Pr BENAOUF. S
Dr MOHAMED BAKIR F.Z
A.U : 2023/2024
Dysfonctionnement de l’appareil manducateur
I. Historique˸
En 1934, JAMES COSTEN décrit de multiples troubles (vertiges, acouphènes, algies , céphalées…) retrouvés chez des patients partiellement édentés ; il explique ces troubles par une compression du toit de la fosse mandibulaire. En 1948. SICHER réfute ces arguments et démontre que ces troubles seraient dus à une dystonie musculaire régionale et de mauvais contacts intermaxillaires. En 1956 SCHWARTZ définit avec précision le Syndrome algique dysfonctionnel et introduit la Théorie neuromusculaire. Puis en 1969 LASKIN propose la théorie psychophysiologique. Il insiste sur l’importance de l’action musculaire sur l’occlusion dynamique. C’est ROZENCWEIG en 1970 qui proposa en premier l’appellation de SADAM pour désigner l’ensemble de ces signes. Ce terme a longtemps été utilisé par les francophones alors que dans la littérature anglo-saxonne nous retrouvons plutôt le terme désordres temporo-mandibulaires. En 1995 ROZENCWEIG modifie sa vision et abandonne le terme syndrome qui sous-entend un nombre de signes se produisant en même temps alors que ce n’était pas le cas. En 2000 le collège national d’occlusodontie adopte l’appellation de dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM).
II. Définition :
Les dysfonctions de l’appareil manducateur correspondent aux douleurs et aux troubles de fonctionnement de l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelettique.
Par référence au système atteint, nous parlons de DAM musculaire ou articulaire, en gardant à l’esprit l’unicité de l’appareil manducateur.
III. Etiologie :
La reconnaissance des étiologies du DAM est une entreprise délicate en raison du nombre et de la complexité des facteurs intriqués et des modes très variés de réaction de l’appareil manducateur.
GOLA et GOTHLIEB classent ces étiologies en :
a. Facteurs prédisposants :
Naturels ou acquis, ils créent le lit de la maladie ;
1-Troubles de l’occlusion :
- Prématurités occlusales :
Ce sont des contacts occlusaux se produisant avant l’intercuspidation maximale, lors du mouvement de fermeture.
Ces prématurités sont évitées par une déviation réflexe du chemin de fermeture, cette déviation va produire une augmentation d’activité des muscles de la propulsion.
- Interférences occlusales :
- Perte de calage postérieur :
Face à un support molaire insuffisant 2 types de situations sont possibles :
– Le reste des dents réalise un calage suffisant pour prévenir un mouvement postérieur de la mandibule, un nouveau point d’appui apparaît en avant de la zone molaire, le condyle étant dirigé en haut et en avant. – Le reste des dents n’assure pas le calage suffisant pour prévenir un mouvement postérieur de la mandibule, le bloc incisivo-canin supérieur réalise un plan de glissement et le condyle est dirigé en arrière responsable d’une compression des tissus rétro-discaux. Le chef sup. du ptérygoïdien latéral, seul élément stabilisateur de la position condylienne, est rapidement spasmé.
- Modifications de la dimension verticale d’occlusion :
Les modifications de la DVO sont généralement bien tolérées par l’appareil manducateur lorsqu’elles sont symétriques.
• Seules les modifications très importantes, brutales et surtout asymétriques (surélévation occlusale unilatérale même légère) peuvent engendrer un DAM. Anomalies occlusales d’origine squelettique :
Les dysmorphoses maxillo-mandibulaires et condyliennes :
Peuvent être responsables de perturbations occlusales et de DAM.
2- L’hyperlaxité ligamentaire :
– Congénitale (syndrome de MARFAN)
– Acquise (promandibulie fonctionnelle)
3-Les para fonctions :
Vont développer des forces exagérées, statiques (crispation) ou dynamique (bruxomanie).
Ces para fonctions sont symptomatiques d’une fragilité psychique ou d’une anomalie occlusale.
4-Le terrain psychologique :
L’anxiété et les autres troubles psychiques agiraient comme éléments catalyseurs des dysfonctions temporo-mandibulaires, en abaissant le seuil de résistance de l’appareil manducateur, et en aggravant la contracture musculaire et en majorant les para fonctions.
