Différentes techniques d’enregistrement de la dimension verticale en prothèse totale
Introduction :
Dans le cadre du traitement de l’édenté total, la détermination et l’enregistrement des paramètres des relations intermaxillaires permettent le transfert des modèles de travail sur l’articulateur et l’élaboration des prothèses.
Ces paramètres sont au nombre de trois :
- la dimension verticale d’occlusion (DVO),
- le plan d’occlusion (PO) et
- la relation centrée (RC).
Pour des raisons pratiques, ces paramètres sont souvent étudiés séparément bien qu’ils soient interdépendants.
1/ Définitions :
- La Dimension Verticale :
La DV est la hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre deux points arbitrairement choisis, l’un sur le massif facial fixe : le point sous nasal et l’autre sur la mandibule : Le gnathion.
Elle détermine la position de la mandibule dans le plan frontal.
Cette DV varie selon les fonctions.
Chez l’édenté total elle est diminuée avec la perte des dents ,nous devons alors la rétablir.
Dans cette variation de la DV, deux positions sont importantes pour la construction d’une prothèse :
- La dimension verticale de repos (DVR) et
- la dimension verticale d’occlusion (DVO).
- La Dimension verticale de repos :
C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque la mandibule occupe la position de repos physiologique, c’est-à-dire dans une position d’équilibre tonique des différents muscles s’insérant sur elle en absence de tout contact dentaire.
- La Dimension verticale d’occlusion :
C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque les dents sont en intercuspidie maximale.
Chez l’édenté total, elle n’existe pas, il faut la rétablir et la transférer sur l’articulateur en vue de la construction prothétique.
□ L’espace libre d’inocclusion (ELI) :
Ou espace de Thompson ou Freeway space. C’est la distance séparant les surfaces occlusales des dents antagonistes lorsque la mandibule est en position de repos physiologique.
Il correspond à l’écart qui sépare la dimension verticale de repos de la dimension verticale d’occlusion.
ELI= DVR-DVO
Son respect est indispensable à l’équilibre neuromusculaire du patient.
Sa valeur arbitraire est généralement fixée à 3 mm, mais différentes études montrent qu’il varie de 1 à 10 mm,
varie d’un individu à un autre,
il est en fonction de l’âge, le sexe et la classe squelettique.
- L’espace de Donders :
Il correspond à l’espace qui se crée entre la face dorsale de la langue et la voûte palatine lorsque la mandibule s’abaisse.
2/ Détermination de la dimension verticale d’occlusion :
- Conditions préalables de détermination :
- Position du patient (condition physiologique et psychique) :
Le patient doit être calme, détendu, assis dans une position confortable, les jambes non croisées, les lèvres se touchent à peine ; le plan de Francfort horizontal.
Lorsque le patient n’est pas suffisamment détendu, il ne faut pas hésiter à reporter l’enregistrement des rapports intermaxillaires à un rendez-vous ultérieur.
Car la colère ,la peur et anxiété peuvent modifier la dimension verticale.
- Conditions préprothétiques :
L’inadaptation des anciennes prothèses conduit généralement le praticien à réaliser une mise en condition tissulaire et neuro- musculoarticulaire avant l’enregistrement des rapports intermaxillaires. Afin d’éliminer les réflexes erronés acquis au préalable ; et remise en état des muqueuses comprimées qui ont perdu leurs épaisseurs et viscoélasticité….
Composition des 5 conditionneurs tissulaires les plus utilisés (d’après Chevaux et coll (2000)
- Caractéristiques des maquettes d’occlusion :
Les maquettes d’occlusion sont réalisées au laboratoire sur les modèles de travail issus des empreintes secondaires. Le volume des maquettes d’occlusion doit être le plus proche possible de celui des prothèses terminées.
Un volume exagéré des maquettes se traduira par une réduction de l’espace de Donders indispensable aux différentes fonctions orales.
La beauté d’une pièce bien réalisée n’a de valeur que si son adaptation a été suivie d’une façon anatomo-fonctionnelle et tridimentionnelle.
La beauté d’une pièce bien réalisée n’a de valeur que si son adaptation a été suivie d’une façon anatomo-fonctionnelle et tridimentionnelle.
Confirmation de la perte de DVO par l’indice de Willis
Utilisation de la plaque de Fox afin de régler l’occlusion parallèlement au plan de Camper et à la ligne bi pupillaire
Vérification de cette nouvelle DVO grâce l’indice de Willis
Utilisation d’un silicone d’occlusion avec la maquette d’occlusion
La beauté d’une pièce bien réalisée n’a de valeur que si son adaptation a été suivie d’une façon anatomo-fonctionnelle et tridimentionnelle.
