Douleurs oro-faciales et sédation Chez le sujet âgé

Douleurs oro-faciales et sédation Chez le sujet âgé

Douleurs oro-faciales = plus fréquentes affectant des fonctions hautement sollicitées = d’emblée invalidantes = principal motif de consultation. Elles posent de sérieux problèmes de diagnostic et de thérapeutique : de par leurs étiologies très variées :

• leur grande similitude clinique – du fait de leur intrication anatomique, – à cela se rajoute une composante difficilement évaluable : composante psychique. Il incombe au médecin- dentiste de les diagnostiquer quand la clinique est suffisamment évocatrice et surtout de bien orienter les patients vers les spécialités interpellées si nécessaire (évitant la prescription des examens inutiles) Un bon diagnostic implique une bonne thérapeutique.

DEFINITIONS

Plusieurs classifications sont données soutenues par : L’International Headhache Society (IHS) et l’International Association for the Study of Pain (IASP).

• Douleur = « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion réelle ou potentielle des tissus, ou décrite en termes de lésion »

Les douleurs oro- faciales, comme dans toute expérience douloureuse on identifie au moins 2 composantes :

1. – composante sensori-discriminative : liée à la perception des attributs du stimulus nociceptif : nature, intensité, durée, localisation
2. – composante émotionnelle : représente le caractère désagréable ou aversif de cette expérience et par la même la rend intolérable.

Cet aspect peut contribuer à favoriser une évolution de la douleur vers la chronicité ( Chapman et Gavrin 1999; Price 2000; Lavigne et al. 2005).

Réduire la composante émotionnelle de la douleur présente un double intérêt thérapeutique: – soulager la douleur aiguë – prévenir l’apparition de la douleur chronique (maladie).

ETUDE CLINIQUE DES DOULEURS OROFACIALES :

1. NEVRALGIES de la face ou ALGIES FACIALES NEUROGENES (neuropathiques)

C’est des phénomènes douloureux secondaires à des irritations des nerfs sensitifs de la face (V, IX) On distingue :

• Névralgies essentielles idiopathiques – Névralgies symptomatiques secondaires à une affection donnée neurologique, vasculaire, tumorale, ou autre (Piot 1997)

 1-1-NEVRALGIE ESSENTIELLE DU V

Le diagnostic repose sur la clinique : caractéristiques de l’algie Névralgie du V définie par l’IASP (2003): « douleur récurrente soudaine généralement unilatérale, sous forme de coup de poignard, de durée courte concernant le territoire d’une ou de plusieurs branches du Trijumeau ».

Touche + les femmes que les hommes (3/2)

Sémiologie de la douleur

« Atroce », fulgurante, paroxystique • Bien décrite par le patient: décharge électrique, coup de couteau, broiement, arrachement. • Accès douloureux durent quelque secondes, à 1 à 2 mn • Fréquence

= 1 à 10 salves (crises) /jour surtout diurne • Salves = alternées par périodes réfractaires (accalmie)

Douleurs = spontanées mais surtout déclenchées après stimulation ou attouchement muqueux ou cutané = Trigger zone ou zone gâchette *excitation de cette zone se fait : fonction, stimulation sensorielle (lumière, bruit).Pendant la crise : patient reste figé, immobile, crispé = « tic douloureux de Trousseau » * La douleur = strictement unilatérale, intéressant 1 branche du V souvent le V2, rarement le V3, exceptionnellement le V1

3. Etiologie : + probable = artère cérébelleuse comprime la racine du nerf à la zone d’entrée au niveau du pont *conflit vasculo-nerveux au niveau du ganglion trigéminal détecté lors des séquences angiographiques de l’IRM =douleur par compression vasculaire
4. Traitement *Carbamazépine = test diagnostique et thérapeutique (testée 1996,2003, 2004), efficace dans 80 % des cas (à court terme) (Tégrétol®)

Remarque: il faut noter que plus la névralgie est ancienne plus la symptomatologie peut changer :

-Les crises sont plus nombreuses -La période d’accalmie est plus courte parfois elle disparait -Le traitement devient insuffisant malgré les fortes doses…..