5-Facteurs physiopathologiques :
Troubles vasculaires, rhumatologiques, métaboliques, hormonaux, troubles de l’homéostasie d’origine nutritionnelle, dégénératifs, infectieux…
Des études récentes ont montré la possible existence d’un lien entre les fluctuations hormonales (taux d’œstrogènes) au cours du cycle ovarien el la survenue de DAM. Cela pourrait expliquer la prédominance féminine
Récepteurs alpha et beta œstrogènes au niveau des muscles, rôle de l’œstrogène dans le métabolisme du collagène (capsule et disque articulaire)
b-Facteurs déclenchants:
Ils perturbent brutalement l’homéostasie de l’appareil manducateur.
Une situation de déséquilibre, stabilisée par une adaptation structurelle et fonctionnelle du fait de son installation progressive, peut être décompensée, et ainsi provoquer l’apparition de symptômes et signes cliniques ;
1. Le choc émotionnel : deuil…
2. Modification brutale de l’occlusion : orthodontie, prothèse iatrogène, extractions multiples.
3. Modification comportementale : mastication de chewing-gum, para fonction, onychophagie…
4. Les traumatismes :
• Lésions articulaires traumatiques
• Ouverture buccale forcée (soins dentaires ou chirurgie maxillo-faciale sous anesthésie générale)
• Trauma accidentel (coup du lapin)
• Malpositions professionnelles à l’origine de microtraumatismes répétitifs.
• Fractures de la région condylienne
• Fractures des maxillaires
c-Facteurs d’entretien:
Ils pérennisent la pathologie par des modifications structurelles, fonctionnelles ou neuropsychiques secondaires :
Mauvaise posture.
Migrations dentaires secondaires.
Fragilité psychologique.
Age :
La grande tolérance fonctionnelle chez l’enfant est liée d’avantage aux possibilités de croissance adaptative du condyle, ces possibilités d’adaptation et la plasticité de l’ATM disparaissent progressivement avec l’âge. Cependant une étude Finlandaise (VIEROLA et coll 2012) menée sur 483 enfants de 6-8 ans montre que 35% des enfants ont au moins 1 signe de DAM
III – PATHOGENIE :
La plupart des signes cliniques qui caractérisent le DAM peuvent trouver des explications
Le faisceau inférieur se contracte lors de l’ouverture buccale, de la propulsion et du côté non travaillant lors des mouvements de diduction
Le faisceau supérieur est activé essentiellement au cours des mouvements de fermeture buccale, des mouvements de rétro-pulsion et plus accessoirement du côté travaillant lors des mouvements de diduction.
Ses 2 chefs (sup. & inf.) possèdent des activités globalement Antagonistes, et leur dérèglement fonctionnel constituerait un élément physiopathologique fondamental. On peut ajouter que les traumatismes articulaires quelle que soit leur importance, en raison de leur répétition, par les tiraillements capsulo-disco-ligamentaires incessants qu’ils provoquent entretiennent une irritation discrète mais continue.
Tous les sujets ne réagissent pas également à ces tiraillements, certains patients qui les supportent sans dommage depuis des années, peuvent à un moment donné être sensibilisés par une tension psychique, et alors l’irritation devient génératrice de troubles.
IV- SYMPTOMATOLOGIE :
Les manifestations cliniques du DAM sont d’un polymorphisme extrême, certaines, évocatrices, orientent d’emblée vers l’appareil manducateur, d’autres, plus équivoques, peuvent prêter à confusion.
1. Manifestations musculaires :
Elles sont induites par des para fonctions, les compensations musculaires de l’instabilité occlusale et les mouvements d’évitement.
Liées le plus souvent au spasme elles se traduisent par des douleurs, une limitation de l’ouverture buccale et une hypertrophie musculaire.
a) Réflexe d’éclissage :
Il s’agit d’une réponse réflexe de protection induite par le SNC, entraînant contraction musculaire et des douleurs dans le but de protéger une région blessée, d’un nouveau traumatisme.
Muscle agoniste Le SNC augmente l’activité
contracté d’un muscle antagoniste
• Le réflexe d’éclissage n’est pas une condition pathologique, mais au contraire une réponse physiologique normale du système neuromusculaire
b) Courbatures :
• Définition :
Il s’agit d’un trouble musculaire primaire non inflammatoire, qui représente généralement la 1ère réponse du tissu musculaire à un réflexe d’éclissage prolongé.
