Drogues d’Anesthésie Générale, Anesthésiologie Dentaire

Drogues d’Anesthésie Générale, Anesthésiologie Dentaire

Objectifs et Généralités

Objectif : Suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse.

• Voies d’administration : Intraveineuse ou inhalatoire.
• Caractéristiques des agents : Très liposolubles, action rapide, réversibilité rapide (maniabilité).
• Conséquences secondaires :
  • Inhibition de la respiration et des réflexes de protection des voies aériennes supérieures.
  • Intubation souvent nécessaire.
  • Surveillance continue des fonctions vitales (paramètres respiratoires et hémodynamiques).

Les Effets Principaux de l’Anesthésie Générale

Trois effets principaux sont recherchés :

1. Narcose : Endormir le patient.
   • Action sur le cortex cérébral et la formation réticulée.
2. Analgésie : Élever le seuil de la douleur.
   • Nécessite un produit analgésique central.
3. Myorelaxation :
   • Action centrale myorelaxante des molécules anesthésiques.
   • Action périphérique des agents curarisants.

Phases de l’Anesthésie Générale

L’anesthésie générale comporte trois phases :

1. Induction (décollage)
2. Entretien (vol)
3. Réveil (atterrissage)

Mécanisme d’Action des Hypnotiques

Les anesthésiques généraux agissent de manière ciblée sur le système nerveux central (SNC) :

• Cellules du cortex cérébral.
• Cellules des aires sous-corticales.
• Cellules du tronc cérébral.
• Cellules de la moelle épinière (diminuent l’information nociceptive ascendante vers le cerveau).

Caractéristique :

• Délai d’action court, permettant une perte de conscience en quelques dizaines de secondes.

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Agents Intraveineux Disponibles

Les principaux agents intraveineux utilisés sont :

• Thiopental (Pentothal®, Nesdonal®)
• Propofol (Diprivan®)
• Étomidate (Etomidat-Lipuro®)
• Midazolam (Hypnovel®)
• Kétamine (Kétalar®)

Thiopental (Pentothal®)

• Classe : Barbiturique, anticonvulsivant.
• Pharmacocinétique :
  • Accumulation importante en cas de réinjection ou perfusion (élimination saturable).
  • Métabolisme hépatique (CYP450).
• Indications :
  • Induction d’anesthésie générale de longue durée.
  • Induction en cas d’« estomac plein ».
  • Non utilisé pour l’entretien de l’anesthésie.
• Effets indésirables :
  • Nausées, vomissements.
  • Dépression respiratoire, apnée.
  • Baisse de la pression artérielle, tachycardie.
  • Contre-indiqué en cas de porphyrie.
• Voie d’administration :
  • Stricte intraveineuse (IV).
  • Administration extravasculaire : nécrose tissulaire.
  • Administration intra-artérielle : spasme sévère.
  • Anaphylaxie exceptionnelle.

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Étomidate (Hypnomidate®)

• Classe : Hypnotique puissant.
• Utilisation : Induction de l’anesthésie.
• Avantages :
  • Bonne tolérance respiratoire et cardiovasculaire.
  • Rapidité d’élimination (souvent utilisé en chirurgie ambulatoire).
• Effets indésirables :
  • Douleur importante à l’injection.
  • Nausées, vomissements.
  • Réaction anaphylactique très rare (proposé en cas d’antécédents allergiques).
• Contre-indication : Enfants de moins de 2 ans.

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Midazolam (Hypnovel®)

• Classe : Benzodiazépine.
• Actions :
  • Anxiolytique et sédative (prémédication : voie IM adulte, rectale enfant).
  • Seule benzodiazépine inductrice de narcose en anesthésie générale.
• Pharmacocinétique :
  • Délai d’action long (2 minutes pour début d’action).
  • Effet prolongé (90 minutes après dose unique).
  • Métabolisé par le cytochrome P450 3A4.
  • Variabilité interindividuelle importante.
• Effets indésirables :
  • Amnésie rétrograde.
  • Dépression respiratoire.
  • Dépression circulatoire.
• Contre-indication : État de choc, myasthénie.