2. NEVRALGIE SYMPTOMATIQUE DU V

1. Sémiologie : douleurs intenses + persistance d’un fond douloureux *douleur à type de brûlure, d’arrachement ou dysesthésies *pas de zone gâchette *présence de signes vasomoteurs *examen neurologique : diminution ou abolition du réflexe cornéen, hypoesthésie territoire du V, parésie et amyotrophie des muscles temporaux et masséter, atteinte neurologique extra-géminale : surdité, atteinte vestibulaire.
2. Etiologies • Causes centrales: lésions bulbaires, protubérantielles: tumeurs, AVC, sclérose en plaques. • Causes périphériques: *Mononeuropathie: de causes fréquentes: -névralgies post- zostériennes ou herpétiques: brûlures ou dysesthésies persistant + de 3 mois après l’éruption cutanée, intéresse le V1 ( anti-viraux= insuffisants). *Névralgie symptomatique d’une lésion expansive (tumorale ou infectieuse) du rocher, du ganglion de Gasser *Anesthésies douloureuses du V (tronc) lors des traumas faciaux, chirurgies ORL, après Radiothérapie
3. Diagnostic et traitement * Diagnostic + : douleur continue, pas de « zone gâchette », anomalie neurologiques *TTT = étiologique (accessible) ou neurochirurgie

3. NEVRALGIE ESSENTIELLE DU IX GLOSSO-PHARYNGIEN
4. Epidémiologie

Moins fréquente que la NFE • 1 cas pour 70 à 100 de NFE • Touche l’adulte + de 60 ans

2. Sémiologie Très analogue à la NFE, seule la topographie change *douleur par crises *unilatérale, le + souvent gauche • localisation: amygdale, base de la langue irradiation dans l’oreille et angle

mandibulaire, CAE. *forme otalgique isolée confondue avec la forme otitique • « zone gâchette » : base de la langue, muqueuse pharyngée, région amygdalienne (CA, pavillon = rare)

3. Facteurs déclenchants: déglutition, toux, rotation de la tête (pas la mastication = NFE) •
4. Signes d’accompagnement: toux, hyper sialorrhée, trouble du rythme (hypotension, syncope) • Douleur dans l’arrière gorge lors de la déglutition + syncope signent le diagnostic •

5. Traitement *même schéma que NFE : Carbamazépine *infiltration et alcoolisation du IX

*neurotomie par voie endocrânienne ou cervicale.

2. ALGIES FACIALES Stomato- ORL- Ophtalmiques « des spécialistes »
   1. Algies Faciales Stomatologiques Très peu de sujets âgés présentent encore leurs dents naturelles déjà remplacées par des restaurations prothétiques anciennes et mal adaptées. Cependant quand les dents persistent encore on peut observer:
      1.  Douleurs dentaires et gingivales : douleurs pulpaires : peu importantes (calcification pulpaire et abrasion de l’émail) **fêlures dentaires (fractures) *les dents gardent une solidité satisfaisante malgré les récessions dénudant les racines et les furcations.

 2-1-2-douleurs parodontales : le parodonte subit une atrophie sénile physiologique : l’os est ostéoporotique. desmodontite: rare chez le sujet âgé car la sclérose physiologique le rend insensible sauf dans la région apicale (granulome ++)

2-1-3-douleurs muqueuses : érosions ou ulcérations favorisées par l’hygiène buccodentaire négligée ou des irritations par les anciennes restaurations prothétiques ou conservatrices (amalgame). La kératinisation de l’épithélium gingival est accentuée ce qui favorise l’apparition des lésions leucokératosiques. Les ulcérations des infections virales (zona, herpès) sont particulièrement douloureuses. Les affections mycosiques sont souvent rencontrées. Si l’étiologie n’est pas retrouvée, la biopsie s’impose. – lésions en rapport avec des pathologies générales à composante buccale : érythème polymorphe, pemphigus, mucite post RX, diabète, reflux gastro-oesophagien sécheresse buccale……

 2-1-4- Douleurs des cancers buccaux – Patient +50 ans, alcoolo-tabagique, ulcération typique infiltrante avec induration à la base…..

5.  Douleurs iatrogènes Tous soins buccaux peuvent engendrer des douleurs localisées ou irradiantes (OCE, Chirurgie), les alvéolites.
6. Douleurs salivaires Lithiases, inflammation, tumeurs des glandes salivaires favorisées par les modifications que subissent les parenchymes glandulaires et la salive. Le syndrome de Gougerot- Sjögren est souvent observé.
7. Douleurs osseuses l’ostéoporose sénile rend l’os maxillaire plus vulnérable : -fractures(même si le sujet est moins exposé que le jeune) , ostéites par oblitération de la vascularisation l’os se défend mal et ses capacités de régénération sont amoindries, tumeurs, ORN si antécédent de radiothérapie.