• Cliniquement
– Légère diminution de l’amplitude des mouvements actifs
– Faiblesse musculaire
– Légère douleur au repos
– Douleur accentuée par la fonction
– Palpation douloureuse
c) Spasme
Le spasme musculaire est une violente contraction musculaire aiguë, soudaine et involontaire, induite par le SNC ; un muscle spasmé est donc raccourci et douloureux.
Il survient après :
– Contraction prolongée et excessive d’un muscle
– Etirement musculaire excessif
Hyperfonctionnement Anoxie ischémique
Musculaire
Spasme
Accumulation de toxines
d) Hypertrophie musculaire :
L’augmentation du volume musculaire, unilatérale ou bilatérale, symétrique ou non, et secondaire à une hyperactivité musculaire.
e)-Douleurs myofaciales :
Retrouvées dans 84 des cas au niveau du ptérygoïdien latéral. La douleur myofaciale est caractérisée par une douleur musculaire régionale sourde et par la présence de points musculaires gâchettes qui à la palpation, produisant des douleurs référées.
f) Limitation de l’ouverture buccale : (trismus)
Le trismus est intermittent et témoigne d’une contracture musculaire des élévateurs.
– Il est maximum au réveil et cède progressivement le matin lorsqu’il est favorisé par une bruxomanie nocturne.
– Inversement, il sera maximum en fin de journée et cédera en fin de nuit, s’il est secondaire à une crispation diurne.
• Origine du trismus :
– Limitation de l’ouverture buccale + propulsion et diduction conservées : Origine musculaire.
– Limitation de l’ouverture buccale + diduction altérée : Origine articulaire.
2- Manifestations articulaires :
Ces manifestations orientent plus volontiers vers l’articulation temporo-mandibulaire.
a) Douleurs :
Sont typiquement localisées au niveau de l’articulation ou dans l’oreille, elles sont uni ou bilatérales.
Elles sont aggravées par :
– La mastication d’aliments durs.
– Le bâillement ou les éternuements.
– Le froid et l’humidité.
– La fatigue.
– Les para fonctions
Ces douleurs peuvent être spontanées ou provoquées par :
– Les mouvements d’ouverture buccale.
– Les mouvements de diduction.
– La pression au niveau de l’articulation.
b) Les bruits articulaires (gnathosonies) :
Ce sont des signes objectifs qui alertent le patient et attirent l’attention du praticien
Ils sont de 3 types :
• Claquement :
Bruit net, sonore, comparable à un fouet qui claque.
Normalement le disque est solidaire du condyle.
Si le disque est déplacé (en avant ou en dedans) par rapport au condyle au cours des mouvements mandibulaires, il se manifestera par un claquement (correspondant au franchissement du bourrelet postérieur)
Ces claquements constants ou non apparaissent à l’ouverture et à la fermeture buccale.
• Craquement :
Bruit bref, sonore, comparable a une branche qui casse.
Lors du glissement sous le tubercule articulaire, le disque serait freiné par des irrégularités a son niveau, lorsqu’il les franchit se produit un craquement.
• Crépitations :
Suite de bruits faibles, répétés, assimilables a un bruit de râpe ou de pas sur du gravier.
Perceptibles à tous les degrés d’ouverture et de fermeture buccale, ils correspondent au frottement des surfaces articulaires, souvent érodées. Font suspecter une perforation discale plus ou moins importante.
c)-Perturbations dynamiques :
• Le ressaut :
Signe visuel et tactile qui donne au patient la sensation lors de l’ouverture buccale que « la mandibule se décroche ». L’ouverture se fait alors en 2 temps
Les ressauts traduisent une luxation discale antérieure réductible.
d) Atteintes synoviales et ligamentaires :
• Rétro-discite :
– Les douleurs sont situées à la partie postérieure de l’articulation
– Ces douleurs sont aggravées par les mouvements mandibulaires et la pression intra-articulaire
– La morsure d’un abaisse-langue entraîne une diminution des douleurs
• Capsulites :
– Elles sont souvent secondaires à un traumatisme ou à une surcharge articulaire.