- Méthodes de relaxation du patient :
Il existe plusieurs méthodes:
- La Méthode de Smith : Pour cet auteur un patient qui garde dans la bouche une petite gorgée d’eau est dans une position de repos. Lorsqu’il l’avale il est dans une position d’occlusion puis il revient à sa position de repos.
- La méthode phonétique : Elle est basée sur l’activité musculaire. La prononciation de certains phonèmes :
« M », « MA », « ENMA » permet d’obtenir un relâchement musculaire avec passage par la position de repos.
- Le bâillement prolongé : Utilisé comme méthode de décontraction. Les muscles se détendent et un équilibre tonique s’établis entre tous les muscles, et la mandibule repasse par la position de repos.
- Respiration non forcée : Avec une Respiration abdominale profonde et expiration prolongée lentement, La dimension verticale de repos est obtenue au cours du mouvement terminal de la phase d’expiration.
- Technique de détermination de la DVR proprement dite :
Préparation du patient :
- Le patient étant assis confortablement et regardant droit devant lui, sans appui tête, épaules tombantes, jambes non croisées, repliées à angle droit.
- La maquette d’occlusion supérieure déjà réglée est placée en bouche.
- Deux repères sont marqués sur les téguments : l’un sur le bout du nez et l’autre sur la pointe du menton.
Mesure de la DVR :
- La DVR est recherchée selon les techniques de détente psychique et musculaire décrites précédemment (avec la maquette supérieure en bouche).
- Lorsque la mandibule est en position de repos, on procèdera à la mesure de la DVR entre les repères préalablement déterminés à l’aide d’un pied à coulisse ou d’un compas à pointe sèches.
- La DVR est jugée satisfaisante lorsque plusieurs essais avec les différentes techniques nous donnent toujours la même valeur.
- Détermination de la DVO:
IL existe deux types de méthodes :
- Les méthodes directes qui permettent de déterminer immédiatement la dimension verticale d’occlusion.
- Les méthodes indirectes qui permettent d’évaluer la dimension verticale d’occlusion à partir de la dimension verticale de repos.
- Méthodes directes :
A partir des documents pré-extractionnels :
- Les photographies de face et de profil sont prise avant les dernières extractions de manière à mesurer la distance entre différents repères anatomiques.
- La téléradiographie de profil en occlusion avant extractions.
Technique de Silvermann :
Ce dernier suggère de tatouer deux petits points d’encre de Chine dans l’espace inter radiculaire entre la canine et l’incisive latérale, bien entendu au maxillaire ainsi qu’à la mandibule. La distance entre ces points est mesurée en occlusion et sert de repère après les extractions.
Techniques de WILLIS :
Théoriquement certains rapports faciaux seraient constants chez tous les individus.
D’après Willis, il existe une égalité entre la distance séparant le milieu de la pupille au bord externe de la lèvre, et celle séparant le point sous-nasal du gnathion quand le sujet est en occlusion.
Détermination esthétique :
D’après Lejoyeux, l’ajustement en bouche des maquettes d’occlusion doit faire appel au sens clinique du praticien.
Cela doit se traduire par une expression douce et détendue du visage.
- Méthode indirecte : « A partir de la dimension verticale de repos »
– Il faut évaluer dans un premier temps la dimension verticale de repos. La dimension verticale d’occlusion sera estimée dans un second temps par soustraction de l’espace libre d’inocclusion suivant la formule classique :
DVO = DVR – ELI.
- Cette dimension est immédiatement reportée sur le compas à pointes sèches.
- Placer ensuite la maquette d’occlusion inférieure en bouche et l’ajuster progressivement par rapport à la maquette supérieure (soit par soustraction ou augmentation de la hauteur du bourrelet) jusqu’à l’obtention d’un contact intime entre les deux bourrelets et jusqu’à l’obtention d’une DVO correcte selon la valeur déterminée sur le compas.
- Une fois les bourrelets réglés à la dimension verticale d’occlusion il faut vérifier, à l’aide de la phonation que le patient dispose d’un espace libre d’inocclusion correct :
- Les bilabiales (PE, ME, BE) : avec une DVO augmentée on a une contraction des muscles de la houppe du menton ; avec une DVO diminuée le sens perd de sa netteté.
- Les dentodentales (CHE et JE) : avec une DVO augmentée on a un claquement entre les bourrelets ; avec une DVO diminuée on a une fuite d’air, le CHE se transforme en SE.
- La prononciation du « S » doit montrer un espace indispensable de 1 mm entre les maquettes. (Le S est le mouvement le plus déstabilisant de la prothèse).
