel et tactile qui donne au patient la sensation lors de l’ouverture buccale que la mandibule se décroche ; l’ouverture se fait alors en deux temps.
   • Subluxation condylienne peut être constatée de façon uni ou bilatérale 
4. Dyskinésie mandibulaire 
   • Trismus : est relativement fréquent
   • Déviation de la mandibule : la palpation simultanée des deux articulations permet de suivre la progression différente des deux condyles
     3. manifestations alvéolo-dentaires : en dehors des signes musculaires et articulaires, les patients souffrant de DAM peuvent se plaindre de troubles dentaires et du parodonte.
     4. manifestations cranio-cervico-faciales :
        • céphalées 
        • vertiges au lever
        • manifestations oculaires (douleurs, photophobie, larmoiement)
        • névralgies
        • psychalgies
        • douleurs et troubles de la posture

6. EXAMEN CLINIQUE : afin d’aboutir à un diagnostic correct, il est indispensable de regrouper toutes les informations concernant l’état du patient et de les enregistrer de manière bien organisée
7. Interrogatoire : il doit permettre de noter :

1. Le motif de consultation : il peut s’agir soit de douleur ; bruits articulaires, limitation de l’ouverture buccale, luxation ou subluxation 
2. Le mode évolutif
   • Apparition : -soudaine ou progressive

                              -spontanée ou provoquée (bâillement, soins dentaire prolongés)

• Intensité : une gène, sensibilité, douleur superficielle, douleur moyenne, douleur forte, douleur paroxystique
• Durée : quelques heures, quelques jours, quelques semaines, permanente
• Présence de zones gâchettes
  3. antécédents personnels et familiaux : il faut préciser :

• la profession : certaines professions exigent une tension nerveuse ou une posture pathogène (violoniste, standardiste, dentiste)
• la situation familiale : les problèmes affectifs éventuels 
• l’existence d’un passé rhumatismal.
  2. examen exo buccal : dés l’entrée du patient il faut noter les anomalies:

• faciales : faciès crispé, asymétrie, cicatrice, mouvements anormaux (tics et para fonction), hypertrophie musculaire, anomalies de profil (pro et retro-mandibulie )
• posturale : port de la tete, attitude scoliotique, la démarche 
• étude de l’appareil manducateur : 

• les muscles : la palpation des muscles se fait en deux temps ; muscle au repos et muscle contracté ou étiré , la contraction se fait lors de la fermeture buccale et propulsion par contre l’étirement se fait lors de l’ouverture et la retropultion . on examine les muscles élévateurs, abaisseurs et cervicaux.
• L’articulation temporo-mandibulaire : l’examen se fait par :
  • Palpation : elle se fait au repos et au cours des mouvements mandibulaires, elle permet d’apprécier la limitation des mouvements, l’existence de bruits articulaires, et les douleurs.
  • L’auscultation : elle se fait à l’aide d’un stéthoscope, permet de percevoir les différents types de bruits
• Les mouvements mandibulaires : voir l’ouverture buccale ; la fermeture, la propulsion et la diduction 

Limitation de l’ouverture buccale et propulsion et diduction conservée : origine musculaireLimitation de l’ouverture buccale et diduction altérée : origine articulaire

3. Bilan dentaire 
4. Analyse occlusale : réalisée en bouche puis sur articulateur, permet de mettre en évidence les prématurités et les interférences 
5. Examen des fonctions : mastication ; déglutition, phonation, respiration 
6. les examens complémentaires :
   1. Tests cliniques : 

• test de krogh-poulsen : la morsure d’un objet (abaisse langue en bois) au niveau des molaires du coté douloureux
  • si on a aggravation de la douleur de ce coté ; donc atteinte musculaire
  • si on a soulagement de ce coté : donc atteinte articulaire 
• test de résilience de GERBER : le patient est invité à serrer les dents sur une cale de papier d’étain d’un coté et un ruban d’occlusion de l’autre coté
  • si le ruban d’occlusion reste bloqué donc l’articulation a un potentiel de réserve 
  • si le ruban d’occlusion n’est pas bloqué ; l’articulation n’a plus de potentiel de réserve ( articulation en compression)