– Les douleurs sont localisées à la partie latérale de l’articulation et provoquées par les mouvements d’ouverture
– La palpation retrouve parfois une tuméfaction en regard de l’articulation.
e) Atteintes de l’appareil discal :
- Déplacement discal réductible (DDR) :
Le déplacement du disque en avant de la tête condylienne, bouche fermée, se réduit lors des mouvements de translations condyliennes, le condyle franchit le bourrelet postérieur (recoaptation discale avec claquement) lors du mouvement de retour, le claquement correspond à la décoaptation condylienne.
- Déplacement discal irréductible (DDI) :
Le disque déplacé en avant de la tête condylienne, n’est plus pris en charge par le condyle, à l’ouverture buccale.
Douleur et limitation de l’ouverture buccale prédominent au début de l’évolution.
- Hyper laxités articulaires :
L’hyper laxité de l’appareil discal et capsulo-ligamentaire associe une augmentation d’amplitude des mouvements mandibulaires, des algies musculaires, des claquements articulaires très intenses à l’ouverture, et des signes de synovite.
Dans les formes évoluées, la fermeture buccale peut être gênée par le disque et ce n’est qu’après quelques manœuvres mandibulaires que le patient pourra fermer sa bouche.
f)-Anomalies de structure :
Les mouvements du complexe condylo-discal peuvent être perturbés par des anomalies structurales ;
- Anomalies de l’appareil discal :
– Adhérences (néoformations essentiellement synoviales, qui unissent le disque à la surface temporale)
– Perforations discales.
- Anomalies osseuses :
– Arthrose temporo-mandibulaire : survient à la suite de frottements excessifs des tissus articulaires.
caractérisée anatomiquement par la détérioration et l’abrasion des cartilages articulaires avec formation concomitante d’os réactionnel sur les surfaces articulaires.
Contrairement à l’arthrose du sujet âgé, l’arthrose du DAM est plus douloureuse.
3. Manifestations alvéolo-dentaires :
En dehors des signes musculaires et articulaires, les patients souffrant de DAM, peuvent se plaindre de troubles dentaires et parodontaux.
Il peut s’agir de :
– Manifestations dentaires :
• Abrasions
• Douleurs.
• Mobilités dentaires
• Fractures coronaires
• Migrations dentaires
4. Manifestations crânio-cervico-faciales :
– Céphalées
– Manifestations otalgiques (acouphènes…)
– Manifestations oculaires (inconfort, douleur, photophobie, larmoiement…)
– Algies faciales.
-Myalgies cervicales : à toute contraction des muscles antérieurs de la face, répond une contraction des muscles du cou et de la nuque pour maintenir la position de la tête.
– Manifestations linguales (glossodynies)
– Manifestations cervicales (douleurs et troubles de la posture)
V- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Malgré sa grande fréquence, le DAM ne doit pas être un diagnostic de facilité mais doit rester un diagnostic d’élimination.
Il ne doit être retenu qu’après avoir éliminé :
1. Pathologie extra-manducatrices :
a) Douleurs :
– Algies musculaires : font discuter les algies cranio-facio-cervicales.
– Algies articulaires : font discuter les otalgies et douleurs péri-auriculaires.
– Douleurs crâniennes ou céphalées :
Phénomènes douloureux subjectifs, elles accompagnent de nombreux processus pathologiques.
Un examen neurologique suffit à distinguer les pathologies organiques, des pathologies fonctionnelles chroniques.
– Otalgies et douleurs péri auriculaires :
Otites externes.
Otites moyenne.
Parotidite lithiasique.
– Douleurs faciales : elles sont d’évolution variable :
Algie vasculaire de la face
Névralgie faciale (essentielle ou symptomatique)
Algies dentaires (pulpites, desmodontite, syndrome du septum…)
Algies d’origine sinusienne (sinusite aiguë, sinusite chronique, tumeur du sinus)
Algies d’origine orbitaire (crise de glaucome aiguë, uvéite, trouble de la vision, tumeur orbitaire)
-Douleurs cervicales :
Cervicalgie d’une mauvaise posture d’origine professionnelle.
Cervicalgie d’un trouble statique du rachis.
La cervicarthrose.
La cervicalgie post-traumatique.
Les cervicalgies symptomatiques, révélant une tumeur.
b-Limitation de l’ouverture buccale :
Trismus de cause locale :
– Péri coronarite sur dent de sagesse.
– Cellulites et ostéites.