2. Algies faciales d’origine ORL *Sinusites maxillaires aiguës clinique, topographie des douleurs (pommette), la radiographie NMP confirme le diagnostic. *autres sinusites : frontales, ethmoïdale, sphénoïdale.*
3. Douleurs oro- faciales ophtalmiques Douleurs périorbitaires avec altération de l’acuité visuelle, photophobie, autres affections ophtalmiques (névrite optique, glaucome….)
4. Douleurs oro-faciales dans le cadre du DAM = défaut d’adaptation de l’appareil manducateur à un trouble de l’occlusion ou para fonction majoré par un trouble psychique. = entité clinique polymorphe affectant certes les sujets jeunes entre 20 et 40 ans, mais n’est pas exceptionnelle chez le sujet âgé avec une prédominance féminine notable.

Clinique

*douleurs articulaires : déplacement discal (bruits) – Les ATM subissent des modifications en rapport avec les maladies générales (rhumatisme, ostéoporose et autres lésions dégénératives). – Celles-ci touchent les surfaces articulaires (condyles) et l’appareil discal. – Sénescence osseuse et musculaire – Altération de l’occlusion dentaire, diminution de la dimension verticale

*douleurs musculaires : atrophie et hypotonie musculaires ==) se projeter dans l’aire de projection des muscles. La projection aux dents amène à des extractions aggravant le DAM par perte de calage postérieur. 27 *signes extra-manducateurs: par diffusion des spasmes -douleurs de la nuque et des épaules **signes otologiques : acouphènes, sensation d’oreille bouchée -troubles de posture crânio- rachidienne (étiologie de + en + incriminée : défaut de posture cervicale, scoliose, posture pendant le sommeil

Traitement :

* épisode douloureux : antalgiques (palier 1, 2) AINS si pas de CI, myorelaxants (tétrazépam, Coltramyl, mydocalm…). * Traitement étiologique, restauration prothétiques adéquates. 28

*prise en charge psychologique -séance éducative : rassurer le patient en expliquer l’étiopathogénie – implication du patient = succès thérapeutique. -supprimer les mauvaises habitudes (onychophagie) – limitation de la kinésie mandibulaire -auto-massage des muscles -mandibule en position de repos évitant les contacts dentaires : prononcer « N » en mettant la langue derrière les INC sup, en interposant un objet : stylo. -correction du chemin de fermeture -correction des anomalies posturales.

3. ALGIES ORO- FACIALES IDIOPATHIQUES

Mécanisme imparfaitement identifié donc traitement difficile Woda et Pionchon (2001) classent dans ce cadre de douleurs oro-faciales idiopathiques : Algie faciale atypique, odontalgie atypique, glossodynie, myalgies oro-faciales idiopathiques.

*profil psycho de ces patients incompris, dans un besoin pressant de soulagement et l’impossibilité au praticien d’y répondre amène un « nomadisme médical » compliquant encore plus la situation.

*prévalence féminine dominante (anxiété, stress, onychophagie).

1. Algie Faciale Atypique -intéresse la bouche, le maxillaire et la face -dite « horrible » par le patient -type de brûlure, serrement, constriction, mouvement dans l’os -uniquement diurne, pas de zone gâchette -à la longue les douleurs s’étendent sans respect du V – se bilatéralisent – Dysesthésies,

paresthésie – Précédée par micro-traumatisme accidentel ou chirurgical (dentaire, ORL, maxillo-facial)

– Facteurs psychologiques : dépression, anxiété, cancérophobie.

2. Odontalgie Atypique -correspond à la localisation dentaire d’une algie atypique -l’algie concerne des dents saines (PM, M sup) -douleur continue, sourde, profonde -non déclenchée par les stimuli thermiques ou chimiques -résiste à l’anesthésie locale -migre vers une autre dent si celle-ci est extraite -notion de « dent fantôme »: persistance de la douleur après avulsion -étiologie neuropathique

= possible (non confirmée).

3. Stomatodynie et Glossogynie

« Burning mouth syndrome » -patient : femme + 60 ans (post ménopause) ou 50-70 ans = sensation anormale à type de brûlure ou de picotement d’origine fonctionnelle psychogène se limitant à la langue = glossodynie (2/3) ou gencive, lèvres, palais = stomatodynie. = paresthésie buccale (Demange1996). *description se fait avec un luxe de détails: picotements, gonflements, démangeaisons, brûlures… *gène permanente, sourde empêchant tte activité professionnelle

*chronique, continue, bilatérale, sans cause organique *sécheresse buccale, troubles gustatifs *début = rattaché à des soins dentaires, contexte affectif *antalgiques = effet nul.