Kétamine (Ketalar®)

• Classe : Hypnotique.
• Avantages :
  • Peu d’effets toxiques.
  • Pas de douleur à l’injection, pas d’action allergique.
• Pharmacocinétique :
  • Délai d’action : 1 minute.
  • Durée d’action : 5 à 15 minutes.
  • Métabolisme par cytochrome P450.
• Indications :
  • Induction chez l’enfant (voie intrarectale).
  • Induction en cas de choc (augmente la pression artérielle).
  • Tamponnade, asthme aigu (peu dépresseur respiratoire).
  • Anesthésique de choix en urgence et pour anesthésie de surface.
• Effets indésirables :
  • Hallucinations, cauchemars au réveil.

Propofol (Diprivan®)

• Indications :
  • Induction et entretien de l’anesthésie.
  • Très utilisé en chirurgie ambulatoire.
• Pharmacocinétique :
  • Narcose rapide (30 à 40 secondes).
  • Durée d’action courte (5 à 10 minutes).
  • Métabolisme hépatique (cytochrome P450).
  • Élimination rénale des métabolites (moins actifs).
• Caractéristiques :
  • Non analgésique.
  • Obtention rapide de l’effet pour l’intubation.
  • Bonne maniabilité, meilleure réversion en postopératoire.
• Effets indésirables :
  • Hypotension artérielle.
  • Douleur au site d’injection.
  • Dépression respiratoire (hypoventilation).
  • Dépression cardiovasculaire (inhibition du système sympathique).
  • Effets psychomoteurs.

Les Morphiniques

Mécanisme d’Action

• Classe : Morphinomimétiques puissants.
• Effets :
  • Analgésiques (induction et entretien).
  • Forte action dépressive nécessitant une ventilation assistée obligatoire.
• Effets indésirables :
  • Dépression respiratoire.
  • Bradycardie.
  • Hypotension.
  • Risque de rigidité musculaire.
  • Nausées, vomissements postopératoires.

Indications et Propriétés Pharmacocinétiques

Spécialité	Puissance	Délai d’action	Durée d’action	Indications
Fentanyl (FENTANYL®)	+++	1 min	20 à 30 min	Voie péridurale avec anesthésiques locaux (analgésie péridurale obstétricale), sédation de patients ventilés.
Alfentanyl (RAPIFEN®)	+	30 sec	7 à 10 min	Anesthésie ambulatoire de courte durée (moins puissant).
Sufentanil (SUFENTA®)	+++++	45 sec	30 à 40 min	Voie péridurale avec anesthésiques locaux (analgésie péridurale obstétricale), sédation de patients ventilés.
Rémifentanyl (ULTIVA®)	++	30 sec	5 à 10 min	Élimination rapide (perfusion continue), sédation des patients ventilés.

Les Curares

Généralités

• Rôle : Relâchement musculaire pour faciliter l’intubation trachéale.
• Effet : Paralysie réversible des muscles striés.
• Caractéristique : Aucune action sur la conscience ou la perception douloureuse (adjuvants de l’anesthésie générale).
• Mécanisme : Interruption de la transmission des influx nerveux au niveau de la plaque motrice.
• Conséquences : Paralysie du diaphragme et des muscles intercostaux (arrêt respiratoire).
• Choix du curare : Selon la durée d’action, le type d’intervention et le terrain.

Les Deux Grands Groupes

Curares Dépolarisants

• Exemple : Suxaméthonium (Célocurine®).
• Mécanisme : Agonistes de l’acétylcholine au niveau des récepteurs postsynaptiques de la plaque motrice, provoquant une dépolarisation membranaire permanente (pas de potentiel d’action).
• Caractéristiques :
  • Délai d’installation et durée d’action les plus courts (réversible).
  • Utilisation en urgence (protection des voies aériennes).
• Effets indésirables :
  • Hyperkaliémie.
  • Choc anaphylactique.
  • Troubles du rythme cardiaque.
  • Hyperthermie maligne.
• Contre-indications : Rhabdomyolyse, myopathie.

Curares Non Dépolarisants

• Exemples : Pancuronium (Pavulon®), Vecuronium (Norcuron®), Atracurium (Tracrium®), Rocuronium (Esmeron®), Mivacurium (Mivacron®), Cisatracurium (Nimbex®).
• Mécanisme : Antagonistes compétitifs des récepteurs postsynaptiques de l’acétylcholine (niveaux neuromusculaire, cardiaque et ganglions du système nerveux autonome).
• Caractéristiques :
  • Peu d’effets indésirables graves.
  • Induction d’une histaminolibération.
• Contre-indication : Allergie.