« Les deux bourrelets étant en place, on vérifie l’aspect esthétique du patient : la DVO sera jugée correcte lorsque les lèvres se joignent sans effort, la peau du menton est immobile et les fibres musculaires de la houppe ne sont pas contractés ».
3/ Conséquences d’erreurs de la DVO :
Les erreurs d’évaluation des DV concernant l’écart entre DVR et DVO, ce type d’erreur en bouche a des conséquences à la fois esthétiques et fonctionnelles.
– DVO Sur-évaluée
– DVO sous-évaluée
- Troubles esthétiques
- Troubles des tissus de soutien
- Troubles musculaires
- Troubles phonétiques
- Troubles masticatoires
- Troubles de la déglutition
- Troubles articulaires
- Troubles esthétiques
- Troubles des tissus de soutien
- Troubles musculaires
- Troubles phonétiques
- Troubles de la mastication
- Troubles articulaires
- DVO Sur-évaluée :
L’écart entre DVR et DVO est insuffisant donc un ELI diminué ou nul ELI<3mm
R ! Les conséquences sont plus graves que celles qui s’accompagnent d’une DVO insuffisante.
- Troubles esthétiques :
lors d’une insuffisance de l’espace libre d’inocclusion, il est rare que l’on ait à déplorer de gros dommages esthétiques mais l’aspect du visage peut paraître dur et figé, la plupart des sillons étant effacés On note parfois une incompétence labiale.
- Troubles des tissus de soutien :
- hyperhémie de la surface d’appui avec une muqueuse douloureuse et risque d’apparition d’une fibromuqueuse flottante et d’une résorption osseuse accélérée
- Troubles musculaires :
l’étirement permanent des muscles élévateurs peut entraîner contractures et douleurs, surtout des masséters. Ces signes cliniques se
- Troubles phonétiques :
Entrechoquement et claquement entre les prothèses. Du a l’absence de L’ELI. Le patient parle avec les dents serrées.
- Troubles de la mastication :
Avec des interférences déséquilibrantes pour les prothèses.
- Troubles articulaires :
On peut noter des signes dysfonctionnels de l’articulation temporo-mandibulaire.
- DVO sous-évaluée :
L’écart entre DVR et DVO est important donc un ELI est augmenté ELI>3mm.
- Troubles esthétiques : le préjudice esthétique est de règle. L’écrasement de l’étage inférieur s’accompagne d’un proglissement mandibulaire. Le visage est vieilli avec une accentuation des rides et des sillons.
Les commissures labiales sont tombantes favorisant la perlèche et donnant une expression de dédain. Les joues ont un aspect en << poche >> caractéristique.
- Troubles des tissus de soutien : on peut noter des blessures et une résorption de la région
antérosupérieure. Elles sont provoquées par des surcharges antérieures du fait de la propulsion mandibulaire par manque de calage postérieur lors de la fonction de déglutition.
- Troubles musculaires : douleurs de la nuque, douleurs cervico-faciales par tension exagérée des muscles
sus-hyoïdiens.
- Troubles masticatoires : diminution de la capacité masticatoire.
- Troubles phonétiques : lors de la prononciation des bilabiales et des sifflantes. Du fait des fuites d’air le
<< S >> devient << CHE >>. Le patient va zézayer.
- Troubles de la déglutition : pour compenser le manque de hauteur, les patients ont tendance à interposer la langue pour caler la mandibule contre le maxillaire.
- Troubles articulaires : une dimension verticale insuffisante se traduit par une position reculée des
condyles mandibulaires et un déplacement du disque vers l’avant.
A retenir
La détermination et l’enregistrement de la dimension verticale est une étape capitale du traitement de l’édenté total.
Elle conditionne, en effet, l’esthétique et les différentes fonctions orales.
Elle influence également le psychisme du patient et peut favoriser une meilleure intégration prothétique.
La détermination et l’enregistrement d’une dimension verticale d’occlusion (DVO) correcte constitue une étape importante mais difficile du traitement prothétique de l’édentement total. L’établissement d’une DVO incorrecte peut se traduire par un échec du traitement. De nombreuses méthodes ont été proposées pour déterminer la dimension verticale, mais aucune n’est mathématiquement exacte. Ces méthodes font appel à l’utilisation de la position physiologique de repos, de la déglutition, de la phonétique, de critères esthétiques, de mesures faciales. Elles doivent être utilisées conjointement afin de simplifier la détermination clinique de la dimension verticale. D’autre part, il est conseillé de réaliser différents tests de vérification afin de contrôler la DVO retenue
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Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.