– Fracture mandibulaire (angle, branche montante, région condylienne)
– D’origine tumorale.
Trismus de cause générale :
– Tétanos.
– D’origine toxique et médicamenteuse.
– D’origine métabolique et carentielle.
– D’origine neurologique.
c-Bruits articulaires :
Origine oto-neurologique :
– Otite moyenne.
– Otite interne.
Origine vasculaire
2- Autres pathologies manducatrices :
a) Atteintes articulaires :
Affections infectieuses et inflammatoires :
– Affections infectieuses (arthrites septiques)
– Affections rhumatismales.
– Arthrite rhumatoïde.
Affections dégénératives :
– Arthrose temporo-mandibulaire.
– Ankylose temporo-mandibulaire.
– Chondromatose synoviale.
b) Atteintes osseuses :
– Malformations congénitales des articulations temporo-mandibulaires.
c) Atteintes musculaires :
– Myopathies.
– Myosites.
– Myasthénie.
VI – Traitement :
Le traitement du DAM a pour buts :
• la sédation des phénomènes douloureux,
• la suppression des bruits articulaires et la restauration de la fonction.
Le traitement comprend 3 volets (volet symptomatique, volet étiologique et volet physique).
6.1 Traitement d’urgence :
Des gestes simples apportent souvent une amélioration voire une résolution des symptômes;
a- Gouttière occlusale d’urgence : La butée occlusale antérieure
Elle peut être réalisée très rapidement au cabinet dentaire pour répondre en urgence à une symptomatologie musculaire aigüe.
Cette gouttière d’urgence sera le plus rapidement possible remplacée par les autres types de gouttières réalisées sur des moulages montés sur articulateur.
Son port aboutit à une décontraction musculaire et à la sédation de la douleur et doit se limiter à quelques jours car elle présente un risque d’égression pour les dents postérieures et de compression des ATM.
b- Traitement médicamenteux :
Selon la prédominance des problèmes algiques, inflammatoires ou spastiques, diverses thérapeutiques peuvent être prescrites.
Antalgiques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens joignent à l’effet anti-inflammatoire un effet antalgique non négligeable.
Les myorelaxants : les myorelaxants sont des substances utilisées dans le traitement des contractures réflexes, en particulier lorsque ces contractures sont douloureuses.
Toxines botuliniques : des études expérimentales récentes ont montré que l’injection intramusculaire de toxines botuliniques de type 2 BOTOX® Allergan apporterait un effet antalgique au niveau des muscles spasmes. (C.DENGLEHEM 2012)
6.2. Traitement dentaire :
– Traitement endodontique.
– Traitement des caries.
– Suppression des obturations débordantes.
– Extraction des dents irrécupérables.
6.3. Thérapeutique occlusale :
Le traitement occlusal lui-même a pour but de rétablir un affrontement occlusal sans conflits entre dents antagonistes, assurant une posture mandibulaire équilibrée, permettant bon fonctionnement et repos de l’appareil manducateur.
a) Gouttières occlusales :
La gouttière occlusale a pour but d’empêcher le sujet de retrouver son OIM habituelle et de l’obliger à placer sa mandibule dans une nouvelle OIM, associée ainsi à un nouvel équilibre musculaire et articulaire.
a-1-Gouttières de reconditionnement neuromusculaire :
Il s’agit d’appareils en résine acrylique lisse, transparente de préférence, le plus souvent dure, couvrant la surface occlusale de toute une arcade soit maxillaire, soit mandibulaire.
Leurs indications sont de 2 ordres :
– Obtenir le reconditionnement neuromusculaire qui permettra de définir une relation intermaxillaire asymptomatique.
– Protéger les dents d’une usure excessive liées à des para fonctions.
a-2-Gouttières de repositionnement mandibulaire :
Indiquées dans les problèmes articulaires, elles présentent un mur de repositionnement et/ou des indentations profondes qui lors de la contraction des muscles masticateurs, repositionnent obligatoirement la mandibule dans une position telle que les surfaces et les disques articulaires soient correctement coaptés.
On en distingue 3 types :
Gouttières de réduction :
La gouttière de réduction, indiquée dans les DDR, a pour objectif de caler la mandibule dans une position ou l’ouverture et la fermeture se réalisent sans claquement.
La position thérapeutique est repérée soit :
– Radiologiquement.