• test de comparaison des mouvements statiques et dynamiques : les douleurs au cours des mouvements mandibulaires sont préférentiellement d’origine articulaires
  2. Examens radiologiques
• la panoramique : permet d’apprécier les régions condyliennes, les arcades alvéolaires, la morphologie mandibulaire,
• la téléradiographie : permet une vue de profil du crâne et des arcades dentaires 
• incidence transcrânienne de SCHULLER : elle ne montre que la partie latérale de l’articulation, elle apprécie la position du condyle et l’état des surfaces osseuses
• tomographie : visualise les structures osseuses et l’interligne articulaire dans les 3 dimensions 
• scanographie : permet de voir l’interligne articulaire, les surfaces osseuses et les calcifications discales.
• Imagerie par résonance magnétique : non invasive, son indication doit être limitée aux cas atypiques et avant chirurgie.
• Sono graphie : enregistre les sons temporo-mandibulaires et objective les bruits articulaires.

5.        Diagnostique :
6. Diagnostique positif : un examen clinique méthodique mène facilement au diagnostic et il faut noter la présence d’un ou plusieurs de ces signes cliniques : 

• A l’ouverture de la bouche : limitation de l’ouverture buccale, déviation mandibulaire
• Douleurs et bruits articulaires au niveau de l’une ou des deux ATM
• Sensibilités des muscles à la palpation 
• Algies pré auriculaire irradiantes
• Mise en évidence des interférences occlusales

2. Diagnostique différentiel : devra être fait pour la douleur et la dysfonction 

• Lésion de la muqueuseoro-pharyngée 
• Lésion dentaire
• Sinusite maxillaire
• Lésion inflammatoire de l’oreille 
• Problème au niveau des glandes salivaire
• Névralgie faciale
• Les céphalées et migraines
• Les arthrites
  6. Traitement :
     1. Traitement symptomatique :
        1. traitement médicamenteux : analgésiques, myorelaxant, anti-inflammatoires, anxiolytiques, tranquilisant
        2. décontraction musculaire : se fait par :

• gouttière occlusale
• physico thérapie : application de chaleur, rayons infrarouges 
• infiltration au niveau de l’ATM de produits anesthésiques 
• exercices de décontraction musculaire
  3. psychothérapie 
     2. Traitement étiologique : rétablir une occlusion équilibrée et stable et fonctionnelle en harmonie avec le système neuro-musculo-articulaire, on peut effectuer 

• Des extractions dentaires 
• Coronoplasties
• Orthodontie
• Restauration prothétique 
• Meulage sélectif
• Si lors de l’examen on trouve la présence d’habitude nocive ou tics de posture, on fait une rééducation  fonctionnelle ;l’onychophagie devra être combattue par le patient lui même.
  3. Traitement prophylactique :
     1. chez le nourrisson :

• conseiller le choix de tétines souples 
• la rééducation de la déglutition peut commencer à 3 ans 
• élimination précoce des habitudes nocives (succion du pouce ou de corps étrangers)
• surveiller la position du sommeil
  2. chez l’enfant :

• le bruxisme infantile est une cause d’infragnathie et de perte de la DVO
• dent de 6 ans ; dent clé des relations occlusales, doit être surveillée 
• conserver l’espace après extraction par un mainteneur d’espace 
• dépister précocement les malpositions
  3. chez le jeune adulte :
     • examiner les dents périodiquement
     • limiter les extractions
     • extraire les DDS en mauvaise position 
     • au cours des interventions sur la mandibule la soutenir fortement

4. chez l’adule 
   • examens réguliers chez le chirurgien dentiste
   • compenser les edentations 
   • soins dentaires 
   • contention des dents mobiles
5. conclusion : les dysfonctionnements de l’appareil manducateur sont des affections multifactorielles ou le trouble occlusal et le stress jouent un rôle important 

Nos thérapeutiques doivent contrôler les phases aigues sources de douleur et favoriser l’adaptation tissulaire (musculaire et articulaire) à long terme.

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  Les dents fissurées peuvent être consolidées avec des techniques modernes.
Les maladies des gencives peuvent être évitées avec un bon brossage.
Les implants dentaires s’intègrent à l’os pour une solution durable.
Les dents jaunies peuvent être éclaircies grâce à un blanchiment professionnel.
Les radiographies dentaires révèlent les problèmes invisibles à l’œil nu.
Les dents sensibles bénéficient de dentifrices spécifiques.
Une alimentation pauvre en sucre protège contre les caries.
 

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