4. Myalgie Oro-faciale Atypique

-douleurs myo-faciales (tte la face) surtout muscles manducateurs

*2 tableaux cliniques: -céphalées idiopathiques = céphalées de tension -arthromyalgies idiopathiques. – Phases de rémission = fréquentes – Examen retrouve des cordes de tension et des points gâchettes – Étiopathogénie probable : ischémie par effort soutenu par les muscles masticateurs induirait une désensibilisation du système vasodilatateur, réduction de la perfusion sanguine, altérations métaboliques et tissulaires des muscles.

5. Traitement -prise en charge pluridisciplinaire : neurologue, psychologue, psychiatre – antalgiques classiques : effet nul -écouter le patient, stopper son « nomadisme médical» -suggérer des thérapies comportementales: techniques de relaxation, des loisirs -anti-dépresseurs inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine = efficaces -anti-convulsivants -neuroleptiques, anxiolytiques, analgésiques = inutiles -actuellement : topiques locaux : Clonazépam = efficace -antihistaminiques : certaine efficacité pour les glossodynies.

Démarche Diagnostique

Examen clinique

1. ANAMNESE : écouter le patient raconter son « histoire douloureuse » préciser la sémio de l’algie

*relever : âge, profil psycho, profession, antécédents généraux, stomatologiques (exo abusives) « nomadisme »

*douleur: date d’apparition, mode début: brutal, progressif, spontané, provoqué, -évolutivité: aiguë, chronique(6mois= douleur chronique = maladie) -sémiologie: décharge électrique, «éclair»,pulsatile , paresthésique , brûlure -continue , en salves avec ou sans accalmie -aggravation récente -durée de la crise : seconde, mn, heure 38 -topographie: tronc, terminaisons, plusieurs territoires -causes déclenchantes: fonctions, insomnie, anxiété, stress -existence de « Zone gâchette » -présence de prodromes annonciateurs: instabilité, troubles d’humeur (aura des migraines) -signes

d’accompagnement: phénomènes vasomoteurs et sécrétoires, signes digestifs (nausées, vomissements)

-Thérapeutiques déjà instituées, efficacité? – Impact de la douleur sur la vie du patient ++

2. Examen clinique : minutieux, bon éclairage -inspection : rechercher toute anomalie faciale, érythème, éruption cutanée, tuméfaction -palpation : douce , précise : de la face et du cou suivant les contours osseux, ATM, muscles faciaux, la nuque , les épaules… -sensibilité : V, IX, VII -adénopathies

-structures artérielles et veineuses -examen endo-buccal : ouverture buccale (trismus), chemin de fermeture, hygiène, état dento-parodontal, Langue, palais, replis muqueux, l’oro-pharynx. – Cavités: sinus, fosses nasales, orbites. ==) un diagnostic de grande probabilité est établi.

Examens complémentaires -Orthopantomogramme, rétro-alvéolaires, mordu : étiologie dentaire – TDM, IRM : détails + précis -AngioIRM : algies vasculaires -échographie -Examens de spécialité indispensables ( algie) : Neuro++, ORL, Ophtalmo et autres à la demande -Echelles d’évaluation neurologique: *l’EVA: échelle visuelle analogique *exploration sensitive : piqué / touché, chaud /froid

*tests gustatifs IX : sucré / salé

Moyens thérapeutiques :

Les progrès accomplis dans le domaine de la compréhension de la neurobiologie de la douleur contrastent avec la prise en charge médicamenteuse qui repose toujours en termes de conceptspharmacologiques sur 3 types de molécules analgésiques. L’OMS a classé les analgésiques

en 3 paliers ou niveaux pour permettre une hiérarchisation de ces drogues en fonction de leurniveau d’efficacité et de leur rapport avantages/risques :

Niveau 1 représenté par les analgésiques non morphiniques (analgésiques périphériques ou mineurs) ayant une action sur les nocicepteurs périphériques : paracétamol, aspirine et

anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Niveau 2 : associations entre analgésiques du niveau 1 et analgésiques morphiniques faiblesou dérivés opiacés mineurs (codéine, dextroprpoxyphène) afin d’obtenir un effet synergique. Niveau 3 représenté par les agonistes morphiniques forts qui appartiennent à la classe des stupéfiants ou analgésiques à effet central.