– Réglage clinique lors des mouvements mandibulaires.
Cette gouttière :
– Doit être portée continuellement (24 h sur 24) même pendant les repas.
– Nécessite un port prolongé de 4 à 6 mois
Gouttière de décompression :
Elle est indiquée pour décomprimer l’articulation, cette démarche thérapeutique est préconisée dans le cas de luxation irréductible
(Le disque est confiné en avant de la tête condylienne qui est dans une position postérieure qui comprime la zone bilaminaire)
L’intervention du praticien vise donc à repositionner, par manipulation de la mandibule, la tête condylienne sous le disque déplacé et à maintenir cette situation clinique par un dispositif inter occlusal.
L’objectif consiste à diminuer la pression intra-articulaire par abaissement du condyle.
La décompression articulaire favorise l’épaississement du ligament rétro-discal qui joue le rôle d’un néodisque.
Gouttière de stabilisation :
Ce dispositif favorise la stabilisation de la mandibule en RC, et la protection des dents contre l’abrasion.
Pour Orthlieb elle est indiquée après le succès d’un repositionnement discal, afin de maintenir la coaptation des pièces articulaires dans la nouvelle position de référence.
Cette gouttière est indiquée après :
– Réduction discale manuelle.
– Chirurgie de repositionnement discal.
b) Equilibration occlusale :
C’est une procédure de réaménagement des rapports dento-dentaires, cette équilibration tend à corriger les anomalies occlusales responsables du DAM.
La règle fondamentale de l’équilibration occlusale réside dans la recherche et dans l’application des procédures thérapeutiques les plus conservatrices possibles.
- Restauration orthodontique :
Elle a pour objectif de corriger les mal occlusions en déplaçant les organes dentaires sans les altérer.
L’orthodontie ne doit pas altérer la position mandibulaire corrigée par les traitements initiaux de repositionnement.
Elle doit intervenir pour corriger les anomalies dento-alvéolaires à l’origine du DAM (correction d’une occlusion croisée, d’une supraclusion…)
- Restauration prothétique :
Elle a pour objectif de restaurer les dents absentes, elle représente la thérapeutique la plus fiable du traitement occlusal mais la moins conservatrice du point de vue tissulaire.
Elle a plusieurs rôles :
– Augmenter le coefficient masticatoire.
– Répartir les charges sur l’ensemble des dents.
– Rôle psycho-esthétique.
- Meulage d’équilibration :
L’ajustement occlusal par meulage représente une phase de traitement irréversible très délicate, impérativement précédée par une étude sur articulateur.
Ce meulage à pour principes de base :
– Une économie tissulaire.
– Correction des malpositions dentaires tendant vers un meilleur alignement dentaire.
– Accentuation des reliefs occlusaux.
Une nouvelle OIM assurant une nouvelle position stable de la mandibule.
6.4/Thérapeutiques adjuvantes :
L’utilisation des thérapeutiques adjuvantes joue un rôle complémentaire du traitement occlusal.
Ces thérapeutiques permettent la prise en charges psychosomatique du patient et contribuent à l’amélioration, voire à la guérison du DAM.
a) Physiothérapie :
Application de chaleur sèche : elle se fait sur l’articulation et sur le muscle douloureux, l’indication en est l’inflammation articulaire et éventuellement le spasme.
Cryoanesthésie :
Le cryoanesthésique doit être pulvérisé dans l’axe des fibres musculaire, en commençant par la zone douloureuse initiale et en finissant dans la région de la douleur irradiée.
Pressothérapie : l’application d’une pression au niveau de la zone musculaire douloureuse, pendant une durée d’une minute, engendre une hypoesthésie qui va permettre l’étirement du muscle concerné.
Ultrasons : cette technique fait appel à des ondes acoustiques, les effets sont thermiques, mécaniques et antalgiques, les séances d’une durée de 10 mn sont quotidiennes.
Stimulation électrique de contact : les influx électriques cutanés inhibant le passage des influx nociceptifs provenant de l’appareil manducateur.
Stimulation électrique percutanée : (stimulation nerveuse sous-cutanée) deux électrodes, passées à travers la peau permettent d’administrer des courants variables.