Tableau des Curares

Spécialité	Mode d’action	Délai d’action	Durée d’action	Type d’intervention	Terrain
Suxaméthonium (CELOCURINE®)	Dépolarisant	1 min	10 à 12 min	Intubation difficile, pas de relâchement musculaire souhaité	–
Pancuronium (PAVULON®)	Non dépolarisant	3 à 5 min	90 à 180 min	Chirurgie cardiaque (durée d’action longue)	–
Vecuronium (NORCURON®), Atracurium (TRACRIUM®)	Non dépolarisant	3 min	40 à 60 min	Chirurgie abdo-thoracique et obstétricale	Sujet âgé (bonne tolérance hémodynamique)
Rocuronium (ESMERON®)	Non dépolarisant	1,5 min	40 à 60 min	–	–
Mivacurium (MIVACRON®)	Non dépolarisant	2,5 min	15 à 30 min	Interventions de courte durée (< 30 min)	–
Cisatracurium (NIMBEX®)	Non dépolarisant	3 à 5 min	50 à 75 min	Chirurgie ophtalmologique (baisse de la pression intra-oculaire)	Contre-indiqué chez l’enfant < 2 ans

Anesthésiques Généraux : Les Gaz Halogénés

• Exemples : Halothane (Fluothane®), Isoflurane (Forène®), Sévoflurane, Desflurane.
• Administration : Inhalation.
• Effets :
  • Cardiovasculaires.
  • Respiratoires (bronchodilatateurs).
  • Musculaires (décontractant musculaire squelettique, lisse et cardiaque).
• Effets indésirables :
  • Toxicité hépatique (surtout avec l’Halothane).
  • Hyperthermie maligne (hypermétabolisme du muscle squelettique, forte demande en O2).
• Traitement de l’hyperthermie maligne :
  • Arrêt de l’administration.
  • Ventilation sous O2 pur.
  • Alcalinisation.

Anesthésiques Inhalés

Halogénés

• Exemples :
  • Isoflurane (Forène®).
  • Desflurane (Suprane®).
  • Sévoflurane (Sévorane®).

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Non Halogénés

• Exemple : Protoxyde d’azote (N2O, Kalinox® = N2O + O2).
• Caractéristiques :
  • Analgésique, peu hypnotique.
  • Associé à d’autres anesthésiques.

Protoxyde d’Azote (MEOPA)

• Description : Mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène (MEOPA).
• Caractéristiques :
  • Gaz incolore, anesthésique le plus utilisé.
  • Sédatif et analgésique, mais insuffisant seul pour maintenir une anesthésie.
  • Pas d’activité myorelaxante.
  • Peu d’effet sur les systèmes cardiovasculaire et respiratoire.
  • Absorption et élimination rapides par voie pulmonaire (forme inchangée).
  • Réveil généralement < 5 minutes.

Indications

• Analgésie en aide médicale d’urgence (traumatologie, brûlés, transport de patients algiques).
• Préparation aux actes douloureux de courte durée (enfant et adulte) :
  • Ponction lombaire.
  • Biopsie ostéo-médullaire.
  • Réduction de fracture.
• Soins dentaires.
• Obstétrique.

Durée et Effets

• Durée d’inhalation : Dépend de l’acte, maximum 60 minutes en continu.
• Effet Finck : Hypoxémie à l’arrêt de l’administration (diminution de la fraction d’O2 dans l’alvéole).
• Effets indésirables :
  • Accidents hypoxiques.
  • Effets cardiovasculaires et respiratoires.

La Sédation Consciente

• Définition : Disparition de la perception douloureuse avec conservation des réflexes laryngés par inhalation de MEOPA.
• Utilisation : Protoxyde d’azote (MEOPA) à usage hospitalier pour l’odontologie.

Indications en Odontologie Pédiatrique

• Actes de courte durée (maximum 30 minutes, 3 à 5 dents à traiter).
• Enfants phobiques, opposants ou handicapés (si déglutition et ventilation normales).
• Actes simples en chirurgie dentaire courante (extractions, soins coronaires).

Drogues d’Anesthésie Générale, Anesthésiologie Dentaire