Co-analgésiques : ils sont souvent utiles et parfois essentiels dans la prise en chargethérapeutiques :

1. Anti-dépresseurs : Amitriptyline (Laroxyl) prescrit dans certaines algies rebelles à uneposologie inférieure à la posologie antidépressive : 25 à 75mg/j ;

Myorelaxants (diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent descontractions musculaires réflexes)

2. Corticoïdes (action sur l’expression génique entre autres de médiateurs intervenantdans le contrôle du message nociceptif)
3. Anti-épileptiques :
   • Carbamazépine (Tégrétol) comme traitement de 1^ère intention pour la névralgieessentielle, il constitue aussi un test diagnostique puisqu’il est efficace à court terme dans 70 à 80% des cas, la posologie efficace est en moyenne de 600 à 1200mg/j qui sont les doses seuil, traitement instauré de façon progressive pour permettre une meilleure tolérance

;

• Prégabaline (Lyrica) : analogue du Gaba (neurotransmetteur inhibiteur) prescrit pour les douleurs neuropathiques périphériques à 150mg / j, la dose estaugmentée en fonction de la réponse et de la tolérance

4. Anti-spasmodiques
5. Anxiolytiques (effet amnésiant, les benzodiazépinesne modifient pas la perception desstimulations douloureuses mais ils en atténuent le retentissement émotionnel)
6. Vitamine B1-B6 prescrite comme adjuvant, possède un rôle métabolique essentiel aufonctionnement cellulaire et à la transmission de l’influx nerveux.

Neurochirurgie et techniques de médecine physique :

1. La neurostimulation (à l’aide d’électrodes générant un courant électrique) :
   • Transcutanée utilisée dans les algies de désafférentation, elle stimule les grosses fibres myélinisées qui conduisent la sensibilité tactile, renforce le gatecontrol.
   • Médullaire renforce l’action inhibitrice des voies cordonales postérieures, lesélectrodes sont placées en sous cutané, utilisée après échec de la transcutanée.
2. Les techniques ablatives utilisées pour les douleurs par excès de nociception, on intervient sur les nerfs crâniens (thermo-coagulation détruisant électivement les petitesfibres nociceptives avec respect des grosses fibres du ganglion de GASSER) et les nerfs périphériques.
3. Dans les névralgies faciales essentielles, la résistance aux traitements médicauxconduit à pratiquer :
   • L’infiltration du nerf avec un produit anesthésique local au niveau de la zonegâchette (sédation immédiate mais temporaire)
   • L’alcoolisation de la branche terminale concernée avec de l’alcool à 60° aprèsanesthésie locale (soulagement pendant environ 1année)
   • La thermo-coagulation percutanée apporte la sédation en préservant le plus possible la sensibilité tactile (un générateur à haute fréquence détruit les fibrespeu ou non myélinisées)
   • La décompression vasculaire microchirurgicale (séparer le nerf du vaisseau)
   • La neurotomie périphérique (la section du nerf correspondant au territoiredouloureux apporte une anesthésie définitive)
   • La neurotomie rétro-gassérienne (section de la racine sensitive à sa sortie duganglion par voie temporale et extradurale)
   • La neurotomie par voie cervicale ou endocrânienne pour le IX.
4. La masso-kinésithérapie regroupe des techniques de médecine physique et de réadaptation : L’hydrothérapie, la cryothérapie, l’électrothérapie, les infrarouges, lesvibrations.
5. Autres moyens : Approches psychothérapiques, acupuncture, mésothérapie.

CONCLUSION

Si la douleur oro-faciale est un motif de consultation très fréquent, elle est un élément clinique de très nombreuses étiologies. Souvent le médecin-dentiste est le 1er interlocuteur devant des phénomènes algiques faciaux. Comme ils siègent dans le territoire du V, ils sont confondus avec des douleurs dentaires. Toute douleur impose un examen clinique stéréotypé tant exobuccal qu’endobuccal qui orientera au mieux un bilan paraclinique adapté évitant la lancée dans des soins non justifiés (extractions) n’apportant aucun soulagement au patient. La connaissance des diverses sémiologies classiques permet la prise en charge rapide de ces algies. Toute lésion suspecte de la cavité buccale doit être biopsiée afin d’éliminer un processus malin.

Douleurs oro-faciales et sédation Chez le sujet âgé

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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