Le laser athermique ou « soft laser » ou « low laser »
La thérapie au laser de faible intensité est récemment employée pour soulager la douleur et pour gérer les troubles de l’ATM et des muscles masticateurs. Plusieurs auteurs ont démontré l’efficacité thérapeutique des lasers, notamment dans la réduction des processus inflammatoires, l’atténuation de la douleur aiguë et chronique, ainsi que l’amélioration de la microcirculation locale.
La thérapie au laser de faible intensité est généralement considérée comme une procédure thérapeutique sûre.
b) Infiltration :
Par des anesthésiques locaux : des anesthésiques locaux sans vasoconstricteur, peuvent être injectés autour de l’articulation, dans l’articulation ou dans les muscles (ptérygoïdien latéral)
Par des corticoïdes : l’infiltration intra-articulaire, à base de corticoïdes d’action intermédiaire ou retardée,
c) Massage et Kinésithérapie :
Ces thérapeutiques sont particulièrement bénéfiques dans le traitement des douleurs oro-faciales.
– Massage :
Le massage est utilisé pour les douleurs myofasciales afin de soulager la douleur et d’améliorer la longueur et la souplesse des muscles. La fréquence des séances de massage doit être de 30 minutes deux fois par semaine. Le traitement doit être appliqué avec une force croissante, lors des séances suivantes.
– Kinésithérapie :
Elle vise à faire disparaître les différentes composantes du DAM musculaire ou articulaire.
Les objectifs de ces thérapeutiques sont :
– Améliorer l’équilibre neuromusculaire
– Participer au maintien de la stabilité articulaire
– Eliminer les étiologies primaire et secondaire en supprimant les habitudes para-fonctionnelles qui surchargent les différentes composantes du système manducateur.
* Les exercices sont effectués avec le kinésithérapeute
Par le patient, pour les 1ères séances, après échauffement musculaire d’une dizaine de mn à l’aide de gants ou de compresses chaudes.
6.5. Traitement psychologique :
Le facteur psychologique doit être pris en compte dans la thérapeutique du DAM, le traitement dentaire isolé paraît en effet moins efficace que le traitement dentaire associé à des thérapies psychologiques.
a) Traitements médicamenteux :
Ces médicaments ne seront prescrits que par le médecin spécialiste ;
– Les tranquillisants ; permettent la relaxation et la sédation de l’anxiété.
– Les hypnotiques ; rétablissent le cycle normal du sommeil.
– Les antidépresseurs ; indiqués dans le cas d’un syndrome dépressif.
b) Psychothérapie :
Toute consultation du patient avec son médecin traitant a une vertu thérapeutique et il faudra rassurer ces patients sur la bénignité de leur affection.
D’autres psychothérapies peuvent être employées (hypnothérapie, thérapies comportementales…) ces thérapies sont centrées sur l’acceptation du vécu douloureux par le patient.
L’utilisation de thérapie spécifique tel que la relaxation, pratiquée par des psychiatres mais aussi des psychologues. Il existe, par ailleurs de nombreuses techniques apparentées comme l’auto relaxation ou le yoga.
6.6. Traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical de l’articulation temporo-mandibulaire s’adresse aux patients, présentant des lésions irréversibles,
Ce traitement doit viser avant tout à rétablir la fonction articulaire.
Il s’adresse en priorité à l’appareil discal et peut également concerner les surfaces osseuses articulaires.
Les interventions se réalisent par arthroscopie ou par chirurgie classique ;
a) L’arthroscopie :
Conduite sous anesthésie générale, elle permet :
– De confirmer le diagnostic avant de pratiquer une éventuelle intervention à ciel ouvert.
– De supprimer par lavage ou balayage les adhérences disco-temporales
– De limiter l’amplitude des déplacements antéro-internes du condyle.
– De supprimer certaines petites exostoses temporales.
b) Chirurgie à ATM ouverte :
Cette intervention est lourde, mais elle est indiquée pour tous les problèmes intra-articulaires majeurs (ankyloses, luxations antérieures douloureuses non réductibles)
Les thérapeutiques sont multiples :
Repositionnement discal ; le disque est replacé et fixé en arrière par des sutures.
Perforation discale
Discectomie ; les disques dégénérés sont éliminés et remplacés soit par une partie de l’aponévrose temporale, soit par des implants siliconés.
-Chirurgie osseuse : avancée mandibulaire par cale cartilagineuse rétro condylienne